腹部臟器假性動(dòng)脈瘤介入治療策略課件

腹部臟器醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤

介入治療策略

腹部臟器醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤

一、概述定義:

1﹑醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤是指手術(shù)或經(jīng)皮穿刺血管后，血液經(jīng)由損傷的動(dòng)脈壁破裂口流出至血管周圍軟組織，形成動(dòng)脈壁外搏動(dòng)性血腫;

2﹑血腫被周圍的軟組織包繞逐步形成由纖維結(jié)締組織為囊壁的含血囊腔,其囊壁無(wú)正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜﹑中層及外膜三層結(jié)構(gòu),囊壁的這一特征是與真性動(dòng)脈瘤的根本區(qū)別所在;

3﹑如未有得到及時(shí)正確的處理動(dòng)脈血流仍與假性動(dòng)脈瘤腔相通，纖維素性囊壁耐受不了瘤腔內(nèi)的動(dòng)脈壓力可呈”吹氣球樣”增大而破裂出血，同時(shí)又可形成新的假性動(dòng)脈瘤，瘤腔與瘤腔相通且逐個(gè)增大，易破裂，引起反復(fù)出血，導(dǎo)致生命危險(xiǎn).

4﹑發(fā)生率約3%.［1］AdamsGL，MansonRJ，TurnerI，etal．Thebalanceofthrombosisandhemorrhageinsurgery．HematolOncolClinNorthAm，2007，21:13-24．一、概述定義:［1］AdamsGL，MansonR病因及部位:1、肝臟膽道手術(shù)：肝移植、肝葉切除、膽道切開取石等;2、腎結(jié)石取石術(shù)：經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)等;3、婦產(chǎn)科術(shù)后：子宮切除術(shù)、順產(chǎn)、剖腹產(chǎn);4、痔瘡術(shù)：痔上黏膜環(huán)切術(shù)、外痔切除術(shù)等一、概述病因及部位:一、概述診斷:●

假性動(dòng)脈瘤一般發(fā)生在術(shù)后24h～1周，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊搏動(dòng)感及震顫;●

超聲是診斷假性動(dòng)脈瘤的有效手段，可示動(dòng)脈與腫塊之間有交通，腫塊內(nèi)可見典型的雙期雙向血流信號(hào)，血液收縮期通過(guò)瘤頸進(jìn)入假腔，舒張期返回載瘤動(dòng)脈,但腹部容易受腸道氣體干擾內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤漏診率高;一、概述診斷:一、概述●增強(qiáng)掃描顯示載瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔與相連動(dòng)脈同程度增強(qiáng).●無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)使其逐漸成為診斷假性動(dòng)脈瘤的首選影像手段,可幫助準(zhǔn)確●

增強(qiáng)CT表現(xiàn):地制定治療方案.●增強(qiáng)掃描顯示載瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔與相連動(dòng)脈同程度增

醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤是因在施行有創(chuàng)治療過(guò)程中動(dòng)脈受損而形成的，二次手術(shù)是困難的，而二次手術(shù)止血更是困難，甚至是無(wú)能為力的,因此介入

治療已成為最有效的首選治療手段.

