腦卒中吞咽障礙患者的膳食營養(yǎng)管理

腦卒中吞咽障礙患者的膳食營養(yǎng)管理《中國腦卒中防治報告2019》概要指出，卒中是嚴重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔等五大特點［1］。最新全球疾病負擔研究(GlobalBurdenofDiseaseStudy,GBD)顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風險為39.9%，位居全球首位。根據(jù)中國國家卒中篩查調(diào)查數(shù)據(jù)(ChinaNationalStrokeScreeningSurvey，CNSSS)顯示，目前我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.3%的速度逐年上升［1］。吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達37％-78％［2］。1.1吞咽障礙的定義吞咽障礙(dysphagia):是指吞咽過程的異常。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等［2］。1.2吞咽障礙發(fā)生的原因腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙,其主要原因為患者顱內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)損傷,進而導(dǎo)致吞咽反射減弱甚至消失,導(dǎo)致口唇舌出現(xiàn)運動功能障礙,進而影響口腔感知能力及運動能力［3］。1.3吞咽障礙的危害吞咽障礙可引起肺炎、營養(yǎng)障礙、脫水、體質(zhì)量減輕等。盡管86％的腦卒中患者吞咽障礙是暫時而可逆的，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風險，減少經(jīng)口進食的量，致脫水、電解質(zhì)亂及營養(yǎng)不良、增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后［2］。卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素，由于評價手段和評估時機不同，腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%~62%,卒中后伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加各種感染的發(fā)生率、卒中復(fù)發(fā)率和病死率，是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因［4］。卒中后營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況是臨床結(jié)局的獨立預(yù)后因素，與死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。吞咽障礙與營養(yǎng)不良關(guān)系密切，吞咽障礙明顯影響患者的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環(huán)［5］。卒中后營養(yǎng)不良的定義腦卒中后營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足及肥胖兩個方面,因為能量及別的營養(yǎng)不足或是過量,而給機體功能及臨床結(jié)局帶來負性影響。關(guān)于營養(yǎng)不良的較權(quán)威解釋,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會認為營養(yǎng)不良即一種急性、亞急性、慢性的營養(yǎng)狀態(tài)在患者機體中不同程度的產(chǎn)生表現(xiàn),而造成機體成分和機體功能均產(chǎn)生變化［6］。卒中后營養(yǎng)不良的危害與營養(yǎng)正常人相比,并發(fā)癥出現(xiàn)的概率在營養(yǎng)不良的患者中明顯偏髙。腦卒中后的患者,多種感染及病死率的概率在營養(yǎng)不良情況下會增高［7］。國外研究表明,營養(yǎng)不良在卒中后的發(fā)生率為27%,并且營養(yǎng)不良是患者死亡、心血管并發(fā)癥、感染性疾病的重要危險因素［8］。