大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論

安全原理

安全原理1.安全無危則安，無損則全安全是人的身心免受外界（不利）因素影響的存在狀態(tài)（包括健康狀況）及其保障條件?！獎摻淌诎踩菑奈镔|(zhì)的危險和精神的恐慌中解放出來獲得的自由。

——

青島賢司生產(chǎn)過程中的安全，即安全生產(chǎn)，指的是“不發(fā)生工傷事故、職業(yè)病、設(shè)備或財產(chǎn)損失的狀況；即指人不受傷害，物不受損失”。

——《安全原理》隋鵬程等緒論1.安全無危則安，無損則全緒論1.安全Safe:freedorsecurefromdanger.Safety——Freedomfromconditionsthatcancausedeath,injury,occupationalillness,damagetoorlossofequipmentorproperty,ordamagetotheenvironment.（MIL-STD-882E)Secure:affordingsafety,torelievefromexposuretodanger—makesafeSecurity:somethingthatsecures—protection1.安全Safe:freedorsecurefro2.事故

事故是人（個人或集體）在實現(xiàn)某種意圖而進行的活動過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。

一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動中的特殊事件。一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。一種違背人們意志的事件，人們不希望發(fā)生的事件。Accident:aneventoccurringbychanceorfromunknowncauses;chance;anunintendedandusu.suddenandunexpectedeventresultinginlossorinjury.2.事故事故是人（個人或集體）在實現(xiàn)某種意圖而進行的活動過中、英、美、日四國工傷事故死亡人數(shù)對比分析中、英、美、日四國工傷事故死亡人數(shù)對比分析國內(nèi)外安全生產(chǎn)形勢與重大事故我國工傷事故情況分析國內(nèi)外安全生產(chǎn)形勢與重大事故我國工傷事故情況分析3.災(zāi)害Disaster天災(zāi)：自然災(zāi)害—防災(zāi)減災(zāi)。人禍：人類活動（行為）帶來的災(zāi)難。事故屬于人禍。3.災(zāi)害Disaster4.安全問題的社會屬性安全發(fā)展，以人為本。安全效益是社會效益。事故影響發(fā)展、影響穩(wěn)定。誰對事故負(fù)責(zé)？—責(zé)任追究。需要社會回答:

Howsafeissafeenough?4.安全問題的社會屬性安全發(fā)展，以人為本。5.安全工程安全工程=事故預(yù)防。Accidentprevention防止事故發(fā)生。防止事故造成損失。安全工程：運用安全技術(shù)和安全管理等手段預(yù)防事故。5.安全工程安全工程=事故預(yù)防。6.安全科學(xué)科學(xué)：安全科學(xué)：闡明事故發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防規(guī)律的科學(xué)。6.安全科學(xué)科學(xué)：7.安全原理防止傷亡事故，首先必須弄清傷亡事故發(fā)生和預(yù)防原理，即安全原理。安全原理是闡明傷亡事故是怎樣發(fā)生的，為什么會發(fā)生，以及如何采取措施防止傷亡事故發(fā)生的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。安全原理是安全科學(xué)的基礎(chǔ)理論之一，是指導(dǎo)安全工程實踐的基本理論。7.安全原理防止傷亡事故，首先必須弄清傷亡事故發(fā)生和預(yù)防原

認(rèn)識事故發(fā)生機理十分困難人類基本上是從事故學(xué)習(xí)事故由于事故發(fā)生的隨機性質(zhì)事故后殘留的信息有限人們知識、經(jīng)驗的局限性認(rèn)識事故發(fā)生機理十分困難人類基本上是從事故學(xué)習(xí)事故對事故發(fā)生機理的錯誤認(rèn)識認(rèn)為事故的發(fā)生是“天意”或“命中注定”相信“預(yù)感”生物節(jié)律說對事故發(fā)生機理的錯誤認(rèn)識認(rèn)為事故的發(fā)生是“天意”或“命中8.《安全原理》課程的教學(xué)目的和任務(wù)課程以事故致因理論為主線，將安全理念貫穿其中。把表面上看起來紛亂無序的安全管理措施貫穿起來，形成一個有機的整體。通過課程學(xué)習(xí)，對各種安全措施不僅知其然而且知其所以然?！栋踩怼芳仁前踩こ虒I(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課，也是整個專業(yè)課程體系的牽頭課程，為其它專業(yè)課程提供理論和原則。8.《安全原理》課程的教學(xué)目的和任務(wù)課程以事故致因理論為主線事故致因理論什么是事故？事故為什么發(fā)生？事故是怎樣發(fā)生的？怎樣防止事故發(fā)生？

誰對事故負(fù)責(zé)？第一節(jié)事故致因理論的發(fā)展事故致因理論第一節(jié)事故致因理論的發(fā)展事故致因理論是生產(chǎn)力發(fā)展水平

的產(chǎn)物在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化，人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產(chǎn)生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。早期事故致因理論二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論產(chǎn)品安全與系統(tǒng)安全復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)理論事故致因理論是生產(chǎn)力發(fā)展水平

一.早期事故致因理論

1837年前后工業(yè)革命開始，1880年左右出現(xiàn)了工業(yè)增長的高潮。動力機器廣泛使用，帶來空前絕后的工人死亡和傷殘事故時期。蒸汽、電力機械設(shè)備很少甚至根本沒有安全防護措施；勞動者沒有經(jīng)過培訓(xùn)，操作很不熟練；大量使用童工；工作日平均長達(dá)11至13個小時。

急救設(shè)施不足，專職醫(yī)務(wù)人員奇缺，受傷人員得不到及時的救治。

一.早期事故致因理論1837年前后工業(yè)革命開始，1880年早期事故致因理論美國匹茨伯格調(diào)查報告：1909年全美國的工業(yè)死亡事故高達(dá)3萬起，一些工廠百萬工時死亡率達(dá)到150~200人美國賓夕法尼亞鋼鐵公司，在20世紀(jì)初的4年間，2200名職工中1600人在工傷事故中受到了傷害，約占75％。法庭判決的原則是，工人理應(yīng)承受所從事的工作中的一切危險。發(fā)生傷亡事故后工人很難得到賠償。為了安全這類裝門面的事，我沒有錢我手里的余錢也是做生意用的事故頻發(fā)傾向論海因里希的工業(yè)安全公理早期事故致因理論美國匹茨伯格調(diào)查報告：二、二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論科學(xué)技術(shù)和工業(yè)迅速發(fā)展機械更加復(fù)雜，自動化機械越來越多新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料、新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)廣泛就業(yè)工人階級的斗爭和共產(chǎn)主義運動二、二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論科學(xué)技術(shù)和工業(yè)迅速發(fā)展保護勞動―工業(yè)安全的基本任務(wù)恩格斯指出：組織勞動，

保護勞動，以使無產(chǎn)階級利益不受資本勢力的侵犯，這是共產(chǎn)主義原則。

保護勞動―工業(yè)安全的基本任務(wù)恩格斯指出：二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論人機工程學(xué)

軌跡交叉論能量意外釋放論

管理失誤論強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備安全通過加強管理來預(yù)防事故發(fā)生二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論人機工程學(xué)三、產(chǎn)品安全與系統(tǒng)安全設(shè)備、工藝、產(chǎn)品越來越復(fù)雜復(fù)雜巨系統(tǒng)的安全性受到關(guān)注構(gòu)成系統(tǒng)的元素數(shù)量多、相互關(guān)系復(fù)雜涉及的能量非常大微小的差錯導(dǎo)致重大事故三、產(chǎn)品安全與系統(tǒng)安全設(shè)備、工藝、產(chǎn)品越來越復(fù)雜本質(zhì)安全InherentsafetyIntrinsicsafety20世紀(jì)六、七十年代以后，在國外的安全工作中比較強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備的安全，而先進的科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟條件為此提供了技術(shù)手段和物質(zhì)基礎(chǔ)。人們把機械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱作本質(zhì)安全。本質(zhì)安全Inherentsafety四、復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)Complexsocio-technicalsystem

