碘造影劑的過(guò)敏史試驗(yàn)進(jìn)展

碘造影劑的過(guò)敏史試驗(yàn)進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，用碘作為診斷藥物的使用越來(lái)越多。但碘造影劑進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生毒副反應(yīng),一是特異性反應(yīng)(屬抗原抗體反應(yīng)),二是物理—化學(xué)反應(yīng)。為保證臨床碘造影診斷的安全,應(yīng)在仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史的前提下,對(duì)無(wú)過(guò)敏史的患者也必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)。有關(guān)碘過(guò)敏試驗(yàn)的臨床觀察和研究近年來(lái)逐漸增多,有些學(xué)者也提出了一些新觀點(diǎn)。本文主要對(duì)是否做碘過(guò)敏試驗(yàn)、皮試方法、皮試液的濃度及影響判斷碘過(guò)敏結(jié)果因素等方面的新進(jìn)展進(jìn)行綜述?，F(xiàn)介紹如下。1臨床上的應(yīng)用碘造影劑有兩種不同性質(zhì)的造影劑:一種是離子型造影劑,常用藥物有泛影葡胺,在水溶液中會(huì)解離成大量離子電荷,滲透壓高,毒副反應(yīng)大,因?yàn)閮r(jià)格低廉,臨床上應(yīng)用較為廣泛;另一種是非離子型造影劑,常用藥物有歐乃派克、優(yōu)維顯等,在水溶液中不形成離子電荷,滲透壓低,毒副反應(yīng)相對(duì)少,由于價(jià)格較昂貴尚不能普遍應(yīng)用。1.1碘關(guān)于碘劑注射的認(rèn)識(shí)關(guān)于使用碘造影劑是否做皮試意見(jiàn)不一致。由李小寒主編的護(hù)理本科《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》藥物過(guò)敏試驗(yàn)法的章節(jié)中,未提出對(duì)碘造影劑的過(guò)敏試驗(yàn)方法。祁錦鋒認(rèn)為,碘過(guò)敏試驗(yàn)不能預(yù)測(cè)到不良反應(yīng)的輕重,過(guò)敏試驗(yàn)的臨床意義不大,只能作為臨床上的參考,小劑量碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)助于預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑是否發(fā)生不良反應(yīng),一般無(wú)需做過(guò)敏試驗(yàn)。但孫慧珍等認(rèn)為,過(guò)敏試驗(yàn)是可靠的參考指標(biāo),對(duì)指導(dǎo)碘造影具有重要的臨床價(jià)值,過(guò)敏試驗(yàn)陰性和弱陽(yáng)性是進(jìn)行碘劑注射增強(qiáng)的前提和保證。有研究認(rèn)為,過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與副反應(yīng)的發(fā)生率及反應(yīng)程度呈正相關(guān)性,只要認(rèn)真細(xì)致的去做,過(guò)敏試驗(yàn)仍是可靠的參考指標(biāo)。夏四元認(rèn)為造影劑副反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)和物理—化學(xué)反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)屬抗原抗體反應(yīng),因此使用造影劑前需做碘過(guò)敏試驗(yàn)。1.2非離子型的碘關(guān)于碘敏試驗(yàn)國(guó)外對(duì)于使用非離子型造影劑主張不做碘過(guò)敏試驗(yàn),只要求做好過(guò)敏等不良反應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作即可。蔡小琴等研究認(rèn)為,非離子型造影劑在應(yīng)用前無(wú)論用離子型或非離子型進(jìn)行碘過(guò)敏試敏,無(wú)論進(jìn)行皮試或靜脈試敏一種或兩種合用,對(duì)非離子型造影劑的臨床不良反應(yīng)均不能起到有效的預(yù)測(cè)作用,使用非離子型造影劑可以不進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。也有報(bào)道,使用非離子型碘造影劑雖然安全可靠,但也應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)。因?yàn)樗彩且环N含碘造影劑,并不能完全避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生,也有死亡病例的報(bào)道?！吨袊?guó)藥典》2006版配套叢書(shū)《臨床用藥須知》中規(guī)定:應(yīng)用離子型造影劑必須做碘過(guò)敏試驗(yàn),陽(yáng)性者禁用,非離子型造影劑對(duì)碘過(guò)敏者慎用。1.3可減少造林副反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)再次使用碘造影劑時(shí)是否再做碘過(guò)敏試驗(yàn),目前各種書(shū)籍沒(méi)有明確的規(guī)定,沒(méi)有像青霉素藥物停用3d或更換批號(hào)重新做皮試的規(guī)定,這給護(hù)理工作者帶來(lái)困惑,工作中無(wú)據(jù)可查。