腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南

2009ESPEN腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南前言2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)布了各專科腸外營養(yǎng)應(yīng)用指南，這是繼2006年4月該學(xué)會(huì)公布各專科腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南之后，在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域的又一里程碑。該套指南均由歐洲各領(lǐng)域?qū)＜一谘C醫(yī)學(xué)以及廣泛征求意見和建議后推出的，既擁有權(quán)威性又保留了隨時(shí)根據(jù)證據(jù)變化而更新的特點(diǎn)，具有很高的實(shí)用性。2009ESPEN腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南：非手術(shù)腫瘤篇范輝編譯營養(yǎng)狀況所有腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該和腫瘤診斷一起開始，并且在每次訪視時(shí)重復(fù)進(jìn)行，目的是為了在總體狀況嚴(yán)重受損之前早期開始營養(yǎng)干預(yù)，否則恢復(fù)至正常狀態(tài)的可能性是很少的。腫瘤患者每日總的能量消耗理論上時(shí)與健康人群相似，即臥床20-25kcal/kg/d，非臥床病人25-30kcal/kg/d。大部分只需接受短期腸外營養(yǎng)的腫瘤患者不需要特殊的配方。對(duì)于那些顯性惡病質(zhì)需要長(zhǎng)期使用腸外營養(yǎng)的患者，使用高于通常比例的脂肪（例50%非蛋白熱量）也許是有益的。適應(yīng)癥在腫瘤患者上使用腸外營養(yǎng)的治療目的是通過以下途徑改善功能和結(jié)果：?預(yù)防和治療營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)；?增強(qiáng)抗腫瘤治療的效果；?控制一些抗腫瘤治療的不良反應(yīng)；?改善生活質(zhì)量。在非吞咽障礙的腫瘤患者中，由于沒有腸道衰竭的原因，腸外營養(yǎng)是無益的，甚至可能是有害的。腸外營養(yǎng)推薦用于嚴(yán)重粘膜炎或嚴(yán)重放射性腸炎的患者。營養(yǎng)供給患者如果預(yù)期有超過10天的食物和腸道攝入不足（＜60%的預(yù)計(jì)能量消耗），推薦使用腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充。如果經(jīng)口或腸道攝入是足夠的，不推薦使用腸外營養(yǎng)。腫瘤患者如果有全身炎癥的存在，要達(dá)到全身蛋白的合成代謝似乎是非常困難。在這種情況下，除了營養(yǎng)干預(yù)，推薦使用藥物治療來調(diào)整炎癥反應(yīng)。初步數(shù)據(jù)提示胰島素可能有確定的作用，而n-3脂肪酸則沒有數(shù)據(jù)。圍手術(shù)期治療圍手術(shù)期營養(yǎng)不良患者在需要人工營養(yǎng)補(bǔ)充，但又不可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)推薦使用腸外營養(yǎng)。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)不應(yīng)用于營養(yǎng)良好的患者。非手術(shù)治療期間在化療、放療或聯(lián)合治療期間不推薦常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。如果患者營養(yǎng)不良或即將面臨超過一周的饑餓，并且不可能實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，推薦使用腸外營養(yǎng)。絕癥患者腸衰竭患者，如果（1）腸內(nèi)營養(yǎng)不足；（2）腫瘤進(jìn)展但預(yù)期存活超過2-3個(gè)月；（3）預(yù)期腸外營養(yǎng)可以穩(wěn)定或者改善生存狀態(tài)和生活質(zhì)量；（4）患者需要這種營養(yǎng)支持方式時(shí)，應(yīng)該提供長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)。對(duì)于體重減輕，營養(yǎng)攝入減少的絕癥患者，給予腸外營養(yǎng)支持可能是有益的。造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植時(shí)，腸外營養(yǎng)應(yīng)用于那些患有嚴(yán)重粘膜炎，腸梗阻或頑固性嘔吐的患者。