技術(shù)系統(tǒng)之上是提供目的、目標(biāo)和決策準(zhǔn)則的社會系統(tǒng)。系統(tǒng)復(fù)雜性和耦合度增加。

人與自動化之間的關(guān)系更加復(fù)雜。

組織結(jié)構(gòu)缺陷、管理缺陷和企業(yè)安全文化方面的缺陷成為事故的重要原因。

事故預(yù)防責(zé)任從個人轉(zhuǎn)向政府。北川徹三的事故因果連鎖、Rasmussen復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)、NancyLeveson基于系統(tǒng)理論的事故模型四、復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)Complexsocio-techn第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論非均等分布：存在許多容易發(fā)生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。偏倚分布：存在少數(shù)精神或心理缺陷的人。泊松分布:工廠的生產(chǎn)條件、機械設(shè)備方面問題及其它偶然因素引起事故。1919年英國的M.Greenwood和H.H.woods對許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗:第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論非均等分布：存在許多容易發(fā)生事故的人。人事故頻發(fā)傾向論：工廠中具有事故頻發(fā)傾向的少數(shù)工人，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。

Farmer等提出事故頻發(fā)傾向的概念：

個別人容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人內(nèi)在的傾向?qū)Σ?篩選；解雇第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論：第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向者的特征感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作生硬而工作效率低；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。事故頻發(fā)傾向者的特征感情沖動，容易興奮；事故頻發(fā)傾向者的特征

事故頻發(fā)傾向者的特征事故頻發(fā)傾向者的特征判斷事故頻發(fā)傾向者：采用內(nèi)田－克雷貝林測驗測試大腦工作狀態(tài)曲線；采用YG測驗測試性格；觀察人員行為：精神動搖，注意力不集中事故頻發(fā)傾向者的特征判斷事故頻發(fā)傾向者：關(guān)于事故頻發(fā)傾向當(dāng)每個人發(fā)生事故概率相等且很小時，一定時期內(nèi)事故次數(shù)分布為泊松分布。事故往往是由于人的瞬時特征引起的，很難找出事故頻發(fā)傾向者的穩(wěn)定特征。把所謂的事故頻發(fā)傾向者調(diào)離工作崗位并沒有減少事故發(fā)生率。鞍山鋼鐵公司把危險人物從生產(chǎn)一線調(diào)離，減少了事故。工業(yè)生產(chǎn)對人員素質(zhì)有基本要求；職業(yè)適合性問題。關(guān)于事故頻發(fā)傾向當(dāng)每個人發(fā)生事故概率相等且很小時，一定時期內(nèi)第三節(jié)海因里希的事故因果連鎖論海因里希首先提出了事故因果連鎖的概念，認(rèn)為事故是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果以事故為中心事故的后果是傷害事故的原因有3個層次

直接原因間接原因基本原因基本原因間接原因直接原因

事故

傷害第三節(jié)海因里希的事故因果連鎖論海因里希首先提出了事故因果一、海因里希(W.H.Heinrich)的“工業(yè)安全公理”

美國人,《工業(yè)事故預(yù)防（IndustrialAccidentPrevention）》，海因里希十條：（1）工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為或（和）機械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。一、海因里希(W.H.Heinrich)的“工業(yè)安全公理”海因里希的事故因果連鎖模型海因里希的事故因果連鎖模型海因里希的事故因果連鎖論企業(yè)安全工作的中心是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。不安全行為：曾經(jīng)或可能引起事故的行為。杜絕“三違”:人的不安全行為

·

違章操作

·

違章指揮

·

違反勞動紀(jì)律根除“隱患”:物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、管理制度的缺陷海因里希的事故因果連鎖論企業(yè)安全工作的中心是消除人的不安全行事故不安全狀態(tài)不安全行為險肇事故事件海因里希的事故因果連鎖論事故不安全狀態(tài)不安全行為險肇事故事件海因里希的事故因果

海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故海因里希的事故因果連鎖論海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故海因里希的3.2事故隱患的種類《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）將人的不安全行為分為13類共51種1.1操作錯誤，忽視安全，忽視警告1.2造成安全裝置失效1.3使用不安全設(shè)備1.4手代替工具操作1.5物體存放不當(dāng)1.6冒險進入危險場所人的不安全行為表現(xiàn)海因里希的事故因果連鎖論3.2事故隱患的種類《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》1.13.2事故隱患的種類《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）將人的不安全行為分為13類共51種1.7攀、坐不安全位置1.8在起吊物下作業(yè)、停留1.9機器運轉(zhuǎn)時進行維修清理等作業(yè)1.10有分散注意力行為1.11不佩戴或不正確佩戴勞動防護用品1.12不安全裝束1.13對易燃、易爆等危險物品處理錯誤2009年7月，某建筑施工公司罐車司機華某在罐車罐體仍在旋轉(zhuǎn)的情況下，爬到罐口清理罐口內(nèi)殘余的混凝土?xí)r，頭部被卷入罐車內(nèi)，當(dāng)場死亡。人的不安全行為表現(xiàn)3.2事故隱患的種類《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》1.7使用不安全設(shè)備1）

臨時使用不牢固的設(shè)施2）

使用無安全裝置的設(shè)備3）其它事故案例：某糖廠高處墜落事故直接原因：作業(yè)人員未佩戴任何防護用品，違章攀爬管道，高空墜落死亡間接原因：作業(yè)人員意識淡薄安排貨運叉車將人員升空工作本身就違反安全要求安全監(jiān)護不到位，作業(yè)人員習(xí)慣性違章沒有得到制止酒精車間安裝水管盲板缺少堵板材料回車間取材料支撐叉車開走無安全保障習(xí)慣性攀爬管道管道支架焊口銹蝕老化脫落4.5米高處墜落搶救無效死亡使用不安全設(shè)備1）臨時使用不牢固的設(shè)施事故案例：某糖廠高處冒險進入危險場所事故原因：按慣例對飽充罐進行除垢，除垢作業(yè)人員在罐內(nèi)除垢速度快，掉落的垢片致使排渣口截面變小，致使罐內(nèi)空氣對流量小，盲板也沒有打開，殘留在管道中的有害氣體引起人員中毒。凌晨3:0010:4011:0512:00兩人經(jīng)搶救無效死亡發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)人員暈倒抽調(diào)石灰窯工段季節(jié)工人進碳罐除垢將罐內(nèi)糖水排盡2人罐內(nèi)作業(yè)2人在外監(jiān)護事故案例：某糖廠中毒窒息事故冒險進入危險場所事故原因：按慣例對飽充罐進行除垢，除垢作業(yè)人不佩戴或不正確佩戴勞動防護用品1）未戴護目鏡或面罩2）未戴防護手套3）未穿安全鞋4）未戴安全帽5）未佩戴呼吸護具6）未佩戴安全帶7）未戴工作帽8）其它不佩戴或不正確佩戴勞動防護用品1）未戴護目鏡或面罩未執(zhí)行監(jiān)護監(jiān)督制度，單人進行危險作業(yè)、檢修作業(yè)等操作行為未執(zhí)行監(jiān)護監(jiān)督制度，單人進行危險作業(yè)、檢修作業(yè)等操作行為其他類型的不安全行為物的不安全狀態(tài)表現(xiàn)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷個人防護用品用具缺少或有缺陷生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良其他類型的不安全行為物的不安全狀態(tài)表現(xiàn)防護、保險、信號等裝大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論1.氧氣、乙炔氣瓶距離小于5米；

2.氧氣、乙炔氣瓶離動火點距離小于10米；

3.氧氣、乙炔氣瓶無防傾倒措施；

4.氧氣、乙炔氣瓶無防曬措施；

5.氧氣、乙炔氣瓶無防震膠圈；

6.作業(yè)人員使用壓縮氣體吹掃身體，存在有安全隱患；

7.作業(yè)人員挽褲腳；

8.動火作業(yè)現(xiàn)場有油漆類易燃危險化學(xué)品；

9.焊槍直接放在地面；

10.電線和氣瓶線混在一起；

11.電焊作業(yè)人員未佩戴手套；

12.電焊作業(yè)人員在胸前換焊條；

13.現(xiàn)場人員違章接電源線；

14.手持砂輪機無防護罩；

15.現(xiàn)場工具、材料擺放亂；

16.高溫作業(yè)無防暑降溫措施；

17.作業(yè)現(xiàn)場無滅火器和監(jiān)護人員1.氧氣、乙炔氣瓶距離小于5米；

2.氧找找存在哪些不安全行為？46沒戴安全帽應(yīng)夾緊打磨件身體不應(yīng)正對砂輪片氣瓶混放找找存在哪些不安全行為？46沒戴安全帽應(yīng)夾緊打磨件身體不應(yīng)正吊裝指揮人：違章一：站在吊臂下；違章二：不戴安全帽；違章三：用手扶吊物；違章四：指揮者與操作人員被障礙物遮擋，無法傳遞指揮信號；違章五：吊裝指揮人未佩戴標(biāo)識。違章六：吊車車輪下未打墊木，在吊裝過程中，吊車容易發(fā)生前翻。違章七：現(xiàn)場操作人員勞保護具穿戴不規(guī)范；違章八：操作人員用手扶吊物，未用牽引繩；違章九：兩名操作者所處的操作面狹小，不利于緊急情況下逃生。吊裝指揮人：違章一：站在吊臂下；違章二：不戴安全帽；違章三：海因里希的“工業(yè)安全公理”（3）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物的方面的危險。（4）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。——事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系海因里希的“工業(yè)安全公理”（3）由于不安全行為而受到了傷害比例1:29:300比例1:29:300比例1:29:300根據(jù)事故統(tǒng)計，同一個人發(fā)生的330起同種事故中，300起沒有造成傷害，29起造成了輕微傷害，1起造成了嚴(yán)重傷害。事故發(fā)生后，嚴(yán)重傷害只是極少數(shù)，大量的情況不會造成傷害。事故后果具有隨機性。防止傷害應(yīng)該從防止事故做起；防止事故應(yīng)該從防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)做起。人們產(chǎn)生僥幸心理的客觀原因。比例1:29:300根據(jù)事故統(tǒng)計，同一個人發(fā)生的330起同種海因里希的“工業(yè)安全公理”（5）人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有

不正確的態(tài)度缺乏知識或操作不熟練身體狀況不佳物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境這些原因因素是采取預(yù)防不安全行為產(chǎn)生措施的依據(jù)。海因里希的“工業(yè)安全公理”（5）人員產(chǎn)生不安全行為的主要原海因里希的“工業(yè)安全公理”（6）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是

工程技術(shù)方面的改進對人員進行說服、教育人員調(diào)整懲戒海因里希的“工業(yè)安全公理”（6）防止工業(yè)事故的四種有效的方預(yù)防事故的3E原則

Engineering工程技術(shù)。通過工程技術(shù)方面的改進，消除生產(chǎn)中的不安全因素，改善勞動條件，實現(xiàn)本質(zhì)安全。Education

教育。通過安全教育，端正職工的安全態(tài)度，提高職工的安全知識和安全技能。Enforcement

強制。利用規(guī)章制度，法律等手段強制人們實行安全行為。預(yù)防事故的3E原則Engineering工程技術(shù)。海因里希的“工業(yè)安全公理”（7）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。（8）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進行事故預(yù)防工作的時機，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。

海因里希的“工業(yè)安全公理”（7）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管海因里希的“工業(yè)安全公理”（9）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預(yù)防工作有影響。（10）除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經(jīng)濟因素也是促進企業(yè)事故預(yù)防工作的動力：安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低；事故后用于賠償及醫(yī)療費用的直接經(jīng)濟損失，只不過占事故總經(jīng)濟損失的五分之一。海因里希的“工業(yè)安全公理”（9）專業(yè)安全人員及車間干部、班第四節(jié)軌跡交叉論二戰(zhàn)期間軍用飛機速度快，戰(zhàn)斗力強，但操縱裝置和儀表非常復(fù)雜飛機操縱裝置和儀表的設(shè)計往往超出人的能力范圍，容易引起駕駛員誤操作而導(dǎo)致嚴(yán)重事故推動了人機工程學(xué)的研究如何使機械設(shè)備、工作環(huán)境適應(yīng)人的生理、心里特征，使人員操作簡便、準(zhǔn)確、失誤少、工作效率高工人不再是機械的奴隸和附庸機械設(shè)計時要考慮人的特性4.1二次世界大戰(zhàn)前后的安全生產(chǎn)形勢第四節(jié)軌跡交叉論二戰(zhàn)期間4.1二次世界大戰(zhàn)前后的安全生產(chǎn)第四節(jié)軌跡交叉論二戰(zhàn)后科技進步帶來工業(yè)生產(chǎn)過程、機械設(shè)備的復(fù)雜性提高，機械設(shè)備出問題導(dǎo)致事故的情況越來越多；有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的危險有關(guān)廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像以前那樣進行拔尖的人員選擇工人運動促使企業(yè)不能隨便開除工人，職工素質(zhì)提高事故遭遇論和軌跡交叉論4.1二次世界大戰(zhàn)前后的安全生產(chǎn)形勢第四節(jié)軌跡交叉論二戰(zhàn)后4.1二次世界大戰(zhàn)前后的安全生產(chǎn)形第四節(jié)軌跡交叉論事故遭遇傾向：某些人在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向某些人：青年人、老年人；缺乏經(jīng)驗等某些生產(chǎn)作業(yè)條件：企業(yè)規(guī)模、職業(yè)本身的危險性等4.2事故遭遇傾向(AccidentLiability)第四節(jié)軌跡交叉論事故遭遇傾向：某些人在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容4.3軌跡交叉論在事故發(fā)展進程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發(fā)生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。

4.3軌跡交叉論在事故發(fā)展進程中，人的因素的運動軌跡與物的人與機械根據(jù)日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%，與物不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。

人與機械根據(jù)日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以人的不安全行為和人失誤W.G.Johnson:許多人由于缺乏有關(guān)人失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。W.Hammer:如果現(xiàn)在重新審查海因里希當(dāng)年的數(shù)據(jù)，在88%的由于人的不安全行為造成的事故當(dāng)中，恐怕有許多是操作者之外其他人員的失誤間接造成的。根據(jù)美國賓西法尼亞1967年的工業(yè)傷害事故數(shù)據(jù)，只有26%的事故是由于工人的不注意引起的。

人的不安全行為和人失誤W.G.Johnson:許多人由于軌跡交叉論人的因素（50%）遺傳、環(huán)境、管理缺陷不安全行為事故傷害設(shè)計、制造缺陷不安全狀態(tài)物的因素（50%）軌跡交叉論人的因素（50%）統(tǒng)計分析用事故連鎖模型

不安全狀態(tài)

起因物

加害物

事故

管

物

理

失

人

誤

不安全行為

行為人

GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》統(tǒng)計分析用事故連鎖模型不安全狀態(tài)GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》第五節(jié)產(chǎn)品安全理論各種工業(yè)產(chǎn)品給人們帶來更多的危險。與人們生活密切相關(guān)的產(chǎn)品要面向包括老弱病殘、婦孺等各類人員。美國1972年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件就超過50萬起制造廠家不能對用戶提出各種各樣嚴(yán)格的使用要求。制造廠家必須對其產(chǎn)品的安全性負(fù)責(zé)的“產(chǎn)品責(zé)任(Productliability，PL)”

