軀體體誘發(fā)電位(sep)對重癥疾病的監(jiān)護課件

一、記錄電極按腦電圖國際10--20系統(tǒng)為標準刺激上肢（正中）神經(jīng)時(下圖)一、記錄電極按腦電圖國際10--20系統(tǒng)為標準1軀體體誘發(fā)電位(sep)對重癥疾病的監(jiān)護課件2軀體體誘發(fā)電位(sep)對重癥疾病的監(jiān)護課件3二、檢測指標

潛伏期：峰間潛伏期（IPL）、起始潛伏期（OL）、雙側(cè)潛伏期差。波幅：左右對比波形：左右對比二、檢測指標潛伏期：峰間潛伏期（IPL）、起始潛4三、上肢SEP各波起源

N9臂叢電位

N11后根神經(jīng)沖動到下部頸髓入口或楔束的傳導電位即頸髓后索非移行電位

N13頸髓后角突觸后近埸電位與頸延交界處遠埸電位綜合。三、上肢SEP各波起源N9臂叢電位5

P14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系。N18皮層下電位：起源于腦干核團、也認為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團電位有關。P27中央后區(qū)：一級體感皮層原生電位（S1）有人報道頂葉病變N20----P27消失。P14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系。6N35一級體感皮層（S1）與細胞有髓纖維有關的電位發(fā)生器P45頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)N60經(jīng)腦干非特異上行突觸通路和皮層電位。N35一級體感皮層（S1）與細胞有髓纖維有關的電位發(fā)生器7四、上肢SEP對昏迷、

腦死亡監(jiān)測四、上肢SEP對昏迷、

腦死亡監(jiān)測8(一)、昏迷對昏迷和腦死亡的短潛伏期SEP檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究的重要進展。經(jīng)對比研究，SEP、BAEP對腦死亡判斷較EEG更進一步，且SEP比BAEP更可靠，對預后不良的判斷更準確。(一)、昏迷對昏迷和腦死亡的短潛伏期SEP檢測及監(jiān)測是近年來91、判斷昏迷預后的臨床標準：按Glasgow標準對昏迷者存活的判斷發(fā)病后觀察6個月。預后良好：指病后6個月功能恢復良好，無殘疾或輕殘。預后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死亡。1、判斷昏迷預后的臨床標準：按Glasgow標準對昏迷者存活102、判斷昏迷預后的短潛伏期SEP指標：有人報道準確率達88%。2、判斷昏迷預后的短潛伏期SEP指標：有人報道準確率達88%11（1）N18---P25復合波：雙側(cè)消失者，無一例預后良好；一側(cè)消失者大多數(shù)預后不良。（1）N18---P25復合波：雙側(cè)消失者，無一例預后良好；12（2）N13----N20（18）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預后不良、正常者預后好。（2）N13----N20（18）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預后13（3）參考因素:BAEP保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）。（3）參考因素:BAEP保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)14

備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內(nèi)出血、急性缺氧性腦病（心、肺源性）、其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經(jīng)觀察均可按以上N20----P27復合波觀察預后。僅有急性缺氧性腦?。ㄐ摹⒎卧葱裕┗杳岳?，即使N20----P27復合波保存，預后也差，存活率低。備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱15

提醒注意點：1、檢測時間：至少在病后2---3天檢測才有意義（有人報道48小時）。2、多次隨訪檢測3、結(jié)合臨床提醒注意點：1、檢測時間：至少在病后2---3天檢測才有16(二)、腦死亡(二)、腦死亡17

定義：指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死亡的確定有主要意義（如確定復蘇及器官移植術）。定義：指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死181、臨床診斷腦死亡指標1、臨床診斷腦死亡指標19（1）

昏迷由不可逆腦病引起（1）

昏迷由不可逆腦病引起20（2）無自主運動（2）無自主運動21（3）各項腦干反射消失（3）各項腦干反射消失22（4）自主呼吸停止（4）自主呼吸停止23（5）血壓急劇下降至40以下（5）血壓急劇下降至40以下24（6）腦血管造影2次間隔25分鐘顱內(nèi)血管不顯影（6）腦血管造影2次間隔25分鐘顱內(nèi)血管不顯影252、腦死亡的電生理標志2、腦死亡的電生理標志26（1）EEG：過去認為EEG為電靜息可作為判斷腦死亡的指標，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為在某些非死亡的情況（如大量巴比妥類藥物）EEG也可電靜息；僅反應皮層及皮層下功能。（1）EEG：過去認為EEG為電靜息可作為判斷腦死亡的指標，27（2）BAEP對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于Ⅰ波往往不能引出，缺少刺激進入神經(jīng)系統(tǒng)的標志，從而使應用受一定限制。（2）BAEP對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于Ⅰ波28（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或皮溫過低使?jié)摲谘娱LN20---P27（N18---P27）復合波消失。N13保存（有作者統(tǒng)計達69%）與N13神經(jīng)發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；N13消失可見頸髓2---3或5---6水平橫貫性病損。

（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或29

上肢SEP在腦死亡時可檢出N9，有時可檢出N13。說明刺激沖動已進入軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其較低的中樞部位（脊髓），對腦死亡的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨床。上肢SEP在腦死亡時可檢出N9，有時可檢出N13。說30

腦干誘發(fā)電位(BAEP)的

臨床監(jiān)護作用腦干誘發(fā)電位(BAEP)的

臨床監(jiān)護作用31

一、聽覺誘發(fā)電位分多類：

聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸毛細胞起至各極中樞都有相應的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反應等。其中潛伏期在10ms以內(nèi)的一連串電位屬早期反應,稱腦干電位（BAEP）。一、聽覺誘發(fā)電位分多類：32二、方法學二、方法學331、電極安放：因其振幅小，在0.1uv通常疊加千次以上（我們2000次）。1、電極安放：因其振幅小，在0.1uv通常疊加千次以上（我342、典型者5個波：2、典型者5個波：35軀體體誘發(fā)電位(sep)對重癥疾病的監(jiān)護課件36各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè)各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè)37