吞咽障礙的患者的膳食營養(yǎng)管理3.1吞咽障礙膳食管理目標促進吞咽障礙患者功能恢復(fù)，減少和（或）縮短管飼喂養(yǎng)，盡早實現(xiàn)經(jīng)口進食，讓患者食之有味，享受美食樂趣，增進營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良風險，降低各種感染的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，促進患者盡早回歸家庭和社會。3.2吞咽障礙食品吞咽障礙食品（foodfordysphagia）是指特別考慮食物的性狀，營養(yǎng)或通過添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)整劑后制作而成的，符合吞咽障礙人群經(jīng)口進食要求的特殊食品［9］。3.2.1吞咽障礙功能食品的質(zhì)構(gòu)應(yīng)遵循的原則［10-11］（1） 硬的變軟：將較硬的食品攪拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽。（2） 稀的增稠：在液體如水、飲料、果汁、牛奶中加入食品功能調(diào)整劑，以增加食物的黏稠度，降低食物在咽喉和食管中流動的速度。（3） 避免異相夾雜：不要把固體和液體混合在一起食用，同時盡量避免容易液固分相的食物。（4） 食物均質(zhì)，順滑。3.2.2吞咽障礙食品的質(zhì)構(gòu)特點［5］（1） 要有一定的內(nèi)聚性（指食物被壓碎后，食物碎塊之間互相結(jié)合并形成易于吞咽的食物塊的能力）。食物的內(nèi)聚性差，則不利于成形，容易分散，易殘留在咽部，誤吸的風險就隨之增高。（2） 需具備合適黏著性，食物的黏著性過高，在咽部殘留的風險亦增高。（3） 同時還有一定的硬度和變形能力，咀嚼后所形成的食團應(yīng)易變形（能順滑地通過口腔及咽部）、不碎裂。4）固體食物應(yīng)該密度均勻。3.3食物選擇的原則[5]吞咽障礙患者食物性狀的選擇應(yīng)根據(jù)臨床和儀器評估的結(jié)果確定，可結(jié)合受累吞咽器官的部位因地制宜地選擇適當食物并進行合理配制。不同質(zhì)地的食物根據(jù)需要添加適當?shù)氖澄镎{(diào)整劑，即可調(diào)制成不同形態(tài)。常將固體食物改成糊狀或凝膠狀，合適的食物種類包括細泥狀、細餡狀和軟食，如將加熱的食物加入食品功能調(diào)整劑后用攪拌機打碎，可以制作成凝膠狀食物，吞咽障礙患者除對食物性狀有嚴格要求外，仍需注重食物營養(yǎng)搭配及患者個人口味喜好，通過食物的調(diào)配、結(jié)合吞咽的姿勢、一口量與輔助手法來保障患者安全有效地進食。如患者飲水嗆咳，可以在稀液體食品內(nèi)加入適量的增稠劑以增加內(nèi)聚性，減緩液體流動速度。3.4吞咽障礙的篩查和評估[5]吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進食前應(yīng)進行吞咽障礙的篩查和評估，根據(jù)結(jié)果考慮是否經(jīng)口進食或使用何種性狀的食品

3.5吞咽障礙食品分級標準⑸吞咽障礙食品分為6級，其中液體分為3個級別，固體食物分為3個級別，在固體與液體之間增加訓(xùn)練用食品，每一級食品都詳細描述物性特點及適應(yīng)的患者。3.5.1液體食品特點(1)1級低稠型食品特點:可以用“吸”表達，低稠食物入口便在口腔內(nèi)擴散，下咽時不需要太大的力量，傾斜勺子能感覺到落下稍有延遲，但容易從勺子中以線條狀流出，可使用細吸管吸食，可作為吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中使用的低稠液體。

(2)2級中稠型食品特點:可以用“喝”表達，屬于吞咽障礙患者首先被嘗試的液體黏稠度膚中稠食品明顯感覺到黏稠片在口腔內(nèi)慢慢的擴散，容易在舌上聚集，如果用湯匙攪拌，僅有少量痕跡殘留于湯匙表面，使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點滴狀流出，也是吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中的必備起始液體稠度。(3)3級高稠型食品特點:可以用“吃”表達，適合吞咽障礙病例為對象的黏稠程度膚明顯感覺到黏稠，易成團，送入咽部需要一定的力量，不適合使用吸管，使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團塊狀，不會馬上流下，在吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中作為高稠液體使用。枚殺包裝I赳怏條翹裝1包氏條包転1也300mL微稠150mL中稠100mL枚殺包裝I赳怏條翹裝1包氏條包転1也300mL微稠150mL中稠100mL高稠圖1?