在造血干細(xì)胞移植患者中開始腸外營養(yǎng)的時(shí)間沒有明確的建議。當(dāng)患者能夠經(jīng)腸道耐受約50%需求時(shí)，應(yīng)考慮撤下腸外營養(yǎng)。造血干細(xì)胞移植患者可能從補(bǔ)充谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)中獲益。腫瘤生長(zhǎng)雖然腸外營養(yǎng)可以給腫瘤提供營養(yǎng)物質(zhì)，但沒有證據(jù)顯示這會(huì)產(chǎn)生有害的后果。所以這些考慮不應(yīng)影響在具有臨床適應(yīng)癥時(shí)給予腫瘤患者腸外營養(yǎng)的決定。2009ESPEN腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南：夕卜科手術(shù)篇范輝編譯提示大多數(shù)患者術(shù)前從午夜開始禁食是沒必要的，術(shù)后也無需中斷營養(yǎng)攝入。應(yīng)用術(shù)前腸外營養(yǎng)適用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的，不能足夠經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者。術(shù)后腸外營養(yǎng)對(duì)于不能進(jìn)行或者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者是有益的。術(shù)后腸外營養(yǎng)對(duì)于伴有胃腸功能損傷術(shù)后綜合癥，不能接受或吸收經(jīng)口/腸內(nèi)喂養(yǎng)至少7天的患者也是有益的。在需要術(shù)后人工營養(yǎng)的患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)或結(jié)合腸內(nèi)腸外補(bǔ)充是首選。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的結(jié)合使用應(yīng)當(dāng)考慮患者具有營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑不能達(dá)到＞60%的能量需求，例如高流量腸外痿患者，或者部分梗阻的良性或惡性胃腸病變不允許進(jìn)行腸內(nèi)再喂養(yǎng)的患者。完全性梗阻病變時(shí)，由于吸氣或嚴(yán)重腸脹氣而引起腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，故不能推遲手術(shù)。腸外營養(yǎng)對(duì)于持久胃腸道功能衰竭患者來說是挽救生命的。大多數(shù)患者術(shù)前碳水化合物的給予建議使用口服途徑。少數(shù)術(shù)前不管什么原因都不能吃或不允許喝的患者，可以使用靜脈途徑。配方類型通常使用的25kcal/kg理想體重的配方大致提供了每日所需的能量消耗。在嚴(yán)重壓力的情況下，可能需要達(dá)到30kcal/kg理想體重。在疾病/應(yīng)力條件下，相當(dāng)于1.5kcal/kg理想體重蛋白質(zhì)攝入的每日氮給予（約20%總能量需求）通常對(duì)有限的氮損失有效。蛋白質(zhì)：脂肪：葡萄糖熱量比應(yīng)大致為20：30：50%。目前有趨勢(shì)將糖脂熱量比從50：50提高至60：40甚至70：30的非蛋白熱量，是由于高脂血癥或脂肪肝，有時(shí)候還會(huì)伴有膽汁淤積，有些患者可進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎。所有的腸外營養(yǎng)成份混合后于24小時(shí)同時(shí)給予顯示可以獲得最佳的節(jié)氮效果。沒有嚴(yán)重伴隨疾病的患者通常不需要個(gè)體化營養(yǎng)給予。危重手術(shù)患者的最佳腸外營養(yǎng)方案可能應(yīng)包括補(bǔ)充n-3脂肪酸。這項(xiàng)建議的循證還需從前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)一步得到結(jié)果。術(shù)后5天之內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)良好患者，很少的證據(jù)說明需要靜脈補(bǔ)充維生素和微量元素。術(shù)后那些不能通過腸內(nèi)途徑喂養(yǎng)的患者，或那些需要全或接近全腸外營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)按每日基本量補(bǔ)充完整的維生素和微量元素。逐漸撤下腸外營養(yǎng)是沒必要的。