胎糞吸入綜合征的診斷治療

胎糞吸入綜合征的診斷治療胎糞吸入綜合征是指由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息排出胎糞，污染羊水，吸入被胎糞污染的羊水產(chǎn)生的肺部疾病。臨床上以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為特征，MAS是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一，病理生理改變?yōu)楹粑赖牟痪鶆驒C(jī)械性阻塞和化學(xué)性炎癥。多見于足月兒或過期產(chǎn)兒，如吸入較多或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可發(fā)生胎糞吸入性肺炎（MAP）。診斷要點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)病史①常有明確的宮內(nèi)窘迫或出生窒息等缺氧病史，出生后Apgar評(píng)分常V6分。②有羊水胎糞污染史，羊水被胎糞污染后呈黃綠色或墨綠色，有時(shí)夾有胎糞顆?；蚣S塊，可自咽部或氣管內(nèi)吸出。如在宮內(nèi)暴露于被胎糞污染的羊水時(shí)間〉4?6h，新生兒的臍帶、指（趾）甲、皮膚等常被染黃。癥狀和體征癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（稀薄或黏稠）和量的多少有關(guān)，臨床可以無(wú)癥狀到嚴(yán)重的呼吸窘迫甚至死亡。多數(shù)患兒出生后4h內(nèi)即有呻吟、呼吸急促（呼吸頻率〉60次/分鐘）、鼻扇、發(fā)紺、三凹征、胸廓呈桶狀及雙肺音等癥狀和體征。嚴(yán)重者易發(fā)生呼吸衰竭。患兒可有氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難和發(fā)紺突然加重等，發(fā)生率約為20%?60%。宮內(nèi)缺氧所致的持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓可加重發(fā)紺并引起心臟擴(kuò)大、肝大等心功能不全的表現(xiàn)。重癥患兒可出現(xiàn)顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。部分患兒出現(xiàn)低血糖、低血鈣、肺出血及紅細(xì)胞增多癥等。三、 輔助檢查X線胸片多具有典型的MAS特征，表現(xiàn)為廣泛分布的結(jié)節(jié)狀斑片陰影，可伴肺氣腫表現(xiàn)。X線表現(xiàn)可呈現(xiàn)出多樣化的特征。多數(shù)患兒出生2d內(nèi)X線表現(xiàn)最明顯，70%的患兒X線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不太一致。根據(jù)病情輕重可將X線表現(xiàn)分為三度：①輕型僅肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈肌輕度下降，心影正常；②中度肺野有密度增加的粗顆?；蚱瑺顖F(tuán)塊，云絮狀陰影或節(jié)段性肺不張，有透亮度增強(qiáng)的囊狀氣腫，，心影縮小；③重型兩肺有廣泛的粗顆粒陰影或斑片狀云絮影及肺氣腫，并發(fā)間質(zhì)氣腫、縱膈積氣或氣胸，有時(shí)可見肺不張，和炎癥融合形成的大片狀陰影。血?dú)鈾z查PH、PaO2降低，PaCO2增高、堿乘lj余負(fù)值增加，氧合功能降低、氧合指數(shù)升高。肺順應(yīng)性降低，肺動(dòng)脈壓力升高。四、 鑒別診斷需與心源性肺水腫、新生兒呼吸窘迫綜合征、感染性肺炎等鑒別。1.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）二者發(fā)病時(shí)間接近，X線表現(xiàn)相似。但NRDS多發(fā)生在早產(chǎn)兒，病因?yàn)樵l(fā)性肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏，無(wú)羊水胎糞污染史心源性肺水腫初生兒急性心源性肺水腫多由宮內(nèi)感染引起的急性心肌炎所致。癥狀與MAS相似，表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、口吐泡沫，有時(shí)帶血絲，肺部有粗濕音。胸部X線片顯示心臟擴(kuò)大，但無(wú)MAS的肺部X線表現(xiàn)，羊水無(wú)胎糞污染史。治療原則一、 復(fù)蘇清理呼吸道，吸出胎糞。當(dāng)見到有胎糞污染羊水時(shí)，應(yīng)立即清理口、鼻、咽分泌物。對(duì)疑有羊水吸入且生后IminApgar評(píng)分W6分的患兒需氣管插管吸引及沖洗胎糞。吸出胎糞的最佳時(shí)間是頭部剛娩出，尚未出現(xiàn)第一口呼吸時(shí)或插管后尚未通氣前吸出胎糞，盡可能吸清，以免胎糞向下深入。必要時(shí)每次氣管內(nèi)吸引后以呼吸復(fù)蘇囊通氣2~3min后，注入0.5~1ml無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗數(shù)次，直至吸出物清晰為止。將PS用生理鹽水稀釋PS為5mg磷脂/ml液，按15mg/kg清洗和吸出胎糞，可取得更好的效果。二、 氧療當(dāng)PaO2V60mmHg或TcSO2<90%，應(yīng)根據(jù)缺氧程度進(jìn)行氧療，維持PaO2在60?80mmHg或TcSO292%?97%為宜，輕者選擇鼻管、面罩給氧，當(dāng)F1O2〉0.4時(shí)可用CPAP治療，重癥可用呼吸機(jī)輔助治療。