精神科醫(yī)師工作手冊

精神科醫(yī)師工作手冊1.怎樣建立良好的醫(yī)患關系？答：精神科醫(yī)師要與病家建立良好的醫(yī)患關系，應當遵守如下幾種原則：尊重患者，關愛生命，醫(yī)術(shù)求精，慎言守密。精神科醫(yī)師首先要做到消除偏見，勇于關愛，不要用任何不良言語刺激病人及家眷，應當不停地提高自己的診斷水平，做到精益求精，同步嚴格地按照操作常規(guī)，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，對病人的隱私或精神失常時的失態(tài)動作、行為慎言守密，只有遵照上述原則才能建立良好的醫(yī)患關系。2.甲級病歷應當包括什么內(nèi)容？答：=1\*GB3①完整的現(xiàn)病史；=2\*GB3②及時完畢三級查房；=3\*GB3③具有較高內(nèi)涵質(zhì)量和完整、及時的病程記錄；=4\*GB3④每月一次規(guī)范的階段小結(jié)；=5\*GB3⑤完整的醫(yī)囑單；=6\*GB3⑥所有粘貼齊全的試驗室匯報；=7\*GB3⑦齊全的告知書；=8\*GB3⑧出院評估單；=9\*GB3⑨完整的康復治療單；=10\*GB3⑩齊全的量表測定。3.住院病史書寫一般項目應注意什么？答：住院病史一般項目一定要填寫齊全，不準有空格，不準隨意劃一橫，應當用文字體現(xiàn)，如用“無或不詳”來闡明。對于供史者一定要理解其與病人的關系，包括與否與病人住在一起，對病人精神活動的理解程度，并留下家眷最以便的聯(lián)絡電話；除家中固話外，工作單位電話，手機號碼均可，以防止病人有緊急狀況時，無法與家眷聯(lián)絡而導致不必要的醫(yī)療糾紛。4.住院病史精神檢查應注意什么？答：=1\*GB3①精神檢查的內(nèi)容應齊全：包括一般狀況（意識、定向、儀態(tài)、接觸、平常生活）、認知活動（感知覺、思維活動、注意力、記憶力、智能、自知力）、情感活動、意志行為。=2\*GB3②精神檢查總結(jié)應妥切：應與對答式內(nèi)容相呼應，切忌癥狀描述與對答內(nèi)容不相符，如病人有幻覺、妄想、情感不協(xié)調(diào)等，在對話里均要反應出來；=3\*GB3③重點內(nèi)容應當突出：對答式不能太簡樸，二、三句是難以闡明清晰的。如老年性癡呆的病人，在智能方面就應當詳盡、仔細；偏執(zhí)性精神障礙的病人，系統(tǒng)性妄想應重點描述。5.住院病史怎樣作診斷、鑒別診斷？答：精神疾病的診斷，應當由具有主治醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照國家現(xiàn)行的疾病診斷原則作出，也可參照國際通行的診斷原則作出。對被診斷患有精神疾病的患者，應當由具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出診斷復核結(jié)論。其診斷規(guī)定與現(xiàn)行的三級查房的診斷程序緊密相扣，臨床上必須嚴格執(zhí)行。根據(jù)這一規(guī)定，住院醫(yī)師接診后，須全面理解病史內(nèi)容，在24小時內(nèi)完畢現(xiàn)病史，根據(jù)現(xiàn)行的CCMD-3或ICD-10診斷系統(tǒng)作出初步診斷。48小時內(nèi)由主治醫(yī)師討論，根據(jù)上述二個系統(tǒng)確定診斷。7天內(nèi)由副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師或科主任討論，根據(jù)上述二個診斷系統(tǒng)作出診斷復核結(jié)論。如3天內(nèi)仍未明確診斷，應及時提請上級醫(yī)師查房、討論。若1周內(nèi)尚未能確定診斷，上級醫(yī)師應在第二周再次討論確定診斷。鑒別診斷：必須根據(jù)病人的臨床癥狀作出鑒別診斷。3次以上入院者，如臨床癥狀基本相似，診斷無更改，可以不做詳細的鑒別診斷，但應作簡樸闡明。如診斷有變更、癥狀有變化仍需作鑒別診斷。6.完整的病程錄應具有哪些內(nèi)容？