2009ESPEN腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南：成人腎衰竭篇沈娟娜編譯急性腎衰竭（ARF）ARF不僅影響水，電解質(zhì)和酸堿代謝，而且還可引起整個(gè)內(nèi)環(huán)境的變化，蛋白質(zhì)，氨基酸，碳水化合物和脂質(zhì)代謝會(huì)發(fā)生特定的改變。除此之外，還會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)抗氧化系統(tǒng)也會(huì)有很大影響。ARF，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室中，很少是單個(gè)的疾病過程。這些病人往往伴有其他潛在的疾病和/或并發(fā)癥，其他器官功能的衰竭，或者采用不同形式和程度的腎臟替代療法（RRT），病人的代謝情況也會(huì)發(fā)生變化。腎臟替代療法對(duì)代謝和營養(yǎng)平衡有很大影響。不良的營養(yǎng)狀態(tài)是造成發(fā)病率和死亡率的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，因此也決定了病人治療的結(jié)果。營養(yǎng)支持目標(biāo)ARF患者營養(yǎng)支持的目標(biāo)和ICU中分解代謝異?；颊叩哪繕?biāo)一致：保證最佳數(shù)量能量，蛋白質(zhì)和微量元素的供給，防止蛋白質(zhì)能量損耗，維持瘦體重和營養(yǎng)狀態(tài)，避免代謝紊亂加重，加速傷口愈合，促進(jìn)免疫功能，降低死亡率。同時(shí)還包括抗炎和促進(jìn)氧自由基清除系統(tǒng)功能和血管內(nèi)皮功能。結(jié)果但是由于缺少隨機(jī)性對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)證明，腸外營養(yǎng)對(duì)腎衰竭病人的存活率和恢復(fù)腎功能的影響還不是很明確。適應(yīng)癥ARF病人采用腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥與其他危重病人相似。因胃腸功能喪失不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，或者腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求時(shí)可采用PN。營養(yǎng)需求大分子營養(yǎng)物質(zhì)的需求更多地受到潛在疾病的嚴(yán)重程度，體外RRT的類型和程度，營養(yǎng)狀況和相關(guān)并發(fā)癥的影響，而不僅僅是急性腎衰竭本身°ARF患者中微量元素需求的研究很少°ICU的ARF病人由于體外療法引起水溶性維生素需求的增加，應(yīng)通過多種維生素來補(bǔ)充。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建議，由于蓄積的可能，病人需要監(jiān)測(cè)是否有維生素A中毒。同樣建議維生素C補(bǔ)充不超過30?50mg/d，因不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充會(huì)引起繼發(fā)性草酸鹽病。最近的數(shù)據(jù)表明，即使按推薦量進(jìn)行補(bǔ)充，長(zhǎng)期的腎臟替代療法仍可導(dǎo)致硒和硫胺的缺乏。ARF病人有體液，電解質(zhì)，酸堿平衡的紊亂，例如低鈉血癥和高血鈉癥，高血鉀癥，高磷血癥以及代謝性酸中毒。如果患者每天進(jìn)行RRT，腸外營養(yǎng)中限鉀、鎂和磷酸鹽通常是不必要的。血清電解質(zhì)的水平很大程度上依賴于透析液/再輸入液體的電解質(zhì)組成，以及RRT的程度。長(zhǎng)期RRT或SLED患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生低磷血癥和低血鎂癥，應(yīng)加以注意。營養(yǎng)配方和途徑標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方適合大多數(shù)病人。但是具體需求會(huì)因病人而異，需要個(gè)體化評(píng)估。病人發(fā)生電解質(zhì)紊亂，采用不含電解質(zhì)的三合一營養(yǎng)或制定個(gè)體化的營養(yǎng)配方是有利的。根據(jù)液體限制量和熱量/蛋白質(zhì)目標(biāo)，ARF病人短期治療可采用外周靜脈腸外營養(yǎng)。但由于液體量限制以及高濃度的三合一混合營養(yǎng)液的高滲透壓，ARF患者，尤其是在ICU中，常常需要經(jīng)中心靜脈給予腸外營養(yǎng)。慢性腎衰竭建議情況較穩(wěn)定的慢性腎病患者（CKD）能量攝入為〉3"35kal/kg/d，以維持更好的氮平衡。適應(yīng)癥保守治療的CKD患者很少需要腸外營養(yǎng)°CKD患者中需要采用腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥和非腎病患者的相似。