ECMO學(xué)習(xí)課件-最詳細(xì)的課件

ECMO學(xué)習(xí)課件--最詳細(xì)的課件第一頁，共72頁。

ECMOECMO(extracorporealmembraneoxygenation):以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段將靜脈血引流體外，經(jīng)人工肺排除CO2并進(jìn)行氧合，最后通過驅(qū)動(dòng)泵輸回體內(nèi)用于心肺功能不全的支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間第一頁第二頁，共72頁。HISTORYOFECMO

1960-EXPERIMENTSINTOPROLONGEDCPB1972-HILL-FIRSTADULTECMO-AORTICRUPTURE1975-BARTLETT-FIRSTSUCCESSFULNEONATAL1979-FIRSTADULTRCT

1986-USA18CENTRESECMO1986-GATTINONI-50%SURVIVALINADULTECCO2R1989-ELSOREGISTRY1994-SECONDADULTRCT2001-120CENTRESWORLDWIDE2009-THIRDADULTRCT:CESARtrial第二頁第三頁，共72頁。全球開展ECLS的中心第三頁第四頁，共72頁。國內(nèi)ECMO開展近況第四頁第五頁，共72頁。CPBvsECMO

>600

160-220

Autotransfusion

Yes

No

Hypothermia

Yes

No

Hemolysis

Yes

No

Hemodilution

Yes

No

Arterialfilter

Yes

No

第五頁第六頁，共72頁。第六頁第七頁，共72頁。CPBvsECMO手術(shù)室體外循環(huán)ICUECLS靜脈回流罐用不用肝素（ACT）大劑量（>600秒）滴定（120～180秒）自體輸血用不用低溫用不用溶血會(huì)不會(huì)貧血會(huì)不會(huì)動(dòng)脈濾器用不用靜脈引流來源右房右房泵控制灌注師/回流罐灌注師/反饋控制氣體交換膜肺膜肺熱交換器用用監(jiān)測SvO2、壓力SvO2、壓力第七頁第八頁，共72頁。模式：VVVA第八頁第九頁，共72頁。VV氧合后的體外灌注血液重新回到靜脈系統(tǒng)中，并與全身各臟器的靜脈回流血液混合，從而提高了右心房氧含量，降低了CO2含量部分混合血液又回到體外循環(huán)系統(tǒng)中，稱為“再循環(huán)”患者肺功能狀態(tài)不同，右心室血液流經(jīng)肺循環(huán)后，動(dòng)脈血中的氧與CO2含量可能會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變但體循環(huán)血流量與患者左心室輸出量有關(guān)，與體外循環(huán)血流量無關(guān)，對血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯影響第九頁第十頁，共72頁。VA心臟和肺的功能被人工器官所部分或完全替代在部分VA轉(zhuǎn)流過程中，體外灌注的血流在主動(dòng)脈內(nèi)與經(jīng)過肺循環(huán)氧合的左心室射血混合動(dòng)脈血內(nèi)的氧和CO2含量實(shí)際反映了從上述兩個(gè)來源的血液混合后的結(jié)果體循環(huán)血流是體外循環(huán)血流與通過自身心肺的血流之和第十頁第十一頁，共72頁。第十一頁第十二頁，共72頁。ECMO適應(yīng)癥急性的,嚴(yán)重的,對常規(guī)治療無反應(yīng),2-4周內(nèi)能恢復(fù)或改善的心肺功能衰竭

第十二頁第十三頁，共72頁。ECMO的技術(shù)選擇

1.VVECMO：右心房內(nèi)的靜脈血直接氧合成動(dòng)脈血前提：心功能能滿足全身灌注需要，無嚴(yán)重不可逆肺動(dòng)脈高壓優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，易于管理缺點(diǎn)：不能進(jìn)行循環(huán)支持，“再循環(huán)”現(xiàn)象是ECMO呼吸支持最常用的方法