答：a.精神癥狀演變，詳細記錄目前存在的重要癥狀的詳細內(nèi)容，治療效果和藥物不良反應以及患者對治療的依從性、自知力恢復狀況；b.更改醫(yī)囑及原因的記錄；c.特殊治療的記錄及與家眷談話的內(nèi)容；d.常規(guī)檢查陽性成果及處理，特殊檢查的原因、成果及處理；e.軀體狀況變化、也許的原因及處理；f.病人住院期間的特殊狀況及處理；g.家眷反應的狀況及補充的病史；h.入院不合作病人病情好轉(zhuǎn)后的補充的精神檢查及體格檢查；i.需保護約束的理由，保護期間的觀測記錄；j.會診申請和會診意見，以及會診意見的執(zhí)行狀況；k.其他需要記錄的內(nèi)容，如特殊治療及特殊檢查的家眷知情同意記錄。7.什么是“四個合理”、“三個一致”答：“四個合理”是醫(yī)保工作中的一種重要原則，其詳細內(nèi)容為：合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費?！叭齻€一致”是醫(yī)院醫(yī)保詳細工作的基本規(guī)定，即醫(yī)囑與病史記錄相一致、醫(yī)囑與檢查匯報單相一致、醫(yī)囑與治療相一致。“四個合理”、“三個一致”是每位醫(yī)生在平常醫(yī)療工作中必須做到的。8.住院病人應做哪些常規(guī)檢查、選擇性檢查項目？答：4月1日最高人民法院補充了“舉證責任倒置”等內(nèi)容，為了嚴格執(zhí)行法律規(guī)定，更好地全面理解病人的狀況，防止不必要的醫(yī)療糾紛；同步作為自我保護的一種舉措，醫(yī)療機構(gòu)應盡量完善檢查項目，搜集第一手資料。這一環(huán)節(jié)就顯得更為重要，特此規(guī)定對每位住院病人結(jié)合精神科專業(yè)規(guī)定完畢：入院后常規(guī)檢查：試驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化常規(guī)、乙肝三系的定性測定、CRP、梅毒、HIV抗體檢測等；功能檢查項目：胸片、ECG、EEG、TCD、腹B超等；每半月復測血常規(guī)、生化常規(guī)、ECG以及其他必要的檢查項目。陽性匯報：必須處理和記錄，及時復測；選擇性檢查項目：心理測驗、藥物副反應監(jiān)測、藥物濃度測定、血液流變學檢測等；血鋰濃度、氯氮平周圍血象測定常規(guī)：4周內(nèi)每周至少一次；5至12周每2周一次；13周后每月一次，如有異常。及時復測。9.=1\*ROMANI級病人、=2\*ROMANII級病人，醫(yī)師每天查房需注意些什么？答：=1\*ROMANI級病人系重癥監(jiān)護或新入院病人，醫(yī)師查房需注意病人精神活動的演變狀況，理解病人用藥的不良反應；伴軀體疾病的病人，每天查房需作仔細的體格檢查，及時復查病人的各項試驗室指標。對那些病情穩(wěn)定者，則應及時取消三防（防消極、防沖動、防逃跑），改為=2\*ROMANII級醫(yī)護管理。=2\*ROMANII級病人一般系鞏固治療期的病人，除了掌握病人精神狀態(tài)的演變過程外，還需理解病人的生活起居、服藥狀況及軀體不適，并做對應處理；注意病人精神癥狀緩和后自知力的恢復，并有針對性地理解病人本次起病前的社會心理原因，導致病情反復的也許原因，分階段有重點的對病人作一定的心理治療，對病人的合理化規(guī)定，盡量地予以滿足。10.何謂住院病人的三級查房？答：三級查房是指住院醫(yī)師必須24小時內(nèi)完畢病史書寫和持續(xù)三天的病程錄書寫；主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)完畢新病人的討論及每周至少一次的查房；（副）主任醫(yī)師應在一周內(nèi)主持新病人的再次查房，復核診斷。（副）主任醫(yī)師的討論應當包括如下四個內(nèi)容：診斷、鑒別診斷、治療及注意事項。主任醫(yī)師的討論不應泛泛而談，應當是有教學查房的內(nèi)容及指導臨床工作的內(nèi)涵。11.階段小結(jié)一般包括什么內(nèi)容？