腎病綜合征的治療

腎病綜合征的治療富樂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文福周2010-9-9腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是常見的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是①大量蛋白尿（＞3.5g/24hr）；②血漿白蛋白＜30g/L:③水腫；④高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。8.1.2藥物治療1.低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）。2.利尿消腫：①噻嗪類利尿劑（見4章-心血管）：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。②潴鉀利尿劑（見4章-心血管）:適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日1~2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1~2次。單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。③祥利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20~120mg，或布美他尼一日1~5mg,分次口服或靜脈注射。應(yīng)用祥利尿劑時需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。④右旋糖酐或代血漿（見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥）：常用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿，分子量2.5萬~4.5萬），一次250~500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加祥利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（一日尿量＜400ml）病人應(yīng)慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。蛋白3.減少尿蛋白:ACEI或ARB見第4章-心血管病系統(tǒng)疾病用藥）有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白蛋白作用,應(yīng)用其降尿蛋白時,劑量般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容■嚴(yán)重不足或應(yīng)蛋白作用,應(yīng)用其降尿蛋白時,劑量用強利尿后應(yīng)崩,以免誘發(fā)急性腎功能不全8.1.2.2抗炎及免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素見第5章-內(nèi)分泌（代謝疾病用藥）:激素可以通過抑制炎癥反應(yīng).抑制免疫反應(yīng).抑制醛固酮和描原激素分必影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其^尿消除尿蛋白的療效使用鼻麻方案一般是:①起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg,口服8周，必要時可延長至12周;局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長至3?4個月。②緩慢減量：足量治療后每2?3周減原用量的10%,當(dāng)減至20mg/日斃時癥狀易反復(fù),應(yīng)更］□緩慢減量。?長期維持:最后以最」鋼劑K10mg/日）再維持半年左右?？刹扇∪樟亢蛟诰S寺用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用,水腫嚴(yán)重、有肝W損害或潑尼松療效不航可更換為潑尼松龍竊蜃或甲潑尼ffi4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg￥^松）口服或靜脈滴注,地塞米松半衰脹,副作用大,現(xiàn)已少甩根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可建為’激素感型’（用藥8~12周內(nèi)浴緩解）、’激素依賴型”齷減■到一定程度即復(fù)?和’激素抵抗型’（激素治療無效）三類,其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別長期期應(yīng)用激素的患者可?感染、藥物性糖尿M骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死,需］瞄則,及時處理免疫抑制劑這類藥物可用于"激素依賴型"或"激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。（1） 環(huán)磷酰胺（見第11章-抗腫瘤藥）是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分1~2次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達(dá)8~10g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。（2） 環(huán)孢素（見本章腎移植用藥）選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日3~5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100~200ng/ml。服藥2~3個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。⑶麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)(見本章腎移植用藥)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌吟單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌吟核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制「B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.5~2g,分2次口服，共用3~6月，減量維持半年。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴(yán)重貧血和個例(多見于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報道，應(yīng)引起足豹重視。他克莫司(tacrolimus)又稱FK506(見本章腎移植用藥)，為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin),從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內(nèi)己試用于難治性NS,常用誘導(dǎo)劑量為一日4~6mg,分2次空腹服用，持續(xù)半年；常用維持劑量為一日2~4mg,分2次空腹服用，維持時間為半年。血液濃度應(yīng)維持在5~10ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。雷公藤總苷(見第11章-抗腫瘤藥)一次10~20mg,一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護(hù)。（6）其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥（見第11章-抗腫瘤藥）、硫唑嘌吟、來氟米特（均見第7章-骨骼肌及風(fēng)濕免疫疾病用藥）等細(xì)胞毒藥。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者浴的病因、腎活檢病理類型、臨床特點（如腎功能、尿蛋白等）、年齡等主要因素掌握。8.1.2.3并發(fā)癥的防治原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意防臺，以提高療攵，降低死亡率,又對于血形隹蛋白原和D-二聚體增高的患者,可用抗血小小板聚集藥,雙嘧達(dá)莫一次50~100Mg,—日3次；或氯吡格雷見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥），一次75mg,—日1次；高凝狀態(tài)明顯者，可考慮用低分子肝素一次4000~50001一日1次,皮下注射注意避免肌內(nèi)注射）。腎病綜合征的中醫(yī)中藥治療：【中醫(yī)癥候】1、 脾胃陽虛型：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘悶腹脹，面色不華，倦怠乏力，納少便溏，小便短少，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。真武湯合五皮飲加減:制附子6g干姜10g白術(shù)10g茯苓10g大大腹皮10g桑白皮10g金櫻子10g芡實10g。2、 陰虛濕熱型：多見于久服激素之后，面紅肢腫，怕熱出汗，手足心熱，口苦口黏，小便短赤，大便干結(jié)，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)。知柏地黃丸加味:知母12g黃柏10