只有當(dāng)營養(yǎng)不良的CKD病人口服營養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)營養(yǎng)供給均無法達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)才需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。圍手術(shù)期CKD患者給予腸外營養(yǎng)需要特別的關(guān)注。當(dāng)CKD患者經(jīng)飲食攝入，合并采用腸內(nèi)營養(yǎng)，或只采用腸內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足營養(yǎng)要求時(shí)進(jìn)行腸外營養(yǎng)，其目標(biāo)是：（a）預(yù)防和治療蛋白質(zhì)能量損耗導(dǎo)致的疾病惡化；（b）保證提供最佳水平的能量，必須的營養(yǎng)物質(zhì)和微量元素；（c）通過蛋白質(zhì)或磷酸鹽限制而延緩疾病進(jìn)展。配方原則由于缺少專門的腸外營養(yǎng)配方的數(shù)據(jù)，如果符合腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的腸外營養(yǎng)液。沒有任何口服或腸內(nèi)營養(yǎng)攝入，僅采用腸外營養(yǎng)的患者應(yīng)該考慮靜脈給予維生素和微量元素。如果病人需要超過兩個(gè)星期的腸外營養(yǎng)支持，則需要考慮到維生素A和微量元素的蓄積。監(jiān)測(cè)有關(guān)非透析慢性腎病患者的腸外營養(yǎng)的文獻(xiàn)報(bào)道很少。但有證明進(jìn)行外科手術(shù)的CKD患者出現(xiàn)正氮平衡。但是由于電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在腸外營養(yǎng)支持的第一個(gè)星期里，建議進(jìn)行嚴(yán)格的電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)。持續(xù)血液透析的患者中出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量損耗是很普遍的；根據(jù)營養(yǎng)參數(shù)的不同，發(fā)病率為20%?70%。盡管在剛開始血透時(shí)患者的營養(yǎng)指標(biāo)會(huì)有初始的提高，但是由于蛋白質(zhì)能量損耗的高發(fā)，有些透析相關(guān)參數(shù)還是會(huì)變化，比如患者主觀幸福感的減少，營養(yǎng)的缺失，蛋白質(zhì)分解代謝增加和炎癥加重?；嘉Ｖ丶膊〉难富颊叩臓I養(yǎng)需求和ARF患者相同。代謝情況穩(wěn)定的患者對(duì)大分子營養(yǎng)物質(zhì)的需求包括氮攝入1.1?1.5g/kg/d和能量攝入30?40kcal/kg/d。礦物質(zhì)需求包括每天攝入800~1000mg磷酸鹽，2?2.5g鉀和1.8?2.5g鈉。水溶性維生素會(huì)因血透而損失，因此需要補(bǔ)充：葉酸（1mg/d），維生素B6（10?20mg/d）和維生素C（30?60mg/d）。根據(jù)血清鈣，磷和甲狀腺素水平補(bǔ)充維生素D。常規(guī)血液透析不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的微量元素的損失。但是，虛弱的病人補(bǔ)充鋅（15mg/d）和硒（50?70pg/d）可能是有益的。結(jié)果蛋白質(zhì)能量損耗被認(rèn)為是血透病人疾病發(fā)生率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立的決定性因素。需要大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來評(píng)估透析中腸外營養(yǎng)（IDPN）對(duì)患者生活質(zhì)量，住院率和生存率的影響?；仡櫺匝芯匡@示IDPN可降低住院率。仍需要有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)IDPN的效果。危重CKD血透患者的治療方法和ARF病人相似。營養(yǎng)不良的非危重血透病人可使用標(biāo)準(zhǔn)的氨基酸溶液作為IDPN。能量供給應(yīng)包含碳水化合物和脂肪。還沒有對(duì)照數(shù)據(jù)支持特殊的腸外營養(yǎng)液的使用。危重CKD血透患者使用腸外營養(yǎng)的途徑和ARF病人相同。營養(yǎng)不良的非危重血透病人，IDPN在透析期間通過靜脈輸入。長(zhǎng)期透析患者決定慢性腎病的危重病人血透時(shí)是否使用腸外營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)和ARF病人相同。