風濕病與骨質(zhì)疏松

風濕病與骨質(zhì)疏松癥浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科薛靜風濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常見風濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率RA：類風濕關節(jié)炎SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS：系統(tǒng)性硬化癥AS：強直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例1208OR:7;600%

OR:1.51;51%風險比類風濕關節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎OR:6;500%風險增加

風險降低風濕病患者骨折風險顯著增加風險增加ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.人群數(shù)據(jù)研究顯示，與健康人群相比，風濕病患者骨折風險顯著增加新加坡的一項回顧性研究顯示，280例60歲以上患者髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.臥床輪椅24%9%獨立行走

28%需幫助下行走39%死亡26%存活74%椎體骨折在骨質(zhì)疏松性骨折中最為多見由于缺乏骨折的常見癥狀很容易造成誤診和漏診髖部骨折因其致殘致死率高，后果最為嚴重如果骨折后未采取抗骨質(zhì)疏松藥物治療則還會有20％的患者在1年內(nèi)再次發(fā)生骨折風濕病中骨質(zhì)疏松性骨折危害嚴重18%風濕病合并骨質(zhì)疏松骨折的特點病種繁多機制復雜預后不良需綜合治療152SLEfemaleHip&SpineBMDInflammatoryandbiochemicalmarkersT5-L4XrayAsymptomaticvertebralfracturesoccurin20.4%ofpatientswithSLE30%ofthesepatientshavenormalBMDneedforassessmentofbonequalityearlytherapeuticinterventionisnecessary狼瘡患者合并無癥狀椎體骨折類風濕關節(jié)炎患者合并骨質(zhì)疏松

類型：局部/全身、椎體/髖部、多病因：疾病活動、制動、低BMI、原料攝入減少、藥物、絕經(jīng)狀態(tài)系統(tǒng)性硬化癥與骨質(zhì)疏松RiskfactorofSScRiskfactorofRA硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折與RA相比較OP風險類似，高于其他非炎性MSK患者，年齡與低BMD是硬皮病骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險因素SSc的低BMD與病程、低D3水平有關系統(tǒng)性硬化癥與骨質(zhì)疏松多發(fā)性肌炎和皮肌炎與OP強直性脊柱炎患者的骨質(zhì)疏松強直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松/骨折

AS病人造成骨質(zhì)疏松原因？？？骨折發(fā)生率及其與骨質(zhì)疏松的關系？？？可能病因：疾病活動？炎癥指標---骨轉(zhuǎn)換指標制動？低BMI？原料攝入減少/吸收較少？藥物因素？絕經(jīng)狀態(tài)或老年性？AS與椎體骨折常見但隱匿診斷困難29.6%其中11.15%BMD正常建議聯(lián)合椎體和髖部BMD應用定量CT檢測受累椎體僅1/3~1/4有臨床表現(xiàn)部分被誤認為IBP放射學表現(xiàn)隱匿非典型部位骨折新形成骨骨折QUESTIONS:全椎體影像學檢查或胸椎檢查數(shù)據(jù)少；無正常青年男性椎體骨折數(shù)據(jù)做對照；損傷類型不同預后不同評估損傷形式評估并發(fā)癥：脊柱不穩(wěn)定神經(jīng)壓迫干預形式可能不同強直性脊柱炎椎體骨折部位及并發(fā)癥

前后位骨密度檢查側(cè)位骨密度檢查

AS患者腰椎側(cè)位骨密度檢查優(yōu)于正位檢查風濕病患者骨質(zhì)流失的機制Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355總體均可歸結為：破骨細胞被活化引發(fā)骨質(zhì)疏松破骨細胞

成骨細胞

>風濕病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的過程中，

破骨細胞活化是始動因素ArronJR,etal.Nature.2000Nov30;408(6812):535-6.SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.風濕病患者骨保護素系統(tǒng)平衡失調(diào)證據(jù)SLE患者TNF和RANKL水平升高，促進破骨細胞的成熟和活化；RA機制是RANKL/OPG；AS患者的骨吸收標記物吡啶啉和RANKL上調(diào)。Lupus.2003,12:454-61.NatRevRheumatol.2009,5:667-76.Rheumtol.2004,31:2236-41.OsteoporosInt.2011,22:1431-9.以上疾病均為炎性疾病，RANKL激活與炎性細胞及因子相關；風濕病中非炎性疾病的機制可能不同？風濕病患者骨質(zhì)疏松的診斷風濕病患者骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)異質(zhì)性：從癥狀隱匿（X片檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥）腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動困難骨骼疼痛骨折（輕微損傷即可導致）主要體征類似于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：身高縮短、嚴重者脊柱后凸、駝背或胸廓畸形等合并風濕病的臨床表現(xiàn)---更容易掩蓋骨松甚至骨折癥狀中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.風濕病患者的骨健康臨床檢查HOP（尿羥脯氨酸）

PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物）

NTx（

N-端肽）

CTx（C-端肽I型膠原）

TRAP（抗酒石酸性磷酸酶）空腹尿鈣/肌酐比值等血PTH1.25(OH)D3降鈣素PICP（I型膠原羥基端延長肽）PINP（I型原膠原氨基端延長肽）BALP（骨堿磷酸酶）BGP（血清骨鈣素）等間接指標生化指標骨形成指標骨吸收指標風濕病患者骨質(zhì)疏松的診斷標準--BMDWHO推薦的BMD診斷標準T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。T值=(測定值－骨峰值)/正常成人骨密度標準差中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿).中華全科醫(yī)師雜志。2006;8(5):460-461.中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.風濕性疾病骨質(zhì)疏松診斷的挑戰(zhàn)臨床及影像診斷不敏感；生化指標—敏感、易變；BMD檢測的局限性；新型檢測方法：有待更多檢驗綜合判斷的重要性風濕病患者骨質(zhì)疏松/骨折的

危險因素評估風濕病患者骨質(zhì)疏松及骨折的危險因素評估CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.Copyright?2006AmericanSocietyforClinicalInvestigationRoss,F.P.etal.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149。AnnRheumDis,2010,69:1415-9.即使炎癥活動略有加劇，也會促使骨質(zhì)流失并導致骨折前列腺素類，多種激素，細胞因子，白介素類和維生素D破骨細胞基質(zhì)細胞/成骨細胞細胞因子、激素、類固醇和前列腺素在破骨細胞形成過程中的作用炎癥活動是骨折風險升高的重要危險因素糖皮質(zhì)激素常用于風濕病的治療美國健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫，3031例使用相當于強的松5mg以上糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的患者。FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA