省公共衛(wèi)生老年人課件

國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔第三版〕老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

潘冰瑩第三版標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)2021年度省考核第三版標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)效勞流程：健康體檢、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)〔告知體檢結(jié)果〕；效勞要求：設(shè)備和人員、信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控、宣傳發(fā)動(dòng)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年健康管理的主要目標(biāo)是提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量每年為老年人提供1次健康管理效勞：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)；三、工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫(xiě)完整健康體檢體檢表填寫(xiě)要點(diǎn)老年人健康體檢1.問(wèn)診：病癥、健康狀態(tài)自評(píng)、生活自理能力、生活方式、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、治療及目前用藥、免疫接種情況

---健康風(fēng)險(xiǎn)功能心理疾病既往史狀況信息2.體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、雙側(cè)血壓身高、體重腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷；

---軀體情況信息3.輔助檢查6+2：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂4項(xiàng)、肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、心電圖、腹部B超〔肝膽脾胰〕

---器官功能形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)：告知體檢結(jié)果并給予針對(duì)性指導(dǎo)和建議病癥勿默認(rèn)填“無(wú)病癥〞4類重點(diǎn)人群的年度體檢，血壓必須測(cè)量雙側(cè)血壓要有老年人自理能力評(píng)估表老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)為推薦工程，該*號(hào)目前未要求翻開(kāi)，盡管在填表說(shuō)明中有具體做法，這兩項(xiàng)不需要填寫(xiě)。需要做這兩項(xiàng)篩查時(shí)，將有正式文件通知評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總得分老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評(píng)估時(shí)間、姓名、編號(hào)。附件:老年人生活自理能力評(píng)估表請(qǐng)勿設(shè)置系統(tǒng)默認(rèn)項(xiàng)“體育鍛煉〞，指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)，不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。如一務(wù)農(nóng)者，8小時(shí)在地里干活，不能認(rèn)為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫(xiě)最常用的具體鍛煉方式。鍛煉頻率：假設(shè)老年人每天都鍛煉，但周末兒女回家團(tuán)聚，老人忙著買菜做飯而未鍛煉身體。遇到這種情況，仍勾選“每天〞鍛煉，“每天〞的含義其實(shí)指“5～7天/周〞；假設(shè)勾選“每周一次以上〞“偶爾〞“不鍛煉〞，那么一定在“危險(xiǎn)因素控制〞中要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛煉?！皥?jiān)持鍛煉時(shí)間〞目前概念較模糊?！皥?jiān)持鍛煉時(shí)間〞的計(jì)量單位為“年〞。一種說(shuō)法為“自從主動(dòng)鍛煉開(kāi)始到目前，堅(jiān)持鍛煉了多少年〞；另一種說(shuō)法為，健康體檢表針對(duì)的是一年內(nèi)的情況，“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間〞指的是這一年中堅(jiān)持鍛煉了多長(zhǎng)時(shí)間，可以用來(lái)表示。目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法鍛煉頻率的填寫(xiě)及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議“吸煙情況〞和“飲酒情況〞“已戒煙〞和“已戒酒〞者填寫(xiě)戒煙/戒酒前相關(guān)情況“日吸煙量〞：根據(jù)自報(bào)的吸煙種類及對(duì)應(yīng)量估計(jì)個(gè)體每日吸煙量〔支〕，按以下原那么換算：1g煙草等價(jià)于1支香煙，1支雪茄等價(jià)于2支香煙種類包括：過(guò)濾嘴香煙、無(wú)濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等“飲酒頻率〞：“偶爾〞指每周飲酒次數(shù)缺乏3次，沒(méi)有形成飲酒習(xí)慣；“經(jīng)常〞指每周飲酒至少3次，已形成飲酒習(xí)慣“日飲酒量〞折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾〞“經(jīng)常〞的“日飲酒量〞的計(jì)算公式為：飲酒量〔兩〕/飲酒次數(shù)或天數(shù)。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次，共喝了50兩，那么“日飲酒量〞為50/3=17兩，而不是50/7=7兩在詢問(wèn)時(shí)假設(shè)答復(fù)“不吸煙〞“不喝酒〞，一定要追問(wèn)“以前是否吸煙/喝酒〞，防止將“已戒煙/酒〞的人勾選為“從不吸煙/飲酒〞的人臟器功能的檢查事實(shí)上起到初篩功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值〔五分記錄〕，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字〞〔注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。假設(shè)一個(gè)耳朵能聽(tīng)見(jiàn)，另一個(gè)耳朵聽(tīng)不見(jiàn)，勾選“2〞運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。