答：階段小結(jié)內(nèi)容包括：姓名、年齡、入院時間、病程、入院時的重要精神癥狀、入院診斷、本階段的疾病演變和治療狀況，包括精神癥狀的變化和目前狀態(tài)、軀體狀況、重要輔助檢查成果及陽性發(fā)現(xiàn)、診斷更動、目前治療（包括輔助治療）、療效評估、此后治療計劃及治療中應注意的問題。12.病房怎樣處置急入院病人？答：急入院病人一般可有三種狀況：=1\*GB3①因精神病性癥狀入院：如因興奮躁動、沖動傷人、嚴重消極自殺在院外無法看守而急入院者，看待這樣的病人，我們首先要理解其過去與否用過什么藥，臨床一般參照病人曾經(jīng)用過的藥物，予以對癥治療，假如系初發(fā)病人則應理解近日來病人進食狀況和軀體狀況，并可配合某些必要的試驗室檢查。視詳細狀況選用藥物，用藥應從小劑量開始，逐漸增量。=2\*GB3②因軀體狀況突變伴發(fā)精神障礙，則應查清病人的軀體疾病，理解軀體疾病與精神障礙間的因果關系，在對軀體疾病治療的同步，選用安全系數(shù)較高，不良反應較小的抗精神病藥物合并治療。=3\*GB3③服毒自殺入院：理解服毒的種類和劑量，如精神藥物中毒則應試驗定性及血濃度測定，觀測意識狀況。急入院的病人應當力爭在短期內(nèi)結(jié)束試驗室的檢查，并根據(jù)試驗室的匯報作出對應處理。對病人生命體征（T、P、R、BP）限時觀測，并對病人消極自殺、沖動、傷人、外逃開具醫(yī)囑，必要時，對急入院病人開出病重告知單或囑病人家眷陪護。13.什么樣的病人需要上報病重、病危？答：軀體疾病惡化有危及生命也許的患者；有嚴重消極自殺、自殘，沖動傷人危及自身或他人安全的患者均應報病重。多種原因引起的生命體征不穩(wěn)定或意識障礙嚴重危及生命的患者應及時報病危。工作日由住院醫(yī)師，值班時由病區(qū)值班醫(yī)師及時告知承擔醫(yī)療看護職責的監(jiān)護人來院，告知病情及目前治療措施，并請監(jiān)護人在病重危告知書上簽名，同步上報醫(yī)務科。若更改或解除均應及時告知監(jiān)護人及上報醫(yī)務科。14.重危病人的查房有什么規(guī)定？答：發(fā)出重危告知時，應由主治醫(yī)師主持對患者的病情觀測，完善檢察項目，提出應急處理措施。24小時內(nèi)科主任或（副）主任醫(yī)師必須查房，理解病情，詳細檢查軀體狀況，根據(jù)檢查成果，確定診斷或疾病性質(zhì)，提出治療方案和深入檢查項目、注意事項和疾病轉(zhuǎn)歸。如確有難度者，應及時請外院有關科室會診，提供診斷意見、治療方案和深入措施。三天內(nèi)（副）主任醫(yī)師應每天主持查房一次，詳細內(nèi)容應在病程錄中反應。15.住院病人怎樣實行告知制度？答：一般工作日，應由住院醫(yī)師或上級醫(yī)師告知；節(jié)假日，夜間應有一線或二線值班醫(yī)師告知。告知內(nèi)容：=1\*GB3①病重、病危：病人目前病情，醫(yī)院采用的措施及治療；=2\*GB3②特殊檢查、治療：如病人需進行CT檢查或作無抽搐電休克，或輸血治療，應告知家眷檢查或治療的必要性，檢查或治療中也許出現(xiàn)的難以預料的不良后果，檢查治療的費用；=3\*GB3③超大劑量藥物治療：治療的必要性、也許出現(xiàn)的意外反應及難以預料的后果；=4\*GB3④精神科保護性約束；=5\*GB3⑤藥物適應癥的擴大應用，但在藥物闡明書中尚未提及，而已經(jīng)有有關文獻報導，如卡馬西平治療躁狂癥等。18.醫(yī)師怎樣對的應用限制通信和會客的權(quán)利？答：患者病情未得到有效控制，自知力無；或者具有反社會性，會對社會和有關部門產(chǎn)生不良影響的，醫(yī)生應根據(jù)醫(yī)療需要，告知監(jiān)護人，征得監(jiān)護人同意并簽名后，方可實行。嚴禁運用限制通信和會客等方式來懲罰精神疾病患者。19.醫(yī)師怎樣處置需要保護的病人？答：精神科保護分為二種：=1\*GB3①約束保護，這是一種保護性措施，凡沖動傷人、毀物、精神運動性興奮及自傷、自殺傾向者，需實行約束保護，醫(yī)師需開出約束保護醫(yī)囑。