第十三頁第十四頁，共72頁。ECMO的技術(shù)選擇2.VAECMO如果患者同時(shí)伴有嚴(yán)重的心功能不全或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,需要進(jìn)行VA-ECMO或V-AVECMO優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持缺點(diǎn)：管理難度高需要考慮上、下半身的氧供不同的可能肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能3.AVECMO：主要用于排CO2,氧合功能不明顯第十四頁第十五頁，共72頁。ECLS技術(shù)的應(yīng)用呼吸支持氧合和CO2清除VA或VV，外周插管AV，CO2清除心臟支持V-A，頸動(dòng)靜脈，股動(dòng)靜脈，中心插管替代體外循環(huán)(肺移植，腦外手術(shù)中心肺支持，無心跳的供體支持，急性肺栓塞搶救，氣道手術(shù))

其他：中毒、人工胎盤等第十五頁第十六頁，共72頁。呼吸支持

第十六頁第十七頁，共72頁。新的開始1975年，美國密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等成功對一名因胎糞吸入綜合癥導(dǎo)致呼吸衰竭的女性棄嬰施行ECMO搶救成功興奮的醫(yī)護(hù)人員將該無名嬰兒命名為Esperanza（希望）該患者目前已經(jīng)是一名健康快樂的母親第十七頁第十八頁，共72頁。ECMO與新生兒呼衰新生兒ECMO獲得了迅速發(fā)展1986年，Bartlett發(fā)表新生兒呼吸衰竭ECMO支持的一項(xiàng)100例報(bào)告，總體生存率為72%英國ECMO協(xié)作組：ECMO減少新生兒呼衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，不增加嚴(yán)重殘疾率目前，一項(xiàng)臨床一期及兩項(xiàng)隨機(jī)研究支持ECMO為對機(jī)械通氣和藥物治療無效的新生兒呼衰的標(biāo)準(zhǔn)治療第十八頁第十九頁，共72頁。ECMO與兒童呼衰尚無隨機(jī)對照研究1980年

Bartlett報(bào)道傳統(tǒng)治療生存率小于10%，ECMO大于30%1996年，Green等多中心研究報(bào)告，ECMO與傳統(tǒng)治療或高頻通氣等治療相比可顯著降低死亡率（ECMO組生存率74%Vs對照組53%）2007年，ECLS3500例兒童呼衰，生存率大于64%，出院達(dá)56%第十九頁第二十頁，共72頁。適應(yīng)癥

肺部疾患所致呼衰各種原因的重度ARDS第二十頁第二十一頁，共72頁。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁第二十二頁，共72頁。不同疾患新生兒治療結(jié)果第二十二頁第二十三頁，共72頁。不同疾患兒童治療結(jié)果第二十三頁第二十四頁，共72頁。第二十四頁第二十五頁，共72頁。ECMO與成人呼衰第二十五頁第二十六頁，共72頁。首例成功應(yīng)用長時(shí)間生命支持是在1971年由JDonaldHill及其團(tuán)隊(duì)完成患者是1位患成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的青年男性第二十六頁第二十七頁，共72頁。HillJD,etal.Prolongedextracorporealoxygenationforacutepost-traumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome).UseoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286:629-34.VA–ECMOfor3days第二十七頁第二十八頁，共72頁。歷史的腳步1975年，美國國立健康研究院（NIH）主持了一項(xiàng)有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSVA-ECMO支持的第一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究，ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS生存率8.7%vs9.5%，與傳統(tǒng)治療無差別，NIH停止臨床應(yīng)用由于NIH的結(jié)果，成人呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行ECMO治療中止了將近10年，但在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域，ECMO技術(shù)卻首先取得了成果第二十八頁第二十九頁，共72頁。重燃希望1986年Gattinoni等報(bào)告對嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用ECMO生存率為49%：激發(fā)了許多研究者的熱情1994年Morris等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第二項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究：生存率32%vs42%，比之前提高20%2000-2006年P(guān)eek等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第三項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究（CESAR)：生存率63%vs47%第二十九頁第三十頁，共72頁。結(jié)果分析VAECMO減少了肺血流，增加了肺內(nèi)微血栓形成和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，VVECMO維持全部肺血流，促進(jìn)肺修復(fù)；NIH研究中部分中心沒有ECMO經(jīng)驗(yàn)，例數(shù)少，影響了結(jié)果；NIH研究中57％病人為病毒性或細(xì)菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而不是彌散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量負(fù)荷過大，不可恢復(fù)的心衰決定了這些病人的結(jié)果；Gattinoni的目的是讓肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同時(shí)仍保持較高的呼吸機(jī)參數(shù)；NIH組ECMO前高氣道壓和FIO2100％平均機(jī)械通氣時(shí)間為5天；NIH組高并發(fā)癥率，平均出血達(dá)到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。第三十頁第三十一頁，共72頁。1988-2006ELSO1437例生存率50%2009H1N1ANZ-ECMO201例生存率75%BroganTV.Extracorporealmembraneoxygenationinadultswithsevererespiratoryfailure:amulti-centerdatabase.ICM，2009;35(12):2105–2114.DaviesA,Extracorporealmembraneoxygenationfor2009influenzaA(H1N1)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2009;302(17):1888–95.目前狀況第三十一頁第三十二頁，共72頁。成人呼吸疾患病例第三十二頁第三十三頁，共72頁。適應(yīng)征急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對傳統(tǒng)治療無效的呼吸衰竭是ECMO的指征第三十三頁第三十四頁，共72頁。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1975NIHECMO介入標(biāo)準(zhǔn)

快速介入標(biāo)準(zhǔn)慢介入標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)FIO21.0PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<502小時(shí)內(nèi)3次FIO2≥0.6超過48小時(shí)Qs/Qt≥30％（FIO21.0時(shí)）PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50

Gattinonietal

+潮氣量為10ml/kg時(shí)肺順應(yīng)性<30ml/cm.H2O

+PEEP由5加到15cm.H2OPaO2無反應(yīng)

2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征第三十四頁第三十五頁，共72頁。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭M(jìn)urray評分≥3.0失代償高碳酸血癥，pH＜7.2高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80％）機(jī)械通氣超過7天24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對禁忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征第三十五頁第三十六頁，共72頁。ELSO的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)

第三十六頁第三十七頁，共72頁。不同疾患成人治療結(jié)果第三十七頁第三十八頁，共72頁。小結(jié)ECMO輔助的意義不僅在于提供有效的氣體交換，而且在于可以使保護(hù)性機(jī)械通氣和治療戰(zhàn)略得以實(shí)施。ECMO同時(shí)不進(jìn)行保護(hù)性機(jī)械通氣效果也很差用于傳統(tǒng)治療無效或不平穩(wěn)的可恢復(fù)的呼吸衰竭病人，介入標(biāo)準(zhǔn)防止濫用或延誤第三十八頁第三十九頁，共72頁。ECMO循環(huán)支持

短期心肺支持為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間恢復(fù)移植長時(shí)間輔助裝置安裝

手術(shù)

放棄第三十九頁第四十頁，共72頁。RobertH.Bartlett,M.D.1972年，Bartlett對2歲心臟術(shù)后行ECMO，36h脫機(jī)第四十頁第四十一頁，共72頁。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)第四十一頁第四十二頁，共72頁。禁忌征尤其注意腦功能的可恢復(fù)性第四十二頁第四十三頁，共72頁。VA-ECMO