液體食物調(diào)配比例352(二)固體食品(14)4級細泥型食品特點:①均質(zhì)、光滑，易聚集，可用湯匙舀起；②通過口腔的簡單處理可以形成食團，易吞咽，不易在口咽部殘留或誤吸;③不需撕咬或咀嚼，但需具有食團形成和食團保持能力:④食物具有順滑性和內(nèi)聚性，如添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機攪拌后的各種食物;⑤適合于不能咀嚼但有意識將舌推向上腭，具有運送食物能力的患者。食物舉例:各種肉類、蔬菜、粥等食物加食品功能調(diào)整劑攪拌后的糊狀食物或凍狀食品。（2）5級細餡型食品特點:①有一定形狀，但容易壓碎;②有一定的內(nèi)聚性且容易形成食團，不會在口腔內(nèi)發(fā)生大量的離水，通過咽腔不容易散開的食物;③在舌和上下腭之間可以壓碎;④加入食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機攪拌或者食物粉碎能再塑形的食物;⑤適合于舌與上下腭具有壓碎食物，通過舌運送食物能力的患者。食物舉例:三分粥、五分粥、各種軟食及加人食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品。（3）6級軟食型食品特點:①食物具有質(zhì)軟、不易分散、不易粘連，用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度;②無需具備牙齒或義齒等咀嚼相關(guān)能力，但必須具備上下牙床間的碾壓能力;適合于存在誤吸風險的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者或高齡老年人。食物舉例:以軟食的食品作為主要食物，有全粥、軟飯以及加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的硬度較高的食品。詳見表23.5.3吞咽訓(xùn)練專用食品食品特點:①均質(zhì)、附著力較低、內(nèi)聚性較高、硬度較軟、脫水較少的凝膠狀食品;②容易舀成片狀，用湯匙取時即變成合適的食物團塊;③不需要咀嚼即可直接咽下（整塊吞下）;④不含蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)含量較少的吞咽調(diào)整食物，即使有殘留也容易清除;⑤吞咽障得者的吞咽評價和訓(xùn)練的推薦食物形態(tài)，作為吞咽造影

或喉鏡下最容易咽下的選檢査食物:適合拔管前后和開始經(jīng)口進食訓(xùn)練的吞咽障礙患者;⑥質(zhì)地有定的粘著性，可在湯匙上維持原狀，若將湯匙側(cè)傾，則整個湯匙的食物會全部落下。食物舉例:用食品功能調(diào)整劑制作的茶凝膠或果汁凝膠。級別4級細泥型5級醐陷曜&級軟禽型均質(zhì)、時若力較低_凝聚性較高、硬度較軟、脫水較少的涼狀宦品-易晉成片狀」用湯匙囹取時即孌成合話的傭物團塊均質(zhì)、光謁.易聚集、可說用湯匙舀起.有一^tX”但容易壓碎不融.不易分亂不易粘連特點不含或蛋白質(zhì)含壓牧少的吞咽調(diào)整苗物「即便有殘留也容易清除謹過口腔的筍單掾作可賦形底食團*易吞咽；不易隹口囲部殘留、誤吸；容易形成負團，平會在口阻內(nèi)發(fā)生丈爭的離水，有—定的:鱷性，運過咽腔不審廚散幵的倉物具有用樓于或湯匙就能切新的蜩更度所需咀嚼能力不需薜咀嚼即可肖接咽下〔整個吞下）有食翅形成能力和食團保持能土L不需孌瞬咬或者咀嚼舌頭和上下聘之間的壓碎能力需要牙齒間的搟壓或珈壓?。麣办醒乐嬉材芡萄?；具備上下牙床間的一碾壓甘幼適合的對象作為吞咽造影或吞咽內(nèi)窺僅鍛容易咽下的倏選檢查食物.拔管前后的席者和經(jīng)口進世的初試患者.不需要咱第籠力但肓意說地將舌頭帶向上腭的患吾.有運送負物的能力.可且經(jīng)口JS宦的患者。涌過舌頭與上下腭可以國碎食惋可UI通過苦頭運送禽物。扃齡老人以瓏存左逞皈或窒息鳳臉的吞E0SCR嚼功宜聖度下哮的人群圖2?固體食物調(diào)配比例圖3:固體食物舉例3.6吞咽功能篩查與評估患者經(jīng)口進食前應(yīng)進行吞咽功能篩查，對具有吞咽障礙風險的患者應(yīng)再詳細進行吞咽評估和（或）儀器檢查，確定患者可否經(jīng)口進食或選擇何種經(jīng)口吞咽的功能食品。吞咽功能的篩查評估方法與流程詳見中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）［12。吞咽障礙功能食品選擇流程詳見圖43.7營養(yǎng)風險的篩查⑸吞咽障礙患者在進行營養(yǎng)干預(yù)前應(yīng)進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估。