緊急狀況，護士可先實行保護，3小時內(nèi)有醫(yī)師補充醫(yī)囑；處在保護狀態(tài)的病人，醫(yī)師每天上下午各查房一次，持續(xù)保護72小時則應由主任醫(yī)師查房，決定與否需繼續(xù)保護。癥狀改善后應及時停止保護約束的醫(yī)囑。=2\*GB3②安全保護，重要針對老年患者，防止意外狀況發(fā)生，如需保護時應告知家眷，征得家眷同意后記錄在案，酌情采用對應保護措施。20.祈求會診和會診記錄應當注意什么？答：當病人的病情需要祈求會診時，由主治醫(yī)師以上決定，并與醫(yī)務科獲得聯(lián)絡，認真、詳細填寫會診申請單和在病程錄中作祈求會診記錄，寫明會診目的規(guī)定（診斷、治療或協(xié)助治療），在會診單上注明“一般”、“急”、“甚急”，同步在會診醫(yī)生到來之前做好對應準備工作，如整頓搜集病史資料、檢查成果、匯報單，以備會診醫(yī)師參照，會診費及車費應當從家眷處索?。〞\費100元外加來回車費）。會診醫(yī)師抵達后，主治醫(yī)師應帶領住院醫(yī)師陪伴會診，學習會診醫(yī)師的檢查、觀測措施，請教專業(yè)知識，并請會診醫(yī)師作出會診記錄，提出診斷、診斷意見并簽名。隨即按會診規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑，并在病程錄上記錄執(zhí)行狀況。21.病人去綜合性醫(yī)院就診怎么辦？答：《醫(yī)療衛(wèi)生管理行政法規(guī)》第31條規(guī)定，本院因醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療設備的種種原因難以對病人實行必要的治療和檢查，需去外院就診，須注意：=1\*GB3①以病人家眷為主體，伴同去外院診治；=2\*GB3②安排合適的醫(yī)護人員攜住院病史伴同外出；=3\*GB3③醫(yī)護人員伴同外出重要向外院醫(yī)生簡介病人病情，同步協(xié)助家眷看護病人；=4\*GB3④返院后，醫(yī)師應將外院診斷狀況記錄在病程錄中。22.精神病人入院、出院與否應同一監(jiān)護人接送？答：原則上送精神病人入院和接出院應是同一承擔醫(yī)療看護職責的監(jiān)護人，假如接病人出院者不是送入院者，則需持送入院者或其法定監(jiān)護人的委托書，方可辦理病人出院手續(xù)。23.醫(yī)師怎樣看待請假出院，自動出院的病人或家眷？答：對病情相對穩(wěn)定，由于節(jié)、假日或需外出就診，或家庭內(nèi)部特殊狀況，或作為正式出院前的觀測，符合這幾種狀況的患者，應由病人的醫(yī)療看護人提出書面申請，主治醫(yī)師決定后可予以請假離院，由承擔醫(yī)療看護職責的監(jiān)護人簽名、辦理請假離院手續(xù)。醫(yī)生應告知病人和家眷請假離院的用藥狀況和注意事項；規(guī)定家眷觀測病情與否穩(wěn)定，如有變化，及時與病房聯(lián)絡以防意外發(fā)生。如故意外狀況，其家眷應承擔一切責任。醫(yī)生在病程錄中記明所告知的注意事項和責任認定，并請家眷簽字。對病情未穩(wěn)定患者，承擔醫(yī)療看護職責的監(jiān)護人提出書面出院規(guī)定，醫(yī)生應告知繼續(xù)治療的必要性，對堅持要出院者，必須向家眷闡明病情、注意事項、責任認定，并記于病程錄中，請監(jiān)護人簽名后，提請主治醫(yī)師決定作為自動出院，辦理手續(xù)。24.病人出院時，醫(yī)師應做什么工作？答：病人出院時，醫(yī)師應做如下工作：=1\*GB3①對病人作出院指導：告知鞏固治療的重要性，出院后的用藥狀況、使用方法和也許出現(xiàn)的不良反應，規(guī)定準時來醫(yī)院復診，必要的心理疏導和生活指導。=2\*GB3②對家眷指導：指出把握和督促病人治療的重要性，觀測病情轉(zhuǎn)變的必要性。=3\*GB3③醫(yī)師應完畢出院討論和小結(jié)，記錄全面，及時整頓病史，填寫首頁，準時歸檔。