氧療：對(duì)血氧監(jiān)測(cè)證實(shí)有輕度低氧血癥者應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧或氧氣涵吸氧。①持續(xù)呼吸道正壓吸氧(CPAP)：如氧氣涵吸氧不能糾正低氧血癥時(shí)，可在已清除呼吸道胎糞的前提下用CPAP。壓力一般在0.3?0.5kPa(3?5cmH2O)，使PaO2維持在8.0?9.3kPa(60?70mmHg)。②機(jī)械通氣：嚴(yán)重病例當(dāng)PH<7.2，PaO2<6.65kPa(50mmHg)，PaCO2〉9.93kPa(70mmHg)時(shí)，需機(jī)械通氣治療。一般用IPPV+PEEP通氣，呼氣正壓<0.49kPa(5cmH2O)，隨時(shí)調(diào)整吸入氧氣濃度，氧濃度開始時(shí)可較高（0.6?1.0）,以后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸降低至0.4以下，但應(yīng)使PaO2維持在8.0kPa（60mmHg）以上。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，調(diào)節(jié)原則是用較高的氧濃度、較快的頻率（60次/分鐘）、較短的吸氣時(shí)間（吸/呼比為1：1?1.5）、較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間和盡可能低的壓力，以減少氣漏的發(fā)生。供氧時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以防氧中毒。機(jī)械通氣時(shí)多數(shù)患兒需使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。③高頻通氣（HFV）:HFV用較高的呼吸頻率、小潮氣量和低的經(jīng)肺壓使肺泡持續(xù)擴(kuò)張，保持氣體交換，從而可減少高通氣所致的氣漏等肺損傷，對(duì)MAS有較好療效。HFV的通氣方式有高頻正壓通氣（HFPPV）、高頻噴射通氣（HFV）、高頻氣流間斷通氣（HFFI）和高頻振蕩通氣（HFOV）等。HFOV是MAS較常用的方法。④液體通氣（LV）[3,4:LV是以液體取代氣體作為呼吸媒介，通過]將肺內(nèi)充滿經(jīng)過氧合的高氟化碳（PFC）液以維持生理性的氣體交換，是治療MAS的較新的技術(shù)。它能增加肺的順應(yīng)性，改善通氣/血流比值，可使內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)增加，且便于藥物的應(yīng)用，同時(shí)又具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、副作用及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故有良好的應(yīng)用前景。液體通氣主要有兩種方式，即完全液體通氣（TLV）和部分液體通氣（PLV）。目前PLV是主要的LV方式，即將少于或相當(dāng)于功能殘氣量的PFC注入肺中，使用傳統(tǒng)呼吸機(jī)進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣（CMV），多選擇定容通氣方式，以完成氣體交換。但其應(yīng)用劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若聯(lián)合使用肺泡表面活性物質(zhì)，對(duì)呼吸衰竭會(huì)有更好的療效。三、常規(guī)監(jiān)測(cè)和護(hù)理及對(duì)癥支持療法注意保暖、復(fù)蘇后的MAS嬰兒應(yīng)立即送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）,安裝各種監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察心、腦、腎的損害跡象。定時(shí)抽動(dòng)脈血測(cè)pH、PaO2、PaCO2和HCO3，調(diào)節(jié)FiO2，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、電解質(zhì)，維持血壓、血糖、血鈣正常、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且糾正酸中毒等。保證入量，適當(dāng)限制液體，80?100ml/kg/d，營(yíng)養(yǎng)從少量逐步達(dá)到需要量，不能口服則采用鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)。注意胸部物理治療，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，尤其對(duì)機(jī)械輔助呼吸者。四、 表面活性物質(zhì)MAS時(shí)PS被抑制，故應(yīng)采用PS治療，一般最好在出生后6h內(nèi)供給。早期應(yīng)用表面活性物質(zhì)可降低氣漏的發(fā)聲，改善氧合，縮短應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間。PS劑量宜較大，每次150mg/kg，每6h一次，共3?4次，通過氣管插管或霧化吸入方法給藥。MAS由于組織破壞多，PS不可能恢復(fù)已損傷的肺組織，因此療效不如治療NRDS。五、 抗生素治療不一定有效，但繼發(fā)感染常需使用，常需選擇廣譜抗生素進(jìn)行治療。六、 氧化亞氮吸入可試用。七、 體外膜氧合作用（ECMO）嚴(yán)重PPHN可采用，但由于