劉艷萍等認(rèn)為兩次或多次使用碘造影劑時(shí),為了降低副反應(yīng)發(fā)生率,在造影前除了給予少量抗過(guò)敏藥物外,對(duì)體質(zhì)弱者,建議注射50%的葡萄糖20～40ml,可降低副反應(yīng)的發(fā)生。2002年中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,對(duì)醫(yī)療事故的鑒定實(shí)行舉證責(zé)任倒置。隨著人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)提高自我保護(hù)的意識(shí),避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)出現(xiàn)“證據(jù)”缺乏或“舉證”困難。從保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā),筆者認(rèn)為無(wú)論使用何種造影劑時(shí),在使用前必須按照常規(guī)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史,必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)。2關(guān)于結(jié)果的討論殷磊主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中提出碘過(guò)敏試驗(yàn)的方法有口服試驗(yàn)、舌下試驗(yàn)、眼結(jié)合膜試驗(yàn)、皮內(nèi)注射法和靜脈注射法五種,但各家醫(yī)院在臨床上應(yīng)用的方法各不同,常用的有靜脈注射、皮內(nèi)注射加靜脈注射及眼結(jié)合膜試驗(yàn)加靜脈注射。蔡秀芬對(duì)三種不同試驗(yàn)方法即眼結(jié)合膜試驗(yàn)、皮內(nèi)注射及靜脈注射的結(jié)果進(jìn)行比較,她認(rèn)為應(yīng)用眼結(jié)合膜試驗(yàn)方法不能達(dá)到有效濃度,準(zhǔn)確率降低,不能反映出應(yīng)有的陽(yáng)性表現(xiàn),皮內(nèi)注射由于局部刺激(造影劑本身、消毒液、針頭等)、個(gè)體差異等原因影響局部皮膚的表現(xiàn)掩蓋了皮試結(jié)果,而靜脈注射試驗(yàn)精確性高,假陽(yáng)性率低,故靜脈實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠。仇海榮通過(guò)對(duì)碘過(guò)敏方法結(jié)果的比較認(rèn)為,在碘過(guò)敏試驗(yàn)中,皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率高,不能單獨(dú)作為碘過(guò)敏試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn),但是不可省略的一個(gè)步驟,主張皮內(nèi)注射陰性后再靜脈推注30%泛影葡胺,既不會(huì)造成假陽(yáng)性,也會(huì)為臨床用藥提供一個(gè)可靠依據(jù)。崔焱在書(shū)中提出碘過(guò)敏試驗(yàn)的方法:口服法、皮內(nèi)注射及靜脈注射法,取消了眼結(jié)合膜試驗(yàn)方法,其特別指出:在靜脈注射造影劑前,必須皮內(nèi)注射,然后再行靜脈注射如為陰性方可進(jìn)行碘造影劑造影。3碘皮試驗(yàn)的穩(wěn)定性我國(guó)藥典配套叢書(shū)《臨床用藥須知》及護(hù)理教科書(shū)都未對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)的濃度提出詳細(xì)數(shù)據(jù),在臨床上大多應(yīng)用30%泛影葡胺作為皮試液的濃度,做碘過(guò)敏試驗(yàn),其陽(yáng)性率非常高。鄒艷波通過(guò)對(duì)碘皮試液三個(gè)不同濃度進(jìn)行碘皮試結(jié)果比較得出結(jié)論:30%濃度的皮試液陽(yáng)性率73.08%,15%的濃度的皮試液陽(yáng)性率30.77%,而3%濃度的皮試液陽(yáng)性率僅為3.85%,認(rèn)為3%的碘皮試結(jié)果的可靠性與碘靜脈試驗(yàn)相近,而碘靜脈試驗(yàn)接近于實(shí)際用藥方法,結(jié)果可靠。建議臨床使用碘造影劑時(shí),以3%的碘皮試液0.1ml進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)較適宜。非離子型造影劑方法,直接取非離子型碘造影劑原液0.1ml皮內(nèi)試驗(yàn),陰性后取1ml靜脈試驗(yàn),陽(yáng)性率3.7%。筆者認(rèn)為試驗(yàn)可以進(jìn)行大樣本對(duì)照試驗(yàn),提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,以其對(duì)臨床使用和護(hù)理常規(guī)的修改有指導(dǎo)意義。4影響皮試結(jié)果的評(píng)估的因素4.1碘靜脈試驗(yàn)總結(jié)本《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中指出:靜脈注射時(shí)5～10min觀察結(jié)果。