25.出院討論與出院小結(jié)有哪些內(nèi)容？答：出院討論與出院小結(jié)應由主治醫(yī)師來完畢，住院醫(yī)師作記錄，內(nèi)容包括=1\*GB3①一般狀況（姓名、性別、年齡、住院次數(shù)、病程等）；=2\*GB3②入院時間，入院診斷（以主任醫(yī)師查房的診斷復核為準）；=3\*GB3③癥狀演變，治療通過，目前精神狀態(tài)；=4\*GB3④出院時間，出院診斷；=5\*GB3⑤出院療效；=6\*GB3⑥出院告知內(nèi)容；=7\*GB3⑦出院帶藥狀況。26.住院醫(yī)保病人請假出院及出院帶藥有何規(guī)定？答：住院醫(yī)保病人請假出院一種月里只能辦1次，每次不得超過7天。病人正式出院時所帶藥物不得超過5個品種，藥量在2周內(nèi)。27.怎樣出具疾病證明？答：具有自知力的精神疾病患者或者其承擔醫(yī)療看護職責的監(jiān)護人可持書面申請和有效身份證件，門診患者有門診主治醫(yī)師以上受理并出具證明，經(jīng)門診辦公室復核蓋章；住院患者由所在的病房主治醫(yī)師受理并出具證明，由醫(yī)務科接待室復核蓋章，出具的證明均以診斷復核結(jié)論和診斷時間為準，不得有其他闡明性文字。28.對于外來人員調(diào)查住院病人，醫(yī)師怎樣接待?答：調(diào)查住院病人一般有三種狀況：=1\*GB3①有關部門對勞動爭議的調(diào)查；=2\*GB3②司法部門對與案件有關的調(diào)查；=3\*GB3③律師對民事訴訟的調(diào)查。醫(yī)生應請調(diào)查人員到醫(yī)務科接待室登記立案，出具有效證明和調(diào)查人員的身份證件，律師還須出示市或區(qū)司法部門簡介信及受理有關案件的委托書。醫(yī)務科審核通過后告知病房醫(yī)師出具有關疾病證明書，或摘抄病史。注意：摘抄病史時應有醫(yī)生陪伴，只容許摘抄客觀病史中與調(diào)查有關的內(nèi)容。不應予以整份病史全抄，摘抄完畢后應由主治醫(yī)師審閱與否屬實，然后告知去醫(yī)務科查對蓋章。29.值班醫(yī)師的職責有哪些？答：住院值班醫(yī)師以值班區(qū)域的幾種病房為單位，包括心身科，精神科女病區(qū)，精神科男病區(qū)，值班上崗后對重危病人應與病房醫(yī)師作床前交班，理解病情、治療及也許發(fā)生的事情作一討論；值班時應在病程記錄上記錄，一般病人則應在日交班簿上簽名，有緊急狀況呼喊時應呼之即到，到之必查，查之必治，治后必記，記后再思，并告知上級值班醫(yī)師，值班期間不得以任何理由離崗、脫崗。醫(yī)務總值班：以全醫(yī)院為單位，下午交接班，重危病人應協(xié)同病區(qū)值班醫(yī)師一起作床邊交班，指導住院值班做好檢查、處理，確定也許發(fā)生問題的處理預案，并督促、檢查下級醫(yī)師做好交班、病程錄記錄。值班時間：中午11:15---14:00，下午17:30至次日上午07:45。醫(yī)療三值班的職責是負責指導醫(yī)務總值班對疑難，重危病例的診治、急救工作，負責節(jié)假日及夜間外院急會診，三值班應開好手機，開通家中的電話以便及時聯(lián)絡。值班期間不得脫崗。30.派往外院急會診醫(yī)師應注意些什么？答：會診前應理解會診對象的有關狀況，如病情、癥狀、會診的目的等，會診時按診斷常規(guī)進行操作，認真詳細作會診記錄，并將病情、診斷、處理及也許發(fā)生的意外狀況予以告知。此外，需嚴格把握好轉(zhuǎn)入本院的尺度，不要將本院無條件診治的病人轉(zhuǎn)入院，如確實需要轉(zhuǎn)入本院，應與醫(yī)務科聯(lián)絡，轉(zhuǎn)入院病人收住會診醫(yī)師所在的科室。31.轉(zhuǎn)外院治療時，需遵照的原則？答：需轉(zhuǎn)外院診斷的病人，必須經(jīng)科主任查房和承認，并與患者醫(yī)療看護人聯(lián)絡獲得同意，病程錄中寫明轉(zhuǎn)院的原因、目的及所轉(zhuǎn)院的名稱及科室，有生命危險時轉(zhuǎn)院需謹慎、需征得家眷同意，并將轉(zhuǎn)院過程中也許出現(xiàn)的意外告知家眷。