假設(shè)老年人僅為上樓梯較費(fèi)力，或者是老年性關(guān)節(jié)炎，沒(méi)有到“無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作〞的程度，此時(shí)均勾選“2〞肝功能、腎功能、心電圖、B超等檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果血脂4項(xiàng)B超驗(yàn)單中必須寫(xiě)明檢查部位假設(shè)本人或家屬未記錄病案號(hào)，那么在病案號(hào)處填寫(xiě)“不詳〞主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，是回憶一年內(nèi)的服用最長(zhǎng)時(shí)間的主要用藥，不是指“現(xiàn)用藥〞，也不是指“醫(yī)囑藥〞，是對(duì)既往服藥情況的描述，是過(guò)去式的主要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥情況〞內(nèi)涵不同西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時(shí)間：指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天，如長(zhǎng)期服用某藥填“1年〞服藥依從性：患者服用藥品種類及其用法、用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相同?！伴g斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏?！安环帹暭礊獒t(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，指的是最近1年二類疫苗接種情況異常評(píng)價(jià)疾病評(píng)價(jià)檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果評(píng)價(jià)管理的疾病控制不佳新發(fā)疾病1、生活能力評(píng)估為“輕度、中度依賴或不能自理”2、體格檢查有異常結(jié)果（血壓高、超重肥胖、中心性肥胖、查體異常等）3、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果（凡做了檢查出現(xiàn)異常指標(biāo)都要評(píng)價(jià)，如高糖尿及其并發(fā)癥、血脂、肝腎功等。如輔助檢查結(jié)果異?？商顚?xiě)具體檢查項(xiàng)目“偏高”、“偏低”等））填寫(xiě)異常情況異常結(jié)果告知本人，必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通確定“健康評(píng)價(jià)〞3個(gè)疑問(wèn)舉例假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好，按照填表說(shuō)明健康評(píng)價(jià)應(yīng)該勾選體檢無(wú)異常。但是過(guò)去強(qiáng)調(diào)只要是高血壓就選有異常，不知如何理解？根據(jù)第三版標(biāo)準(zhǔn)，健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展。如果高血壓患者血壓控制良好，健康評(píng)價(jià)為無(wú)異常對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià)？如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫(xiě)“血壓高〞，建議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評(píng)價(jià)，建議填寫(xiě)“高血壓、高血壓〞患者體檢時(shí)血壓正常，但當(dāng)年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿意，這種情況要不要寫(xiě)上高血壓？健康評(píng)價(jià)是通過(guò)體檢時(shí)詢問(wèn)、檢查做出的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)依據(jù)來(lái)源就是本次體檢結(jié)果，不包括對(duì)上一年度內(nèi)管理過(guò)程中的血壓監(jiān)測(cè)情況?；颊咭呀?jīng)是納入管理的高血壓患者，如果體檢血壓正常，不評(píng)價(jià)異常只是表示體檢時(shí)患者控制良好。不能反映年度內(nèi)血壓情況。按要求不評(píng)價(jià)高血壓“健康指導(dǎo)〞健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值這句話意味著即使慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理〞，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)健康指導(dǎo)中“納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診〞是針對(duì)體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的針對(duì)危險(xiǎn)因素的健康指導(dǎo)在“危險(xiǎn)因素控制〞中假設(shè)某人未患有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果，那么健康指導(dǎo)可以空項(xiàng)。但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項(xiàng)，因?yàn)槔夏耆诉€存在骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、疼痛等問(wèn)題，需要給予健康教育等健康指導(dǎo)“健康指導(dǎo)〞建議下情況納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等例如，一個(gè)40歲的高血壓患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評(píng)價(jià)中，需要填寫(xiě)新發(fā)現(xiàn)的疾病，即體檢有異常，冠心??；在健康指導(dǎo)中，勾選““建議轉(zhuǎn)診〞，或者手寫(xiě)“治療冠心病〞更確切“健康指導(dǎo)〞健危險(xiǎn)因素控制，主要是針對(duì)超重肥胖〔中心型肥胖〕、不良生活方式等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重〞，其“目標(biāo)值〞是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo)“戒煙〞但凡葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食〞但凡不能每天鍛煉者〔特殊情況除外〕，應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉〞不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒〞預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況腹型肥胖應(yīng)在“其他〞項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍〞70歲以上老年人可強(qiáng)調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等第三版標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)2021年度省考核現(xiàn)場(chǎng)考核主要流程1.查看資料：1〕樣本機(jī)構(gòu)年度報(bào)表；2〕查看機(jī)構(gòu)已建檔老年人數(shù)、年度管理人數(shù)〔主要在系統(tǒng)中核實(shí)，要求與報(bào)表數(shù)一致〕；3〕年度轄區(qū)老年人總數(shù)；4〕全區(qū)各機(jī)構(gòu)2021年度考核評(píng)估結(jié)果〔自帶〕2.抽樣核查：1〕隨機(jī)抽取10份已管理老年人檔案，核查有效性，即是否有體檢記錄—管理率2〕另隨機(jī)抽取5份不失訪老年人檔案，核查真實(shí)性-訪談；3〕對(duì)5份不失訪的檔案核查標(biāo)準(zhǔn)性-完整率〔B超為必做工程〕省考新