魏崇健，王頌章，喬英．醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的介入治療。臨床放射學(xué)雜志2011年第30卷第11期醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤是因在施行有創(chuàng)治療過(guò)程中動(dòng)二﹑介入治療策略1﹑載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)2﹑覆膜支架假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)3﹑假性動(dòng)脈瘤腔填充術(shù)—要慎用,要結(jié)合其它治療方案4﹑超聲或CT引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射術(shù)二﹑介入治療策略1﹑載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)二﹑介入治療策略1﹑載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)—最常用但不是最佳方案栓塞假性動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈兩端(或一端)是最簡(jiǎn)單、最常用的治療方法,栓塞材料有不銹鋼圈,明膠海棉,聚乙烯醇和醫(yī)用膠,由于在栓塞假性動(dòng)脈瘤同時(shí)也封閉了動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流,尚不是最佳方案.VázquezV，ＲeusM，PieroA，etal．Humanthrombinfortreatmentofpseudoaneurysms:comparisonofbovineandhumanthrombinsonogram-guidedinjection［J］．AJＲAmJＲoentgenol，2005，184(5):1665-1671．二﹑介入治療策略1﹑載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)—最常用但不是最佳方案肝右動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血肝膽道術(shù)后假性動(dòng)脈瘤肝右動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血肝膽道術(shù)后假性動(dòng)脈瘤明膠海綿+栓塞鋼圈栓塞術(shù)肝膽道術(shù)后假性動(dòng)脈瘤明膠海綿+栓塞鋼圈栓塞術(shù)肝膽道術(shù)后假性動(dòng)脈瘤腹腔膿腫行剖腹探查術(shù)后脾臟假性動(dòng)脈瘤腹腔膿腫行剖腹探查術(shù)后脾臟假性動(dòng)脈瘤二﹑介入治療策略2﹑覆膜支架假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)—最佳治療方案但難以常用該方法在封閉假性動(dòng)脈瘤同時(shí)可保持動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流,因而是最佳方案,但由于血管管徑紆曲等因素,難以常用.二﹑介入治療策略2﹑覆膜支架假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)DSA造影及三維重建顯示右腎假性動(dòng)脈瘤DSA造影及三維重建顯示右腎假性動(dòng)脈瘤置入直徑3.0mm長(zhǎng)16mm覆膜支架置入直徑3.0mm術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后患者4月余前因十二指腸癌行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)便血，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。1小時(shí)前便血，為鮮紅色，伴嘔吐2－3次。CT診斷肝門區(qū)胰頭上方假性動(dòng)脈瘤肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血患者4月余前因十二指腸癌行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后反CTA示肝固有動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血CTA示肝固有動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血覆膜支架置入4mm×20mm肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血覆膜支架置入4mm×20mm肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血術(shù)前術(shù)后肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血術(shù)前術(shù)后肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血3﹑假性動(dòng)脈瘤腔填充術(shù)—要慎用,要結(jié)合其它治療方案二﹑介入治療策略假性動(dòng)脈瘤囊壁無(wú)正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜﹑中層及外膜三層結(jié)構(gòu)完全由纖維結(jié)締組織構(gòu)成耐受不了瘤腔內(nèi)的動(dòng)脈壓力可呈”吹氣球樣”增大而破裂出血，引起反復(fù)出血，因而要慎用不銹鋼圈單純行假性動(dòng)脈瘤腔填充術(shù)。LupattelliT,AbubackerZetal(2003)EmbolizationofarenalarterypseudoaneurysmusingmicrocolisJEndosvascTher10:366-3703﹑假性動(dòng)脈瘤腔填充術(shù)二﹑介入治療策略2004－9－30右腎移植術(shù)后二周出現(xiàn)大量血尿。不銹鋼圈填塞假性動(dòng)脈瘤腔，再以網(wǎng)狀支架封堵假性動(dòng)脈瘤口;2005年4月（第二次介入手術(shù)后6個(gè)月）從經(jīng)皮腎鏡從右輸尿管下段取出部分鋼圈導(dǎo)絲，表明假性動(dòng)脈瘤壁已破裂。2004－9－30右腎移二﹑介入治療策略4﹑影像(超聲或CT)引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射術(shù)—有效的治療方案應(yīng)用超聲或CT確定穿刺點(diǎn)穿刺深度穿刺點(diǎn)到瘤體的距離，將20G細(xì)針穿刺，當(dāng)超聲或CT提示針尖清晰顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)并回血良好時(shí)，隨后將已配制的凝血酶溶液