32.住院病人猝死，應急措施是什么？答：猝死又稱急死。從廣義上講凡外表似乎健康的人或因某種非致命性疾病治療過程中的人，因其內(nèi)在病變（器質(zhì)性或非器質(zhì)性）而發(fā)生急速的、意外的死亡，統(tǒng)稱為猝死或急死。急死發(fā)生迅速，一般在出現(xiàn)癥狀數(shù)小時內(nèi)死亡。有一部分幾乎是閃電式的，自出現(xiàn)癥狀到死亡僅幾十秒鐘，謂之即時死。發(fā)生病人猝死時，我們的應急措施如下：=1\*GB3①平常工作狀態(tài)應立即組織一切力量進行急救，科主任及時到位主持急救，同步告知家眷到場，原則上家眷未到場不放棄急救，并及時作好記錄；=2\*GB3②值班狀態(tài)應由醫(yī)務總值班醫(yī)師主持急救，病區(qū)值班醫(yī)師參與急救并及時記錄，告知家眷到場，并告知三班值班醫(yī)師和科主任、病房負責醫(yī)師；=3\*GB3③必要時請急會診，協(xié)助提供急救方案；=4\*GB3④保護現(xiàn)場，包括鹽水瓶、皮條、急救器械、病人用品等；=5\*GB3⑤來不及記錄，可以在6小時內(nèi)整頓、回憶，據(jù)實補記錄，并加以注明；=6\*GB3⑥注意保管好病史，以防哄搶；=7\*GB3⑦安撫親屬，爭取尸解，明確病因，做好解釋、處理工作。33、醫(yī)療事故的概念是什么？答：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常規(guī)，過錯導致患者人身損害的事故。醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：導致患者死亡、重度殘疾的：二級醫(yī)療事故：導致患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：導致患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：導致患者明顯人身損害的其他后果的。34.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，我們該怎么辦？答：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，我們應當根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》采用如下措施：=1\*GB3①第13條：“醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療事故或也許引起醫(yī)療事故……應當立即向所在科室負責人匯報，科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門匯報。”=2\*GB3②第18條：“患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡之后48小時內(nèi)進行尸檢，……拒絕或者遲延尸檢超過規(guī)定期間，影響對死因鑒定的，由拒絕或者遲延的一方承擔責任?！贬t(yī)師應請家眷在尸檢同意書上簽字，同意或者不一樣意均應有簽字，拒絕簽名者應有旁征人在場，由醫(yī)師詳細記錄。=3\*GB3③第8條：“因急救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。”醫(yī)護人員應及時、全面、詳盡、合理的補充好病史，以備此后查閱。=4\*GB3④病史封存或者復印=5\*GB3⑤解釋有關醫(yī)療糾紛處理的途徑（可由醫(yī)務科來操作）。35.病人家眷規(guī)定復印病史怎么辦？答：病史分二類：客觀性病史和主觀性病史客觀性病史包括：門診病史、住院大病史、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（化驗匯報）、X光片、特殊檢查同意書、護理記錄等，上述病歷資料可以復印或者復制。