?！爱a(chǎn)品責(zé)任預(yù)防(ProductLiabilityPrevention，PLP)”。第五節(jié)產(chǎn)品安全理論各種工業(yè)產(chǎn)品給人們帶來更多的危險。

6.1背景美國空軍多次發(fā)生飛行事故，多歸因于飛行員的操作失誤1957年，前蘇聯(lián)發(fā)射了第一顆人造地球衛(wèi)星后，美國急于保護其空間技術(shù)優(yōu)勢，匆忙地發(fā)展導(dǎo)彈武器為縮短開發(fā)時間，在發(fā)展井下彈道導(dǎo)彈發(fā)射系統(tǒng)時，采取構(gòu)思、設(shè)計、制造與使用齊頭并進的方針。導(dǎo)彈推進劑是壓力為420kg/cm2,溫度為-196的低溫液體化學(xué)性質(zhì)活潑、劇毒、腐蝕性極強安全問題依靠各專業(yè)技術(shù)人員單獨研究，忽略了發(fā)射系統(tǒng)各子系統(tǒng)間接口的安全問題在最初運行試驗的一年半時間內(nèi)，導(dǎo)彈地下儲存庫和發(fā)射基地連續(xù)發(fā)生四次重大事故，每次損失均高達(dá)數(shù)百萬美元，試驗計劃推遲第六節(jié)系統(tǒng)安全理論6.1背景美國空軍多次發(fā)生飛行事故，多歸因于飛行員的操作1962年4月，空軍彈道導(dǎo)彈系統(tǒng)安全工程（BJD第62-41文件）明確提出“以系統(tǒng)工程的方法研究導(dǎo)彈系統(tǒng)的安全性”。1962年9月，系統(tǒng)安全又被列為獨立工程項目，發(fā)布了“武器系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)WS133B”，為發(fā)展多彈頭火箭創(chuàng)造了條件1963年9月，美國空軍制訂了“系統(tǒng)和有關(guān)子系統(tǒng)以及設(shè)備的安全工程通用要求”，作為系統(tǒng)和設(shè)備的設(shè)計指導(dǎo)1966年6月，美國國防部對空軍的標(biāo)準(zhǔn)作了修改，頒布了MIL-STD-3813作為美軍所有軍事裝備必須遵守的標(biāo)準(zhǔn)6.1背景-美國空軍系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)MIL-STD-882制定1962年4月，空軍彈道導(dǎo)彈系統(tǒng)安全工程（BJD第62-41969年7月，美國國防部在多次修訂的基礎(chǔ)上，頒布了”系統(tǒng)、有關(guān)子系統(tǒng)與設(shè)備的系統(tǒng)安全大綱（MIL-STD-882),在這項標(biāo)準(zhǔn)中首次建立了較為完整的系統(tǒng)安全的概念，以及安全分析、設(shè)計和評價等的基本原則。1877、1984(MIL-STD-882B)、1987、1993(MIL-STD-882C)和2000年分別5次修訂，成為當(dāng)前不少國家引用的比較成熟的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。MIL-STD-882成為系統(tǒng)安全理論里程碑式的文件。6.1背景-MIL-STD-882頒布1969年7月，美國國防部在多次修訂的基礎(chǔ)上，頒布了”系統(tǒng)、政策上再次沒明確要求將系統(tǒng)安全、健康危險和環(huán)境影響綜合到裝備設(shè)計研制的系統(tǒng)工程中去規(guī)定：在設(shè)計和研制過程中應(yīng)采用科學(xué)方法，減少與裝備使用和保障有關(guān)的危險系統(tǒng)安全工程要和其他工程專業(yè)，如可靠性、可維修性、人員和培訓(xùn)、軟件質(zhì)量保證等互相協(xié)調(diào)6.1背景-1991年，美國重新發(fā)布“國防部采辦政策與規(guī)劃”的第六部分政策上再次沒明確要求將系統(tǒng)安全、健康危險和環(huán)境影響綜合到裝備1975年，美國核能委員會(NRC)發(fā)表了“商用核電站輕水反應(yīng)堆的風(fēng)險評價”報告（WASH-1400)麻省理工學(xué)院NormanC.Rasmussen教授組織數(shù)十名人員，經(jīng)歷三年，收集了核電站各部位歷年發(fā)生的事故類型及其頻率，應(yīng)用事件數(shù)和故障樹分析技術(shù)成功的做出了核電站定量安全評價。是核能安全安全分析技術(shù)發(fā)展的一個重要里程碑?！怕曙L(fēng)險評價(PRA)方法individualpersonshavealessthan1in5,000,000,000chanceofdyingonayearlybasisfromtheoperationof100nuclearpowerplantsintheUnitedStates.Thisislessthanyearlyriskofbeingstruckbylightningandbeingkilled(1in20,000,000)

6.1背景-WASH-14001975年，美國核能委員會(NRC)發(fā)表了“商用核電站輕水反ApanelofscientistsorganizedbytheAmericanPhysicalSociety(APS)"foundmuchtocriticize"intheWASH-1400reportTheUnionofConcernedScientistsreleaseda150reportcritiquingtheWASH-1400report,andinJune1976,theHouseSubcommitteeonEnergyandEnvironmentheldhearingsonthevalidityofthereport'sfindings.Asaresultofthesehearings,NRCagreedtohaveareviewgroupexaminethevalidityofthereport'sconclusionsIn1978,thereviewgroupappointedbytheNRCandledbyProfessorHaroldLewisoftheUniversityofCaliforniaconcludedthat"theuncertaintiesinWASH-1400'sestimatesoftheprobabilitiesofsevereaccidentswereingeneral,greatlyunderstated".[3]

半年后，即發(fā)生了著名的ThreeMileIslandAccident三浬島事故（1979年3月28日凌晨4時），安全史上里程碑式的事件1979年開始學(xué)習(xí)和宣傳Rasmussen報告6.1背景-WASH-1400/NUREG-75/014

Apanelofscientistsorganize三浬島事故二回路的水泵發(fā)生故障，二回路的事故冷卻系統(tǒng)自動投入前些天工人檢修后，事故冷卻系統(tǒng)的閥門未打開，致使這一系統(tǒng)自動投入后，二回路的水仍斷流。當(dāng)堆內(nèi)溫度和壓力在此情況下升高后，反應(yīng)堆就自動停堆，卸壓閥也自動打開，放出堆芯內(nèi)的部分汽水混合物。當(dāng)反應(yīng)堆內(nèi)壓力下降至正常時，卸壓閥由于故障未能自動回座，使堆芯冷卻劑繼續(xù)外流，壓力降至正常值以下，于是應(yīng)急堆芯冷卻系統(tǒng)自動投入，但操作人員未判明卸壓閥沒有回座，反而關(guān)閉了應(yīng)急堆芯冷卻系統(tǒng)，停止了向堆芯內(nèi)注水。造成堆芯熔化的嚴(yán)重事故。在這次事故中，主要的工程安全設(shè)施都自動投入，同時由于反應(yīng)堆有幾道安全屏障（燃料包殼，一回路壓力邊界和安全殼等），因而無一傷亡，在事故現(xiàn)場，只有3人受到了略高于半年的容許劑量的照射。核電廠附近80千米以內(nèi)的公眾，由于事故，平均每人受到的劑量不到一年內(nèi)天然本底的百分之一，因此，三里島事故對環(huán)境的影響極小。三浬島事故二回路的水泵發(fā)生故障，二回路的事故冷卻系統(tǒng)自動投入在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。

危險源及危險性沒有絕對安全不可靠是不安全的原因安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命期間“內(nèi)在的安全”而不是“附加上的安全”6.2系統(tǒng)安全的主要含義

第六節(jié)系統(tǒng)安全理論在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險6.2系統(tǒng)安全理論的主要含義WillieHarmmer:危險源是可能導(dǎo)致人員傷亡或財物損失事故的，潛在的不安全因素。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為，事故發(fā)生的根本原因是系統(tǒng)中存在著危險源。防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。一、危險源及危險性6.2系統(tǒng)安全理論的主要含義WillieHarmmer:

風(fēng)險

企業(yè)

第三者

投機風(fēng)險

純風(fēng)險經(jīng)營管理風(fēng)險保險管理風(fēng)險動態(tài)風(fēng)險靜態(tài)風(fēng)險主要原因主要原因人的欲望天災(zāi)社會環(huán)境變化人災(zāi)

從業(yè)者社會的風(fēng)險企業(yè)的風(fēng)險個人的風(fēng)險危險性安全隱患帶來的是純風(fēng)險安全投入主要帶來的是社會效益危險性vs風(fēng)險風(fēng)險企業(yè)第三者投機風(fēng)險純風(fēng)險二、沒有絕對安全安全是相對的零事故是一種理想狀態(tài)二、沒有絕對安全安全是相對的安全是相對的，危險是絕對的史密斯：安全是一種心理狀態(tài)。北川徹三：安全是個相對的、主觀的概念。所謂的安全只不過是沒有超過允許限度的危險。可接受的危險（Acceptablerisk，Tolerablerisk）：沒有超過允許限度的危險。它是來自某種危險源的實際危險，但是它不能威脅有知識而又謹(jǐn)慎的人。社會允許危險：被社會大眾所接受的危險，是判別安全與危險的標(biāo)準(zhǔn)。安全是相對的，危險是絕對的史密斯：安全是一種心理狀態(tài)。ALARP原則1974年英國在《健康與安全法》中首先采用了ALARP原則。AsLowAsReasonablyPracticable。合理可行的低。ALARP原則1974年英國在《健康與安全法》中首先采用了A不可接受區(qū)域只在特殊情況下可以考慮廣泛可接受區(qū)域(不需考慮ALARP)ALARP或(僅收益可觀時)允許危險區(qū)域必須保證殘余危險在此范圍只有無可行降低危險措施或成本-收益不成比例時才允許降低危險成本超過收益時才允許可忽略的危險不可接受區(qū)域只在特殊情況下可以考慮廣泛可接受區(qū)域(不需考慮A三、不可靠是不安全的原因系統(tǒng)安全在“人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)”之外又增加了“可靠性”問題包括人的可靠性和物的可靠性物的不可靠導(dǎo)致故障的發(fā)生，并且可能造成物的不安全狀態(tài)物的不可靠和不安全狀態(tài)是兩個概念人員操作中的差錯（人員行為的不可靠）和人的不安全行為也是兩個概念三、不可靠是不安全的原因系統(tǒng)安全在“人的不安全行為和物的不安四、安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命周期內(nèi)建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法總則第一條為貫徹安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，確保建設(shè)項目符合國家規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，保障從業(yè)人員安全與健康，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本辦法。第二條生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目（以下簡稱建設(shè)項目）安全設(shè)施的監(jiān)督管理，適用本辦法。法律、法規(guī)和規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。第三條本辦法所稱的建設(shè)項目安全設(shè)施是指，生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中用于防范生產(chǎn)安全事故和職業(yè)健康危害因素的設(shè)備、設(shè)施、裝置、構(gòu)筑物和其他技術(shù)措施。第四條

生產(chǎn)經(jīng)營單位是安全設(shè)施建設(shè)的責(zé)任主體。安全設(shè)施必須與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用（以下簡稱“三同時”）。安全設(shè)施投資及其相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項目概算。第五條國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對全國建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”實行綜合監(jiān)督管理。縣級以上地方人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照屬地監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)的原則，在本部門職責(zé)范圍內(nèi)對建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的實施監(jiān)督管理。四、安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命周期內(nèi)建設(shè)項目安全設(shè)施“三同大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論

五、本質(zhì)安全依靠“高安全素質(zhì)”的人來實現(xiàn)安全生產(chǎn)的做法遭遇到了實際困難。

生產(chǎn)工藝、機械設(shè)備、裝置等應(yīng)該本質(zhì)安全，其中殘余的危險性應(yīng)該降低到可接受的水平。企業(yè)有經(jīng)濟實力和技術(shù)能力通過工程技術(shù)方面的努力提高企業(yè)的本質(zhì)安全程度。五、本質(zhì)安全依靠“高安全素質(zhì)”的人來實現(xiàn)安全生產(chǎn)的做法遭安全技術(shù)安全技術(shù)是生產(chǎn)技術(shù)的一部分。為了生產(chǎn)的目的而采取的技術(shù)稱為生產(chǎn)技術(shù)；著眼于如何高效率地利用（或產(chǎn)生）能量或危險物質(zhì)；為了安全的目的而采取的技術(shù)稱為安全技術(shù)。著眼于如何防止能量或危險物質(zhì)意外釋放而保護人或物。在利用、產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換能量實現(xiàn)生產(chǎn)目的時必須控制能量。生產(chǎn)技術(shù)中包含安全技術(shù)。安全技術(shù)安全技術(shù)是生產(chǎn)技術(shù)的一部分。防止事故發(fā)生的安全技術(shù)采取措施約束、限制能量或危險物質(zhì)，防止其意外釋放。消除危險源限制能量或危險物質(zhì)隔離（分離、屏蔽、聯(lián)鎖）提高可靠性，防止故障或異常防止人的不安全行為和人失誤防止事故發(fā)生的安全技術(shù)采取措施約束、限制能量或危險物質(zhì)，防止避免或減少事故損失的安全技術(shù)防止意外釋放的能量達(dá)及人或物，或減輕其對人或物的作用。事故發(fā)生前就應(yīng)該考慮采取避免或減少事故損失的技術(shù)措施。隔離（遠(yuǎn)離、封閉、緩沖）個體防護薄弱環(huán)節(jié)事故應(yīng)急：應(yīng)急處置與救援避免或減少事故損失的安全技術(shù)防止意外釋放的能量達(dá)及人或物，或安全技術(shù)體系

本質(zhì)安全被動防護主動防護機能安全操作程序應(yīng)急響應(yīng)安全技術(shù)體系本質(zhì)安全被動防護主動防護機能安全本質(zhì)安全設(shè)計本質(zhì)安全設(shè)計(Inherentlysafedesign)：通過選擇安全的生產(chǎn)工藝、機械設(shè)備、裝置等在源頭上消除或控制危險源。

1974年英國的TrevorKletz提出了過程工業(yè)本質(zhì)安全設(shè)計的理念和技術(shù)原則。

《SevesoⅡ》要求作為重大危險源的重大危險設(shè)施優(yōu)先采用本質(zhì)安全設(shè)計。

本質(zhì)安全設(shè)計本質(zhì)安全設(shè)計(Inherentlysafed工藝過程本質(zhì)安全設(shè)計最小化（Minimize）：減少物質(zhì)或能量的量。又稱增強（Intensification）替換（Substitution）：用不太危險物質(zhì)替換危險物質(zhì)。減弱（Attenuation）：減少工藝中需要的危險物質(zhì)的量。改變工藝條件減低溫度、壓力或流量。局限影響（Limitationofeffects）：使危險物質(zhì)或能量釋放的影響最小。工藝過程本質(zhì)安全設(shè)計最小化（Minimize）：減少物質(zhì)工藝裝備本質(zhì)安全設(shè)計友好設(shè)計原則簡化：簡化設(shè)計減少失誤或誤操作的機會避免多米諾效應(yīng)使不正確的安裝不能進行狀態(tài)清晰：使操作者清楚了解裝置、設(shè)備的狀態(tài)。容錯：容許操作失誤、安裝不良和設(shè)備故障。容易控制軟件：簡單便于使用和理解，對于所有裝置的控制系統(tǒng)應(yīng)該是一致的。工藝裝備本質(zhì)安全設(shè)計友好設(shè)計原則化工本質(zhì)安全設(shè)計最小化（Minimize