緩慢注入瘤腔，利用彩色普勒觀察假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成情況，若瘤腔內(nèi)與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號(hào)消失，代之為團(tuán)狀高回聲即可拔針，平臥休息10分種后，彩超復(fù)查瘤內(nèi)血栓及載瘤動(dòng)脈情況，假性動(dòng)脈瘤內(nèi)異常血流信號(hào)凝血酶注射術(shù)已經(jīng)成為不能施行導(dǎo)管栓塞治療的有效選擇。BatsonＲ，F(xiàn)altermanCJ，CravenJ，etal．Howtoperformultrasound-assistedthrombininjectionforclosureofiatrogenicfemoralpseudoaneurysm［J］．Echocardiography，2004，21(3):295-297消失為成功.二﹑介入治療策略4﹑影像(超聲或CT)引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射術(shù)左股動(dòng)脈可見假性動(dòng)脈瘤。反復(fù)確定為股淺動(dòng)脈存在破口，置入10*40mm球囊到股淺動(dòng)脈破口處，另外在假性動(dòng)脈瘤體表穿刺，留置套管針，造影確定在瘤腔內(nèi)。打漲球囊，觸診假性動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失，在套管針內(nèi)注入400U凝血酶，封閉假性動(dòng)脈瘤血流3分鐘?？杉皠?dòng)脈瘤變實(shí)，不能壓扁。松開球囊后，假性動(dòng)脈瘤搏動(dòng)減弱。造影見假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血流明顯減慢。遂撤出器械，拔除動(dòng)脈鞘，壓迫止血。假性動(dòng)脈瘤外加壓處理。術(shù)程順利，術(shù)中出血少.

左股動(dòng)脈可見假性動(dòng)脈瘤。反復(fù)確定為股淺動(dòng)脈存在女性，77歲，因“身目黃染伴皮膚瘙癢10天

”首次入院。MRI：肝門區(qū)腫塊，肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，考慮膽總管癌伴局部廣泛及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014.11.3行PTBD，出院，囑不適返院復(fù)查。例1:肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(多枝動(dòng)脈)2014.11.3行PTBD，置入10.2F外引流管三﹑病例介紹女性，77歲，因“身目黃染伴皮膚瘙癢10天”首次入院。例因“

PTBD術(shù)后4月，摔倒后頭皮流血、PTBD管移位4小時(shí)”再次入院。PTBD引流管移出約5cm，引流管內(nèi)少許血性引流液。入院第三日引流暗紅色液約200ml、第五日引流約500ml，內(nèi)見凝血塊，患者自述右上腹痛。對(duì)癥治療穩(wěn)定后行PTBD膽道內(nèi)外引流管置換術(shù)＋膽道支架植入術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后第三日患者自述右上腹痛，伴有PTCD管引流出暗紅色液約50ml，引流管周圍滲鮮紅色血液約500ml，遂行肝動(dòng)脈造影。

因外引流管移位，后行膽總管支架及內(nèi)外引流管置入術(shù)，置入12F內(nèi)外引流管。因“

PTBD術(shù)后4月，摔倒后頭皮流血、PTBD管移位4小造影見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，選擇性明膠海綿顆粒

栓塞，假性動(dòng)脈瘤消失。造影見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，選擇性明膠海綿顆造影見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，選擇性明膠海綿顆粒

栓塞，假性動(dòng)脈瘤消失。造影見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，選擇性明膠海綿顆第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再次動(dòng)脈造影，假性動(dòng)脈瘤仍然存在，而行肝右動(dòng)脈分支選擇性栓塞微彈簧圈，復(fù)查造影仍可見側(cè)枝循環(huán)形成，故作肝固有動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞。第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再次第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再次動(dòng)脈造影，假性動(dòng)脈瘤仍然存在，而行肝右動(dòng)脈分支選擇性栓塞微彈簧圈，復(fù)查造影仍可見側(cè)枝循環(huán)形成，故作肝固有動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞。第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再男性，58歲，因“上腹部疼痛20余天，加重1周”首次入院。CT：肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張積氣。

2015-06-07在腹腔鏡下行肝左外葉切除術(shù)后，出院，囑不適返院復(fù)查。例2胃十二指腸動(dòng)脈胰支假性動(dòng)脈瘤(不能完全聽從外科醫(yī)生意見)男性，58歲，因“上腹部疼痛20余天，加重1周”首次入院6-24(術(shù)后14天)患者因“上腹隱痛3天”再次入院。6-27(術(shù)后17天)血紅蛋白由