Ⅰ波：聽神經(jīng)顱外段動作電位Ⅰ波：聽神經(jīng)顱外段動作電位38Ⅱ波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動有關Ⅱ波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動有關39

Ⅲ波：內(nèi)上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關Ⅲ波：內(nèi)上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關40

Ⅳ波：外側(cè)丘系腹核的樹突突觸后電位Ⅳ波：外側(cè)丘系腹核的樹突突觸后電位41

Ⅴ波：多數(shù)認為下丘部大的中央核團區(qū)電活動有關Ⅴ波：多數(shù)認為下丘部大的中央核團區(qū)電活動有關42ⅥⅦ波：不穩(wěn)定ⅥⅦ波：不穩(wěn)定433、觀察指標：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、特性分析。3、觀察指標：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、44三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護45

（一）、手術監(jiān)護（一）、手術監(jiān)護461、麻醉與術中其它因素對BAEP影響1、麻醉與術中其它因素對BAEP影響47文獻報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時BAEP正常。硫苯妥鈉（Thiopental）使BAEP波幅下降，而潛伏期不影響。氟烷（Halothane）。文獻報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時BAEP正常48

氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量過大時，對Ⅲ、ⅤIPL延長。體溫下降至32--34℃BAEP開始有改變，手術中一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥、低氧血癥對BAEP無明顯影響。氟烷（Halothane）安氟醚（Enfluranc492、對后顱窩手術監(jiān)護2、對后顱窩手術監(jiān)護50

聽神經(jīng)瘤切出術：聽神經(jīng)瘤手術后，聽力保存率很低。為了改善這種情況，可用BAEP監(jiān)護。BAEP改變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術中BAEP消失者，術后聽力多喪失。聽神經(jīng)瘤切出術：聽神經(jīng)瘤手術后，聽力保存率很低。為了51

其它后顱窩手術：如其它腫瘤和血管瘤手術，小腦橋腦角腫瘤手術。發(fā)現(xiàn)BAEP變化主要發(fā)生于術中操作，乳突后開顱術所致的頭位改變（1982年Grundy等用BAEP監(jiān)護54例小腦橋腦角腫瘤手術）BAEP在術中可發(fā)生可逆變化，在麻醉中對BAEP正?；蛞贿^性變化，此類術后聽力均保存。其它后顱窩手術：如其它腫瘤和血管瘤手術，小腦橋腦角腫52故認為BAEP用于手術監(jiān)護可防止聽力損傷。用于監(jiān)護相當于前1---2代的心電監(jiān)測，既普遍及必要。故認為BAEP用于手術監(jiān)護可防止聽力損傷。用于監(jiān)護相當于前153（二）、對藥物副作用的監(jiān)測（二）、對藥物副作用的監(jiān)測54

耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其DPH可使Ⅰ--Ⅴ波IPL延長，服用5年以上BAEP異常達76%）。耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其DPH可使Ⅰ--Ⅴ波IP55（三）、昏迷病人的監(jiān)護（三）、昏迷病人的監(jiān)護561、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾病）藥物中毒BAEP正常；腦干器質(zhì)性疾病BAEP多異常；代謝性或中毒性昏迷，未引起腦干損傷BAEP多正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷BAEP異常）根據(jù)結(jié)合臨床可判斷。1、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾?。┧?72、對昏迷病人預后判斷：結(jié)果表明預測率為97%。多次BAEP異常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡。

2、對昏迷病人預后判斷：結(jié)果表明預測率為97%。多次BAEP583、對顱腦外傷昏迷判斷：波Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ缺失，預后不佳。如僅有PL及IPL延長，預后相對較好。3、對顱腦外傷昏迷判斷：波Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ缺失，預后不佳。如僅有P594、BAEP測試結(jié)合其它臨床研究如EEG對昏迷預后判斷：EEG為電靜息而BAEP正常提示昏迷可能藥物中毒可恢復，EEG、BAEP均異常提示昏迷難以逆轉(zhuǎn)。4、BAEP測試結(jié)合其它臨床研究如EEG對昏迷預后判斷：EE60但是BAEP對昏迷預后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界因素等盡量結(jié)合臨床判斷。但是BAEP對昏迷預后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界因61(四)、腦死亡的監(jiān)測(四)、腦死亡的監(jiān)測62對臨床符合腦死亡者BAEP表現(xiàn)對臨床符合腦死亡者BAEP表現(xiàn)631、BAEP各波均無法引出:

多數(shù)1、BAEP各波均無法引出:

多數(shù)642、僅見Ⅰ波，占23---41%2、僅見Ⅰ波，占23---41%653、有時可見Ⅰ、Ⅱ波，因Ⅱ波起于顱內(nèi)段3、有時可見Ⅰ、Ⅱ波，因Ⅱ波起于顱內(nèi)段66

在臨床難以判斷情況下，例如治療高顱內(nèi)壓而大量使用巴比妥時或全麻下手術，臨床表現(xiàn)均為“腦死亡”。而EEG呈電靜息。病人不是腦干疾患，BAEP可用判斷腦干功能的完整性,對病情發(fā)展提供監(jiān)護。BAEPⅠ波、SEPN13均可作為神經(jīng)功能傳入相應感覺系統(tǒng)的一項客觀指標。在臨床難以判斷情況下，例如治療高顱內(nèi)壓而大量使用巴比妥時或67注意：進行BAEP測試時：首先要除外外耳疾患，如顱骨有無損傷、顳骨是否骨折。其次排除技術故障，最后才作出BAEP是否異