）替換（Substitution）緩和（Moderate)簡化（Simplification）化工本質(zhì)安全設(shè)計最小化（Minimize）機械的安全設(shè)計ISO12100《機械類安全設(shè)計的一般原則》人員誤操作時機械不動作等本質(zhì)安全要求。

合理地預(yù)見可能的錯誤使用機械的情況，必須考慮由于機械故障、運轉(zhuǎn)不正常等情況發(fā)生時操作者的反射行為、操作中圖快、怕麻煩而走捷徑等造成的危險。防止機械的意外啟動、失速、危險出現(xiàn)時不能停止運行、工件掉落或飛出等傷害人員。機械的安全設(shè)計ISO12100《機械類安全設(shè)計的一般原則》安全防護經(jīng)過本質(zhì)安全設(shè)計后系統(tǒng)中仍然有“殘余危險(Residualrisk)

”，需要安全防護進一步降低危險性。核工業(yè)：縱深防御(Defense-in-deep)20世紀(jì)80年代美國CCPS：防護層(Layerofprotection)安全防護經(jīng)過本質(zhì)安全設(shè)計后系統(tǒng)中仍然有“殘余危險(Resid

防護層工藝設(shè)計

基本控制、報警和操作者監(jiān)視

危險報警、操作者監(jiān)視及操去措施

安全監(jiān)控系統(tǒng)

物理防護（如壓力泄放裝置等）

物理防護（防液堤等）

工廠內(nèi)部應(yīng)急

周圍公眾應(yīng)急防護層工藝設(shè)計基本控制、本質(zhì)安全設(shè)計被動安全防護主動安全防護告知殘余危險

設(shè)計、技術(shù)部門規(guī)程、程序、標(biāo)準(zhǔn)追加安全防護措施檢查、維護教育訓(xùn)練個體防護生產(chǎn)單位

操作者

危險性事故預(yù)防責(zé)任‘本質(zhì)安全設(shè)計設(shè)計、技術(shù)部門規(guī)程、程序、標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)工程技術(shù)人員的安全責(zé)任

在早期的設(shè)計階段消除、控制危險源，使殘余危險性盡可能的小，對實現(xiàn)本質(zhì)安全尤其重要。運用系統(tǒng)安全工程的原則和方法，系統(tǒng)地辨識所設(shè)計項目中的危險源，預(yù)見其危險性；通過本質(zhì)安全設(shè)計和采用恰當(dāng)?shù)陌踩雷o措施消除、控制危險源，把危險性降低到可接受危險的水平。工程技術(shù)人員的安全責(zé)任在早期的設(shè)計階段消除、控制危險源，使性能化設(shè)計規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)Performance-based

制定以危險源辨識、控制和評價為基礎(chǔ)的、體現(xiàn)本質(zhì)安全理念的性能化的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。開展以工藝過程、機械設(shè)備和裝置等生產(chǎn)條件的本質(zhì)安全程度評價為核心的安全評價。性能化設(shè)計規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)Performance-based6.3能量意外釋放論

吉布森（Gibson,1961)、哈登(Haddon,1966)

：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。

麥克法蘭特(McFarland)：所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為接觸了超過機體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量的能量；有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。6.3能量意外釋放論吉布森（Gibson,1961)、哈能量意外釋放論事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結(jié)構(gòu)）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）的嚴(yán)重程度的影響因素：人體（或結(jié)構(gòu)）的能量的大小能量的集中程度人體（或結(jié)構(gòu)）接觸能量的部位能量作用的時間和頻率等。屏蔽措施能量意外釋放論事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結(jié)構(gòu)

能量類型與傷害電離輻射包括αβ和中子射線等非電離輻射主要為X射線、γ射線紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射能量類型與傷害電離輻射包括αβ和中子射線等能量意外釋放論闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)解釋了事故傷害嚴(yán)重程度的原因指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量安全帶防護網(wǎng)立交橋、信號燈防護罩人們要經(jīng)常注意生產(chǎn)過程中能量的流動、轉(zhuǎn)換，以及不同形式能量的相互作用，防止發(fā)生能量的意外釋放

能量意外釋放論闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)防止能量意外釋放的屏蔽措施用安全的能源代替不安全的能源

限制能量

防止能量蓄積

緩慢地釋放能量

設(shè)置屏蔽設(shè)施

在時間或空間上把能量與人隔離信息形式的屏蔽

防止能量意外釋放的屏蔽措施用安全的能源代替不安全的能源安全電壓國家標(biāo)準(zhǔn)GB3805——83《安全電壓》規(guī)定，我國安全電壓額定值的等級為42V、36V、24V、12V和6V，應(yīng)根據(jù)作業(yè)場所、操作員條件、使用方式、供電方式、線路狀況等因素選用。安全電壓國家標(biāo)準(zhǔn)GB3805——83《安全電壓》規(guī)定，我國防爆電氣設(shè)備GB3836-1983、GB3836-2000《爆炸性氣體環(huán)境用電氣設(shè)備》隔爆型“d”增安型“e”本質(zhì)安全型“i”正壓型“p”充油型“o”充砂型“q”澆封型“m”

防爆電氣設(shè)備GB3836-1983、GB3836-2000能量觀點的事故因果連鎖（美國礦山局的MichaelZabetakis)能量觀點的事故因果連鎖6.4兩類危險源理論（陳寶智提出）第一類危險源

系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)。決定事故后果的嚴(yán)重程度。第二類危險源

導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。決定事故發(fā)生的可能性。6.4兩類危險源理論（陳寶智提出）第一類危險源大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論一、第一類危險源產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所；能量載體；一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場所，如強烈放熱反應(yīng)的化工裝置等；一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等；危險物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等；生產(chǎn)、加工、儲存危險物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所；人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。一、第一類危險源產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；

傷害事故類型與第一類危險源

透水傷害事故類型與第一類危險源透水

其他傷害

放炮指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故火藥爆炸指火藥、炸藥及其制品在生產(chǎn)、加工、運輸、儲存中發(fā)生的爆炸事故

其他爆炸其他傷害放炮指爆破作業(yè)中發(fā)生

二、第二類危險源人的因素人的不安全行為人失誤(humanerror)物的因素物的不安全狀態(tài)故障或失效環(huán)境因素物理環(huán)境社會環(huán)境二、第二類危險源人的因素

三、兩類危險源與事故

一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用的結(jié)果：第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提，第一類危險源決定事故后果的嚴(yán)重程度；第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的必要條件，第二類危險源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性的大小。第一類危險源客觀上已經(jīng)存在并且在設(shè)計、建造時已經(jīng)采取了必要的控制措施，日常安全工作的重點乃是第二類危險源的控制問題。

三、兩類危險源與事故

一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用兩類危險源與事故第二類危險源是圍繞著第一類危險源隨機出現(xiàn)的人、物、環(huán)境方面的問題，其辨識、評價和控制應(yīng)該在第一類危險源辨識、控制、評價的基礎(chǔ)上進行。與第一類危險源的辨識、評價和控制相比，第二類危險源的辨識、控制和評價更困難。

兩類危險源與事故第二類危險源是圍繞著第一類危險源隨機出現(xiàn)的人系統(tǒng)安全工程

運用科學(xué)和工程技術(shù)手段辨識、消除或控制系統(tǒng)中的危險源，實現(xiàn)系統(tǒng)安全。

系統(tǒng)安全工程包括系統(tǒng)危險源辨識、危險性評價、危險源控制。危險源辨識：發(fā)現(xiàn)、識別系統(tǒng)中危險源的工作

危險性評價：對危險源的危險性的評價，其目的在于判斷是否需要進一步采取控制措施

危險源控制：利用工程技術(shù)和管理手段消除、控制危險源，防止危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷害和財物損失的工作

系統(tǒng)安全工程運用科學(xué)和工程技術(shù)手段辨識、消除或控制系統(tǒng)中的大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論危險源與事故隱患事故隱患：沒有顯露出的禍患。指機械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境中有缺陷的狀態(tài)、不安全狀態(tài)。查找隱患、治理、評估。危險源辨識、控制、評價。危險源與事故隱患事故隱患：沒有顯露出的禍患。指機械設(shè)備、生產(chǎn)危險源事故安全措施隱患危險有害因素危險源、事故隱患與危險性查找隱患、治理、評估。危險源辨識、評價和控制。后果的嚴(yán)重程度危險性事故發(fā)生的可能性危險源事故安全措施隱患危險有害因素危險源、事故隱患與危險121事故隱患的特性事故未遂事故事故隱患事件121事故隱患的特性事故未遂事故事故隱患事件平臺下方禁止站人和通行安全安全

=治理事故隱患，將風(fēng)險控制在可接受范圍事故隱患的特性平臺下方禁止站人和通行安全安全=治理事故隱患，將風(fēng)險控制6.5系統(tǒng)安全理論的發(fā)展MIL-STD-882E6.5系統(tǒng)安全理論的發(fā)展MIL-STD-882E前言該標(biāo)準(zhǔn)是由美國國防部批準(zhǔn)頒布使用的。系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)的實踐是系統(tǒng)工程（SE）的關(guān)鍵要素，它為危險源的辨識、分類和消除危險源提供了一個標(biāo)準(zhǔn)和通用的方法。國防部制定該標(biāo)準(zhǔn)的主要目的在于（1）保護人員免受意外死亡、傷害或職業(yè)?。?）保護國家防御機構(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施和財產(chǎn)免于意外的損壞（3）最大程度地保護環(huán)境不僅只有系統(tǒng)安全專業(yè)人士才有必要使用該標(biāo)準(zhǔn)，所有相關(guān)的部門，包括防火工程師、職業(yè)健康專業(yè)人士、環(huán)境工程是都需要在整個系統(tǒng)工程的指導(dǎo)下進行危險源的辨識和風(fēng)險的控制。否則，一個領(lǐng)域的問題解決了，相應(yīng)卻產(chǎn)生其他新的問題?！笳w性。前言該標(biāo)準(zhǔn)是由美國國防部批準(zhǔn)頒布使用的。系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)的實踐是前言達(dá)到上述目的的關(guān)鍵措施即使是系統(tǒng)安全的方法辨識危險源，并對相關(guān)的危險性進行管理DOD的主要目的是把系統(tǒng)安全方法的應(yīng)用領(lǐng)域擴展，并把風(fēng)險管理的技術(shù)整合到整個系統(tǒng)工程方法中，而不是僅僅把危險源的管理當(dāng)作一操作運行上的考慮不僅只有系統(tǒng)安全專業(yè)人士才有必要使用該標(biāo)準(zhǔn)，所有相關(guān)的部門，包括防火工程師、職業(yè)健康專業(yè)人士、環(huán)境工程是都需要在整個系統(tǒng)工程的指導(dǎo)下進行危險源的辨識和風(fēng)險的控制。否則，一個領(lǐng)域的問題解決了，相應(yīng)卻產(chǎn)生其他新的問題?！笳w性。該標(biāo)準(zhǔn)要求在系統(tǒng)的開發(fā)、測試、生產(chǎn)、使用和廢棄的全過程進行危險源的辨識、評價和風(fēng)險的控制。前言達(dá)到上述目的的關(guān)鍵措施即使是系統(tǒng)安全的方法辨識危險源，并前言該標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容100-系列的任務(wù)——管理200-系列的任務(wù)——分析300-系列的任務(wù)——評價400-系列的任務(wù)——證實前言該標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容100-系列的任務(wù)——管理前言c.附加的任務(wù)：(1)危險有害物質(zhì)的管理計劃(2)功能危險分析(3)系統(tǒng)集成的危險性分析(4)環(huán)境危險性分析d.在后果嚴(yán)重度的描述中增加了經(jīng)濟損失的美元價值e.對于事故發(fā)生的可能性增加了一級“Eliminated”f.增加了軟件系統(tǒng)安全技術(shù)和實踐g.更新了附錄。

前言應(yīng)用范圍該標(biāo)準(zhǔn)目的是國防部利用系統(tǒng)工程的方法消除危險源，或者當(dāng)危險源無法消除的時候，最大程度地減少其危險性。DoDI5000.02定義了可接受的風(fēng)險水平。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了系統(tǒng)產(chǎn)品/設(shè)備/基礎(chǔ)設(shè)施（包括軟件和硬件）在設(shè)計、開發(fā)、測試、生產(chǎn)、應(yīng)用和廢棄個階段的危險源和風(fēng)險控制。該標(biāo)準(zhǔn)中只有第三和第四部門是強制執(zhí)行的。其中3.2和第四部分是系統(tǒng)安全中最基本的強制執(zhí)行的部分。應(yīng)用范圍該標(biāo)準(zhǔn)目的是國防部利用系統(tǒng)工程的方法消除危險源，或者關(guān)鍵詞ESOH環(huán)境，安全和職業(yè)健康FHA機能危險性分析HIS人員系統(tǒng)集成HTS危險源跟蹤系統(tǒng)OSH職業(yè)安全和健康OSHA職業(yè)安全和健康管理SOS系統(tǒng)集成關(guān)鍵詞ESOH環(huán)境，安全和職業(yè)健康SOS系統(tǒng)集成系統(tǒng)集成之安全問題與系統(tǒng)安全既有共性，也有不同。共性就是其無論系統(tǒng)們是如何相互關(guān)聯(lián)進而組成系統(tǒng)集成的，它畢竟還是一個系統(tǒng)，仍然符合系統(tǒng)的概念，仍然要應(yīng)用系統(tǒng)工程的方法來分析之、研究之。系統(tǒng)集成之最大問題就是與接口相關(guān)的安全問題?；@區(qū)作為一個典型的系統(tǒng)集成，需要特別關(guān)注園區(qū)布局的風(fēng)險。安全保障性城市的建設(shè)，關(guān)鍵在于城市規(guī)劃。即便各企業(yè)、各單位的安全評價是合格的，但由于布局的差異，其整體風(fēng)險卻可能大相徑庭。SOS系統(tǒng)集成一般的要求4.3系統(tǒng)安全過程的8項強制執(zhí)行的步驟：系統(tǒng)安全方法的選擇和文件化；危險源辨識；危險性評價；危險性控制措施的正確識別；實施控制措施，降低危險性至可接受的水平；評價危險性控制措施的有效性，使之文件化；由適當(dāng)?shù)臋?quán)威部門審查危險源及對殘余危險性的接受情況；在系統(tǒng)的整個壽命期間內(nèi)對危險性進行管理——對危險源、控制過程以及殘余風(fēng)險的跟蹤。一般的要求4.3系統(tǒng)安全過程的8項強制執(zhí)行的步驟：