耿小紅等研究結(jié)果表明,靜脈注射試驗(yàn)后0～10min陽(yáng)性率57%,10～20min陽(yáng)性率39%,20～30min陽(yáng)性率4%,與教科書(shū)規(guī)定的有較大的差異,不利于病人的安全。認(rèn)為碘靜脈注射試驗(yàn)在20～30min內(nèi)觀察反應(yīng),判斷結(jié)果較合適,可減少靜脈試驗(yàn)假陰性病例發(fā)生,防止因觀察時(shí)間過(guò)短使部分過(guò)敏反應(yīng)癥狀出現(xiàn)晚的陽(yáng)性者漏掉,出現(xiàn)假陰性,提高了碘造影劑使用的安全性。建議在判斷碘過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)增加觀察次數(shù),并且延長(zhǎng)觀察時(shí)間,通過(guò)了解注射部位局部的前后變化,為正確判斷結(jié)果提供可靠的依據(jù)。4.2碘多通道劑對(duì)碘預(yù)測(cè)的影響崔炎主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中規(guī)定碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):皮丘增大在1cm以上,發(fā)硬,周?chē)屑t暈者為陽(yáng)性。當(dāng)皮內(nèi)注射0.1ml藥液時(shí)皮丘的直徑已接近1cm,判斷時(shí)假陽(yáng)性率高。有學(xué)者對(duì)泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究,提出了碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果判斷新標(biāo)準(zhǔn):皮丘直徑≥1.5cm,紅暈≥1cm,紅暈周?chē)袀巫?局部有癢感和其他過(guò)敏反應(yīng)癥狀者為陽(yáng)性。傳統(tǒng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性率為75.39%,而新的判斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性率為7.73%,明顯降低了假陽(yáng)性率,提高了碘造影劑的使用率和疾病診斷準(zhǔn)確率。離子型造影劑其滲透壓為血漿滲透壓的7倍,造成局部紅腫、硬塊、紅暈增大主要與造影劑本身的高滲透性、電荷、黏稠性等非特異性對(duì)皮膚的刺激性大所致,并非機(jī)體真正發(fā)生特異性變態(tài)反應(yīng)。由此可以看出傳統(tǒng)的碘皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)其試驗(yàn)結(jié)果假陽(yáng)性極高,新的碘皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)其試驗(yàn)結(jié)果假陽(yáng)性少與靜脈試驗(yàn)接近,結(jié)果可靠。5非離子型造影劑不良反應(yīng)發(fā)生情況閆國(guó)興等研究認(rèn)為,采用30%離子型造影劑(泛影葡胺)行過(guò)敏試驗(yàn)預(yù)測(cè)非離子造影劑優(yōu)維顯臨床不良反應(yīng)的敏感性為8.30%,假陰性率91.70%,假陽(yáng)性率2.70%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值14.30%,影響預(yù)測(cè)值95.20%,說(shuō)明應(yīng)用離子型造影劑做碘過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)非離子型造影劑不良反應(yīng)沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。勞海燕等提出應(yīng)用1ml30%泛影葡胺注射劑(離子型造影劑)做過(guò)敏試驗(yàn)預(yù)測(cè)非離子型造影劑是危險(xiǎn)的,也是不合理的。夏四元提出試驗(yàn)時(shí)所用的造影劑必須與造影時(shí)使用的造影劑屬同一種藥物,且為統(tǒng)一出廠批號(hào)的制劑。趙梅霖認(rèn)為如遇上離子型碘試敏為陽(yáng)性的病人不要輕易放棄,可改用非離子型造影劑試敏,如果用非離子型造影劑靜脈注射出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)則為冠脈造影的禁忌證。6碘機(jī)構(gòu)使用的原則做碘過(guò)敏試驗(yàn)的時(shí)間未有明確的規(guī)定,無(wú)論在藥典還是在護(hù)理教科書(shū)中都未具體提出,沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。佟成紅認(rèn)為在進(jìn)行冠脈造影前2d行過(guò)敏試驗(yàn),觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),以防遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。譚運(yùn)蘭認(rèn)為碘過(guò)敏試驗(yàn)在推注前1～2d進(jìn)行,一般不超過(guò)3d。綜上所述,為保證臨床碘造影劑應(yīng)用安全,使用前應(yīng)在仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史的前提下,做碘過(guò)敏試驗(yàn)