有輕度蛋白質(zhì)能量損耗，營養(yǎng)不良的非危重血透病人沒有足夠的自發(fā)性的營養(yǎng)攝入，對(duì)這些患者應(yīng)提供飲食指導(dǎo)，必要時(shí)應(yīng)開具口服營養(yǎng)補(bǔ)充處方。遭受嚴(yán)重蛋白質(zhì)能量損耗，自發(fā)營養(yǎng)攝入超過20kcal/d的病人應(yīng)接受飲食指導(dǎo)，并開具口服營養(yǎng)補(bǔ)充處方；無法口服補(bǔ)充營養(yǎng)的病人可采用透析中腸外營養(yǎng)；口服或透析中腸外營養(yǎng)無法提高患者營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。遭受嚴(yán)重蛋白質(zhì)能量損耗的病人，且自發(fā)的熱量攝入小于20kcal/d，或處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)：口服營養(yǎng)補(bǔ)充和透析中腸外營養(yǎng)通常無法提供令人滿意的營養(yǎng)供給，因此不建議使用；日常的營養(yǎng)供給是必須的，并且腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更好；當(dāng)無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不夠時(shí)中心靜脈給予腸外營養(yǎng)才建議使用。由于持續(xù)性不臥床腹膜透析病人（CAPD）常常還有較好的殘余腎功能，尿毒癥癥狀和代謝異常相比接受血液透析病人要不顯著。但是，由于從透析液中吸收葡萄糖的量增大，各種營養(yǎng)的腹膜損失也增多。蛋白質(zhì)或氨基酸的損失增多可導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量損耗和微量元素的不足。由于葡萄糖負(fù)荷增大，CAPD病人的體重會(huì)增加，但這僅表現(xiàn)為身體脂肪含量的增加而瘦體重反而降低。60%病人還會(huì)由于高負(fù)荷的葡萄糖而致糖尿病或加重，高甘油三酯血癥，并且低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白膽固醇會(huì)升高。危重CAPD患者與ARF患者相同的能量需求。代謝穩(wěn)定患者的大分子營養(yǎng)物質(zhì)的需求包括氮量1.1?1.5g/kg/d，能量30?40kcal/kg/d適應(yīng)癥對(duì)CAPD病人采用靜脈給予腸外營養(yǎng)的調(diào)查很少。目前的數(shù)據(jù)提示腸外營養(yǎng)應(yīng)限制在營養(yǎng)不良和應(yīng)激狀態(tài)CAPD病人，或者患有嚴(yán)重包裹性腹膜炎的病人，當(dāng)這些病人經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑無法保證營養(yǎng)需求時(shí)才采用。決定危重CKD血透病人是否采用腸外營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)和ARF病人相同。自發(fā)營養(yǎng)攝入不足且表現(xiàn)有輕度蛋白質(zhì)能量損耗的CAPD病人應(yīng)接受飲食指導(dǎo)，必要時(shí)還應(yīng)開具口服營養(yǎng)補(bǔ)充的處方。自發(fā)能量攝入大于20kcal/kg/d，表現(xiàn)有嚴(yán)重蛋白質(zhì)能量損耗的患者：飲食指導(dǎo)，開具口服營養(yǎng)補(bǔ)充處方；患者如無法口服營養(yǎng)補(bǔ)充可考慮采用腹膜腸外營養(yǎng)（IPPN）；口服營養(yǎng)補(bǔ)充如無法改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。表現(xiàn)有嚴(yán)重的蛋白質(zhì)能量損耗的病人，且自發(fā)的熱量攝入小于 20kcal/kg/d，或處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)：日常營養(yǎng)給予是必要的，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)；當(dāng)無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)或營養(yǎng)不足時(shí)可以采用中心靜脈給予腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的目標(biāo)危重CKD血透病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)的目標(biāo)是減少蛋白質(zhì)的分解代謝以及與營養(yǎng)損耗相