機(jī)械循環(huán)支持(25%)心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡

(ECMOVADHTx)急性心肌炎AMI心源性休克

擴(kuò)張性心肌?。褐委熁蜻^渡第四十三頁第四十四頁，共72頁。不同年齡ECMO支持效果第四十四頁第四十五頁，共72頁。不同病種ECMO支持效果第四十五頁第四十六頁，共72頁。ECPR第四十六頁第四十七頁，共72頁。小兒ECPR15家醫(yī)院多中心的研究，由PECARN（小兒急診監(jiān)護(hù)應(yīng)用研究網(wǎng)）發(fā)起和資助353病人(0-18,醫(yī)院內(nèi)驟停,心臟按壓或除顫)49%存活出院77%有好的神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸(PCPC)（小兒大腦表現(xiàn)分類）MeertK,DonaldsonA,etal.PediatrCritCareMed.2009May15第四十七頁第四十八頁，共72頁。成人ECPR心肺復(fù)蘇1992-2007ELSO數(shù)據(jù)庫297例成人ECPR(>18歲)平均年齡52歲75%為心臟病人27%存活29%的非存活者為腦死亡AnnThoracSurg2009;87:778–85第四十八頁第四十九頁，共72頁。第四十九頁第五十頁，共72頁。適應(yīng)證第五十頁第五十一頁，共72頁。絕對禁忌證相對禁忌證第五十一頁第五十二頁，共72頁。急診室ECMO第五十二頁第五十三頁，共72頁。急性心肌梗死心肺復(fù)蘇患者ECMO輔助下實(shí)施介入治療，ECMO第五十三頁第五十四頁，共72頁。院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)第五十四頁第五十五頁，共72頁。第五十五頁第五十六頁，共72頁。第五十六頁第五十七頁，共72頁。感染性休克45例兒童，墨爾本,Australia極限劑量縮血管藥物無反應(yīng)中心插管，高流量支持47%存活出院14%有中度以上并發(fā)癥或后遺癥MacLaren.PedCCM,2007第五十七頁第五十八頁，共72頁。第五十八頁第五十九頁，共72頁。ECMO成功的醫(yī)療因素充足的病例數(shù)量，合適病例選擇適宜的時(shí)機(jī)良好的ICU基礎(chǔ)，精心的ECMO管理不斷改進(jìn)完善第五十九頁第六十頁，共72頁。心室輔助裝置

VAD是將心房或心室的血液引流到輔助裝置，通過血泵升壓后，再回輸?shù)絼?dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟做功，維持血液循環(huán)

第六十頁第六十一頁，共72頁。心室輔助裝置右心輔助：血泵的流入管插入右心房，流出管與肺動(dòng)脈端側(cè)吻合；左心輔助：血泵的流入管可與左心房或左心室相連，流出管均與主動(dòng)脈相連雙心室輔助：血泵與自然心臟并聯(lián)，即血泵流入管與自然心臟左右心房或心室相連，血泵流出道管與自然心臟主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈相連

第六十一頁第六十二頁，共72頁。左心輔助裝置的種類IABP離心泵

離心泵是CPB裝置的之一，可用于心臟手術(shù)后心力衰竭病人的左、右或雙心室的臨時(shí)輔助搏動(dòng)泵

：第二代，搏動(dòng)血流，CO可達(dá)（6～10）L/min。

體外搏動(dòng)泵:心術(shù)后提供短期或中期的心室功能的支持.需肝素抗凝，不受電磁干擾植入性搏動(dòng)泵：用于LVAD后右心失功和晚期CHF心臟移植的等待期。腹前壁或腹腔內(nèi)，需經(jīng)皮膚引出電纜線，感染可能，輕度抗凝治療，但易受電磁干擾

第六十二頁第六十三頁，共72頁。左心輔助裝置的種類非搏動(dòng)泵

非搏動(dòng)泵屬LVAD中較新類型，由電力驅(qū)動(dòng)，產(chǎn)生非搏動(dòng)性血流，泵速調(diào)節(jié)范圍較廣第六十三頁第六十四頁，共72頁。常用心臟輔助裝置

裝置分類位置驅(qū)動(dòng)機(jī)制IABP反搏主動(dòng)脈內(nèi)

氣動(dòng)離心泵非搏動(dòng)性體外

電動(dòng)HeartMateIP可植入，搏動(dòng)性

腹前壁或腔內(nèi)氣動(dòng)He