主觀性病史：是指醫(yī)務人員通過對患者病情的發(fā)展、治療過程進行觀測、分析、討論并提出診斷意見等而記錄的資料，主觀性病史資料可以作為醫(yī)療機構(gòu)需提交的材料之一送醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組，上述病史若家眷規(guī)定封存可在醫(yī)患雙方在場的狀況下封存，啟封時也需醫(yī)患雙方到場，保管則由醫(yī)療機構(gòu)負責。36.急救病人的病史有什么規(guī)定？答：因急救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。我們規(guī)定在急救病人時全力以赴，并可將急救時間，病情變化、用藥和檢查成果，記錄在草稿紙，一旦急救告一段落，應當在規(guī)定期間內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。并且規(guī)定妥善保管好病史資料。37.有關病史保管有什么規(guī)定？答：病房管理：=1\*GB3①病史是重要的診斷、治療資料，除醫(yī)療行政科室同意，任何人不得將病史帶出病房。=2\*GB3②病史資料波及到病人隱私權(quán)，未經(jīng)醫(yī)療行政部門或科主任同意，非本病房醫(yī)師不得隨意翻閱（值班醫(yī)師除外）。=3\*GB3③病史書寫完整，病程記錄后、整頓醫(yī)囑后應及時插入病史柜中，不得隨意亂放。=4\*GB3④急救病人時，醫(yī)師應保管好病史，當檢查病人時，病史應交護士保管，當家眷對病人診斷、治療有爭議時，病史資料應遠離家眷，以防止搶奪病史導致不必要的麻煩。=5\*GB3⑤護士交接班時，應仔細查點病史資料的存在。門診管理：=1\*GB3①未經(jīng)醫(yī)療行政部門的容許，任何人不得查找、查閱、摘錄門診病史。=2\*GB3②門診護士應清點門診醫(yī)師、專家醫(yī)師診斷的病歷卡。病史室管理：=1\*GB3①病史一律由病案室集中統(tǒng)一管理，妥善保留。=2\*GB3②借閱病史限于本院住院醫(yī)師以上人員，醫(yī)務科，入院室、門診辦公室、司法鑒定科因工作需要可借閱病史。=3\*GB3③碩士、進修醫(yī)生因課題需要，有導師借閱病史。=4\*GB3④借閱病史一般不得超過半個月，科研病史一般不超過一種月。=5\*GB3⑤借閱人在借閱期間，應對所借病史，妥善保管，不得丟失、拆散、涂改、污損及私自復印或轉(zhuǎn)借他人使用，違者將追究借用人的責任。=6\*GB3⑥科研病史必須經(jīng)研究所辦公室發(fā)科研單方可借閱，查調(diào)少許病史，隨時辦理，一次限借30份。38.臨床醫(yī)師怎樣保護病人的隱私權(quán)？答:每位公民均有隱私權(quán)，精神病人也不例外，每位醫(yī)務人員均有保護病人隱私的醫(yī)務，不得將病人的個人隱私以及疾病診斷的病史資料隨意告知他人，更不能在其他人面前將病人的隱私作為閑談笑料，在與病人交談時向病人闡明醫(yī)生具有保護病人隱私的義務，對病人的特殊生活工作經(jīng)歷等狀況，應問詢病人與否有其他人懂得，以確定保密范圍。在診斷過程中完善保護性醫(yī)療措施。39.臨床醫(yī)師醫(yī)療糾紛的防備預案有什么內(nèi)容？答：醫(yī)療糾紛防備預案應當包括如下某些內(nèi)容：=1\*GB3①學習、教育、培訓；=2\*GB3②組織貫徹、監(jiān)控、督查；=3\*GB3③規(guī)范處理預案制定。我們應當認真地學習二個條例，以及有關的法律、法規(guī)、操作規(guī)范、診斷常規(guī)，并且結(jié)合本院、本科室的實際狀況，做到組織貫徹，實行院科二級的監(jiān)控、督查，并根據(jù)不一樣的狀況，制定醫(yī)療糾紛防備的預案，努力做到“微笑服務顯露在臉上，操作規(guī)范貫徹在手上，依法行醫(yī)時刻記在心上?！?0.有關尸體解剖有哪些規(guī)定？