一般的要求一般的要求一般的要求一般的要求一般的要求一般的要求一般的要求一般的要求軟件對于系統(tǒng)風(fēng)險的貢獻早在1984年的882B中就已提出了軟件安全的概念并對之進行了全面的闡述。我國國軍標(biāo)在內(nèi)的很多相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、甚至論文、著作都對之有相應(yīng)的呼應(yīng)，軟件安全的提法風(fēng)靡一時。相應(yīng)地許多軟件安全分析方法自然也應(yīng)運而生。最簡單地就是將原有的各類系統(tǒng)安全分析方法均冠以軟件的前綴，如軟件FTA、軟件ETA等等，五花八門、數(shù)不勝數(shù)。但這種場面卻僅僅持續(xù)了8年，1993年的882C及2000年882D的相繼誕生，卻對之視而不見、充耳不聞,仿佛將其打入了冷宮。隨之而來的，自然就是整個系統(tǒng)安全界中軟件安全理念的銷聲匿跡。軟件對于系統(tǒng)風(fēng)險的貢獻早在1984年的882B軟件對于系統(tǒng)風(fēng)險的貢獻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，軟件、特別是那些應(yīng)用于硬件系統(tǒng)之中的控制軟件及為其提供在線數(shù)據(jù)的軟件，他們在給系統(tǒng)帶來自動化、智能化的同時，也產(chǎn)生了因其錯誤指令而可能導(dǎo)致事故的弊端，因而對之加以關(guān)注勢在必行。解決軟件安全問題之關(guān)鍵在于風(fēng)險評價,而傳統(tǒng)的安全評價模式,比如最經(jīng)典的RAC,卻難以自圓其說,最關(guān)鍵之處在于軟件的一個重要特性永遠(yuǎn)不會直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。換句話說就是它不可能成為事故的直接原因，其導(dǎo)致事故的可能性和嚴(yán)重性因其所控制的硬件而異。而與軟件安全風(fēng)險關(guān)聯(lián)最大的因素卻是其控制程度莫屬。系統(tǒng)對軟件控制的依賴程度直接影響到其事故可能性的大小。如果將之與事故后果的嚴(yán)重性相結(jié)合，再輔以相應(yīng)的技術(shù)處理就能更好地如愿以償。軟件對于系統(tǒng)風(fēng)險的貢獻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步4.一般的要求4.一般的要求大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論第七節(jié)管理失誤論管理機能包括：

計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制管理者應(yīng)該充分發(fā)揮管理機能中的控制機能，有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，防止事故發(fā)生。第七節(jié)管理失誤論管理機能包括：7.1博德的事故因果連鎖人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為事故的直接原因故然重要，然而它們只不過是背后深層原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。預(yù)防事故應(yīng)該從加強管理入手。安全工作的核心是發(fā)揮管理機能（計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制）中的控制機能，控制人的、物的不安全因素。在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。7.1博德的事故因果連鎖人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為7.1博德的事故因果連鎖7.1博德的事故因果連鎖7.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖

7.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖7.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖

管理失誤的發(fā)生主要是由于管理體系方面的問題。管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面。

管理體系反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。7.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖管理失誤的發(fā)生主要是由管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面目標(biāo)：煤礦生產(chǎn)應(yīng)以風(fēng)定產(chǎn)——靠通風(fēng)能力，在保證安全前提下生產(chǎn)02年以后，小煤窯事故少了，大煤窯事故頻發(fā)。主要因為超能力（超負(fù)荷）生產(chǎn)04年全國有安全保障的煤炭產(chǎn)量12億噸；而實際產(chǎn)量19.5億噸3.5億噸實在不滿足基本安全標(biāo)準(zhǔn)條件下生產(chǎn)的4億噸實在沒有任何安全保障的條件下生產(chǎn)的管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面目標(biāo)：煤礦生組織：改革開放以后，市場經(jīng)濟下產(chǎn)品→商品安全專業(yè)人員大批下崗、改行我國第三次事故高發(fā)期（1993-1994）主要原因在于安全工作組織不力機能：means“安全組織”的機能？Accidentpreventionisbothscienceandart——Heinrich領(lǐng)導(dǎo)的藝術(shù)管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面組織：管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機能方面主要有7類，也是造成生產(chǎn)安全事故管理上的主要間接原因。技術(shù)和設(shè)計上缺陷。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠。勞動組織不合理。對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。沒有安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，或者不健全。沒有事故防范和應(yīng)急措施或者不健全。對事故隱患整改不力，經(jīng)費不落實。管理上的失誤的表現(xiàn)形式主要有7類，也是造成生產(chǎn)安全事故管理上的主要間接原因。管理7.3組織失誤論

人失誤不安全行為組織漏洞、失誤→多重防御缺陷→防御失效

7.3組織失誤論人失誤組織漏洞、失誤→Reason的瑞士奶酪組織漏洞、失誤→多重防御缺陷→防御失效

筆尖

筆尾人失誤、不安全行為

危險源潛在的缺陷(病原體，隱患)Reason的瑞士奶酪組織漏洞、失誤→多重防御缺陷組織因素經(jīng)營方針組織結(jié)構(gòu)人事監(jiān)督、管理者設(shè)備安全對策安全文化溝通教育訓(xùn)練維護管理事故管理應(yīng)急組織因素經(jīng)營方針安全文化日本企業(yè)的多重防御系統(tǒng)組織開始作業(yè)認(rèn)知、判斷行為設(shè)備自上而下安全對策自下而上班組安全活動作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)程序書危險預(yù)知危險知覺事故案例不安全行為巡檢操作確認(rèn)故障-安全設(shè)計

耐失誤設(shè)計日本企業(yè)的多重防御系統(tǒng)組織開始作業(yè)認(rèn)知、判斷行為設(shè)備自上而下組織事故瑞森（Reason)：組織事故是指由于組織活動引起的、其后果影響整個組織的事故。組織事故不是個別人活動的結(jié)果，而是作為整個組織活動的一環(huán)的行為造成的。組織事故瑞森（Reason)：

多重防御危險危險源事故失誤、違章工作條件因素組織因素潛在原因通道

組織事故多重防御危險危險源事故失誤、違章工作條件因素組織因第八節(jié)變化的觀點

世界是不斷運動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，我們的安全工作也要隨之改進，以適應(yīng)變化了的情況。管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會導(dǎo)致機械、設(shè)備等故障，進而導(dǎo)致事故。

第八節(jié)變化的觀點世界是不斷運動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的W.G.

Johnson的變化-失誤模型由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素或人的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成人員傷亡或財產(chǎn)損失。W.G.Johnson的變化-失誤模型由于管理者的計劃錯變化的觀點

變化

失誤不安全行為、不安全狀態(tài)

輕微傷害事故輕微損壞嚴(yán)重傷害死亡多人死亡徹底毀壞變化的觀點大學(xué)安全原理教學(xué)ppt課件第1章-安全原理緒論安全管理人員應(yīng)該注意的變化

企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化

宏觀的變化和微觀的變化

計劃內(nèi)與計劃外的變化

實際的變化和潛在的或可能的變化

時間的變化

技術(shù)上的變化人員的變化勞動組織的變化操作規(guī)程的變化安全管理人員應(yīng)該注意的變化企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化發(fā)現(xiàn)變化進行事故分析時，可由下列因素的現(xiàn)在狀態(tài)、以前狀態(tài)的差異來發(fā)現(xiàn)變化：

1）對象物、防護裝置，能量等；

2）人員；

3）任務(wù)、目標(biāo)、程序等；

4）工作條件，環(huán)境，時間安排等；

5）管理工作，監(jiān)督檢查等。發(fā)現(xiàn)變化進行事故分析時，可由下列因素的現(xiàn)在狀態(tài)、以前狀態(tài)的差變化-失誤分析約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生往往是多重原因造成的，包含著一系列的變化-失誤連鎖。變化-失誤分析約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生往往是多重原因造成的，包變化-失誤分析

變化前—裝置安全地運轉(zhuǎn)了多年變化1—用一套更新型的裝置取代變化2—拆下的舊裝置被解體變化3—新置因故未能按預(yù)期目標(biāo)進行生產(chǎn)變化4—對產(chǎn)品的需求猛增變化5—把舊裝置重新投產(chǎn)變化6—為盡快投產(chǎn)恢復(fù)必要的操作控制器失誤—沒有進行認(rèn)真檢查和沒有檢查操作的準(zhǔn)備工作變化7—一些冗余的安全控制器沒起作用變化8—裝置爆炸，6人死亡變化-失誤分析變化前—裝置安全地運轉(zhuǎn)了多年煤氣管路破裂而失火的變化·失誤分析煤氣管路破裂而失火的變化·失誤分析河北趙縣化工廠2·28爆炸事故河北趙縣化工廠2·28爆炸事故河北趙縣化工廠2·28爆炸