(1)營養(yǎng)風險篩查工具:是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)于2002年推出的營養(yǎng)風險篩查工具(NRS2002)，多項研究表明NRS2002也適用于住院吞咽障礙患者的營養(yǎng)風險篩查，可有效地篩查出患者存在的營養(yǎng)風險。(2)營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST):用于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于功能受損所致的營養(yǎng)不良，其預(yù)測效度表明MUST是一個適合腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查的工具。(3)微型營養(yǎng)評定:該方法簡單快速，可用于65歲以上老年人的營養(yǎng)篩查，目前也被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者的營養(yǎng)篩查中，值得推薦。3.8喂養(yǎng)方式患者應(yīng)盡量保留或盡早開始經(jīng)口飲食，當食物攝入不能滿足營養(yǎng)

需求時，可選擇經(jīng)食物性狀調(diào)整的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特醫(yī)食品。當經(jīng)口飲食不能達到營養(yǎng)目標時，應(yīng)選擇持續(xù)或間歇管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60%的營養(yǎng)需求時，應(yīng)通過腸外營養(yǎng)補充。優(yōu)點缺點適應(yīng)癥特點持續(xù)置管儡詞管）無創(chuàng)性羽響形駅咽郎占垃績液附看培加卿部感染風険插管通直粘庭正常.結(jié)構(gòu)完整，請含短期便用，治療性誑鄭加急性嗣短期鋌用影晌美現(xiàn)井發(fā)癥多（返刑無創(chuàng).不希響能猱減少咽部占位 里會口間歇賈管利于吞咽訓(xùn)練 251-抵少痰戒附薔 和時卩靴浙^晦染風險祎苣通道帖腔正?！Y(jié)構(gòu) 恢旨朋豐害偉用廿且高；適合環(huán)期便用.治療 鑒熾?性進胃過渡 幵更征少造瘻（胃造團不舟呵附象腫少咽部占位利于吞咽訓(xùn)練減少痰液附君降低肺咅隔染鳳臉可留買的時間忙有創(chuàng)性造瘵口出血肉芽生成適臺需荽長期爸飼的患者有創(chuàng)代替胃管底刪史用首管難蘇大校理難度大圖5:各種管飼的弊端3.9個體化營養(yǎng)方案制定:膳食營養(yǎng)管理應(yīng)根據(jù)吞咽障礙患者疾病的不同進行個體化營養(yǎng)方案制定。3.10總結(jié)：吞咽障礙患者的膳食營養(yǎng)管理吞咽障礙食品液體負物+增稠剤固體負物+固化劑I蛋白質(zhì)含冒每日攝入熱量吞咽障礙食品液體負物+增稠剤固體負物+固化劑I蛋白質(zhì)含冒每日攝入熱量讓患者盡早經(jīng)口進食是醫(yī)患共同的愿望,食物改進法可以很好的滿足這個愿望,不但對患者營養(yǎng)狀態(tài)有很明顯的改善，還可以縮短吞咽治療時程，縮短患者住院時間，進而減少醫(yī)療支出，減輕家庭經(jīng)濟負擔，是卒中吞咽障礙患者很好的選擇。(延安大學咸陽醫(yī)院吳佩倫)參考文獻:《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要J].中國腦血管病雜志,2020,017(005):272-281.楊莘,梁建姝，謝家興，等?中國腦卒中護理指導(dǎo)規(guī)范[M].北京:國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會,2015,42.汪暉,官小莉，孟玲，等?腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素J].護理研究,2016,30(3):301-306.郭園麗,董小方,楊彩俠,等.多學科團隊合作改善卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的實踐[幾中國護理管理,2019,v.19(05):30-34.中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組.吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版).中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志.2019,41,(12)：881-888.⑹路紅?腦卒中吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥的管理