答：當病人死亡發(fā)生糾紛時，為確定死因，醫(yī)生有責任勸說家眷在48小時內(nèi)完畢尸檢。家眷同意者，醫(yī)生應到醫(yī)務科接待室取一張“尸體解剖申請單”，并由家眷簽名，再將申請單送交醫(yī)務科接待室聯(lián)絡尸檢業(yè)務；如家眷拒絕進行尸檢，應當另取一紙，記明醫(yī)生已告知狀況，寫明家眷拒絕理由，并請家眷簽名。拒絕簽名者應有旁證人在場，由醫(yī)師詳細記錄。41.封存病史有哪些規(guī)定？答：《醫(yī)療事故處理條例》第16條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的狀況下封存和啟封。封存的病例資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)生應注意保護好病史資料，嚴防哄搶、抽取有關頁數(shù)，加強自我保護意識。42.醫(yī)療糾紛舉證責任倒置是怎么回事？答：過去，《醫(yī)療事故處理條例》是“誰主張，誰舉證”；而目前最高人民法院規(guī)定：“舉證責任倒置”。醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟合用舉證責任倒置。最高人民法院《有關民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條：“……因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”?！夺t(yī)療事故處理條例》第28條：“醫(yī)療機構(gòu)不能按照本條例規(guī)定提供進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需材料的，應當承擔責任?！?3.門診初診病史需要注意什么？答：門診初診病史需注意如下問題：=1\*GB3①明確記錄陪珍者，供史者的姓名和與求診者的關系；=2\*GB3②主訴限于20字內(nèi)，簡要扼要；=3\*GB3③現(xiàn)病史包括病程，起病形式（急、慢性），精神方面異常體現(xiàn)，以往診斷狀況，有無自殺，自傷沖動，傷人及危及社會的言行，有關的軀體體現(xiàn)；=4\*GB3④過去史應記錄急慢性疾病、外傷、手術(shù)史、藥物過敏史（如有，還應記入門診卡封面的藥物過敏史欄）；=5\*GB3⑤個人史應記個人成長發(fā)育狀況，學習狀況，婚戀狀況，性格特性及嗜好；女性患者的月經(jīng)；=6\*GB3⑥生育狀況和家眷史中應記錄有無陽性家族史；=7\*GB3⑦體格檢查：按病史中指定項目逐項檢查記錄，不能有空格出現(xiàn)，但陽性癥狀應有有關的軀體狀況描述。如不合作無法做，需闡明；=8\*GB3⑧精神檢查描述意識和陽性癥狀；=9\*GB3⑨診斷：應根據(jù)ICD-10系統(tǒng)規(guī)范診斷，如不能明確診斷可予以過渡性意見，如xx狀態(tài)或待診；=10\*GB3⑩原則上規(guī)定做血、生化常規(guī)、ECG作為初診常規(guī)檢查項目，或根據(jù)病情增長檢查項目；=11\*GB2⑾處方記錄詳細藥名、規(guī)格、數(shù)量和服法；用藥量不超過1周。=12\*GB2⑿告知病情和用藥的注意事項，如提議住院，藥物也許發(fā)生的不良反應（原則上規(guī)定告知內(nèi)容）；=13\*GB2⒀病假出具不超過1周；=14\*GB2⒁經(jīng)治醫(yī)師簽全名（應是主治醫(yī)師以上）。44.門診復診有哪些規(guī)定？答：=1\*GB3①記明陪診（代診）者與患者的關系；=2\*GB3②記錄上次門診至本次，門診基本狀況或精神癥狀變化狀況；=3\*GB3③檢查（代診者可省略）：理解意識、接觸和精神體現(xiàn)、尤其陽性癥狀的記錄；=4\*GB3④伴有軀體疾病患者，尤其對近期軀體不適主訴應加以記錄，必要的體檢和試驗室檢查；=5\*GB3⑤長期服氯氮平、阿米替林、碳酸鋰等，對心血管、血液系統(tǒng)有影響的精神藥物，應定期監(jiān)測血、生