職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表_第1頁
職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表_第2頁
職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表_第3頁
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附錄2職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表機構(gòu)（公章）： XXXX醫(yī)院填表日期：20XX年XX月XX日XX省衛(wèi)生健康委員會印制

職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表機構(gòu)名稱XXX醫(yī)院網(wǎng)址機構(gòu)地址XX省X市X區(qū)（縣）X街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）X路X號郵編35XXXXX法定代表人張某職務(wù)/職稱XXXX-XXXXXXX電話XXXX-XXXXXXX備案聯(lián)系人黃某電話/傳真XXXX-XXXXXXX郵箱備案診斷項目（按照《職業(yè)病分類和目錄》，在相對應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號內(nèi)打“J”，并明確具體病種名稱）一、 職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。╒）病種名稱：如矽肺、煤工塵肺。二、職業(yè)性皮膚病 （V）病種名稱：如接觸性皮炎。三、職業(yè)性眼病 （V）病種名稱：如白內(nèi)障。四、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病 （V）病種名稱：如噪聲聾。五、職業(yè)性化學(xué)中毒 （V）病種名稱：如汞及其化合物中毒。六、物理因素所致職業(yè)病 （ ）病種名稱：七、職業(yè)性放射性疾病 （ ）病種名稱：八、職業(yè)性傳染病 （ ）病種名稱：九、職業(yè)性腫瘤 （ ）病種名稱：十、其他職業(yè)病 （ ）病種名稱：

備案所需資料清單《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件； （V）職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)技術(shù)人員情況表（清單1）；（V）相關(guān)的儀器設(shè)備清單（清單2）； （V）職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度等相關(guān)資料（清單3）； （V）相關(guān)檢查、檢測項目委托的，提供委托協(xié)議書。（V）本機構(gòu)保證上述資料真實、準(zhǔn)確。機構(gòu)法定代表人（簽章）：XXX 機構(gòu)（公章）：XXX醫(yī)院20XX年XX月XX日填表說明：備案診斷項目，按照《職業(yè)病分類和目錄》，在相對應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號內(nèi)打“J”；備案所需資料，資料齊備的在相對應(yīng)括號內(nèi)打

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