國際糖尿病聯(lián)盟對于血糖管理的建議

國際糖尿病聯(lián)盟對于血糖

管理的建議關于國際糖尿病聯(lián)盟InternationalDiabetesFederation成立于1950年的非政府學術組織世界衛(wèi)生組織指定的在全球負責糖尿病事務的最高機構IDF使命：促進全球性的糖尿病關護、預防、治療IDF網站：www.IDF.com近年IDF重要的血糖管理建議IDF重要血糖管理建議時間針對人群面向地區(qū)IDF2型糖尿病全球指南20052型糖尿病全球IDF-WPR2型糖尿病實用目標與治療20052型糖尿病西太地區(qū)IDF2型糖尿病預防共識2007糖尿病前期全球IDF餐后血糖管理指南2007餐后血糖異常全球特點：面向全球2型糖尿病人群制定根據(jù)循證醫(yī)學原則，參考近5年來國際上出版的指南、meta分析及相關刊物制定相關建議根據(jù)不同地區(qū)經濟水平及不同醫(yī)療資源制定3個等級標準IDF2型糖尿病全球指南（2005）StandardCare標準關護以循證醫(yī)學為基礎針對醫(yī)療服務條件良好，醫(yī)療資金充足的國家與地區(qū)MinimalCare基本關護最低水平的關護針對藥物、醫(yī)療人員和技術等醫(yī)療資源有限的國家與地區(qū)

ComprehensiveCare綜合關護以循證醫(yī)學基礎針對醫(yī)療水平較高的國家與地區(qū)全球指南推薦的三個等級醫(yī)療標準按照不同國家經濟和衛(wèi)生體系狀況將所有建議分為3個級別全球指南建議的血糖控制目標血糖控制目標：HbA1c<6.5%空腹指血血糖<6.0mmol/L(110mg/dl)餐后1~2小時指血血糖<8.0mmol/L(145mg/dl)全球指南糖尿病治療：生活方式干預飲食：專家指導下制定個體營養(yǎng)需求方案嚴格限制高糖、高脂食物及酒精的攝入運動：增加體育運動時間與頻率，每周3-5次，每次30-45分鐘每周體育運動時間累計120分鐘全球指南：口服降糖藥物的選擇（1）二甲雙胍除非有證據(jù)顯示腎功能不全，推薦二甲雙胍作為起始用藥，用藥初期用藥由小劑量開始，逐漸加量以增加胃腸道不良反應耐受性，并隨時監(jiān)測腎功能磺脲類當二甲雙胍控制血糖水平不佳時，或在非肥胖患者可選擇磺脲類作為一線用藥快速促胰島素分泌劑類在對胰島素敏感，生活不規(guī)律的患者可作為磺脲類的替代全球指南：口服降糖藥物的選擇（2）噻唑烷二酮其他藥物控制血糖水平不佳時，與其他藥物聯(lián)用噻唑烷二酮+二甲雙胍對二甲雙胍無法耐受的患者，噻唑烷二酮+磺脲類噻唑烷二酮+二甲雙胍+磺脲類但應注意噻唑烷二酮引起的心衰等不良反應，提醒患者噻唑烷二酮可能引發(fā)水腫α-糖苷酶抑制劑類糖苷酶抑制劑可作為備選，或用于對其他降糖藥無法耐受的患者“制定IDF指南的專家絕大多數(shù)均來自歐美國家，在屬于中國所在的亞洲西太平洋地區(qū)的國家和地區(qū)中，僅有韓國和香港的各一名專家參予?！薄吨袊t(yī)學論壇報》（2006年32卷第2期）“如何理解不同的糖尿病指南”紀立農教授IDF對于西太區(qū)血糖管理的不同建議IDF西太區(qū)2型糖尿病實用目標與治療世界上超過60%的糖尿病人群居住在西太區(qū),這一區(qū)域的飲食和生活習慣明顯有別于歐洲和其他地區(qū)。西太區(qū)包括哪些國家？包括：澳大利亞、文萊、柬埔寨、中國、庫克群島、斐濟、日本、基里巴斯、老撾、馬來西亞、馬紹爾群島、密克羅尼西亞（聯(lián)邦）、蒙古、瑙魯、新西蘭、菲律賓、韓國、薩摩亞、新加坡、所羅門群島、湯加、圖瓦盧、瓦努阿圖、越南血糖控制目標：同全球指南血糖控制目標和治療方案應根據(jù)患者情況，考慮個體危險因素制定。飲食控制標準及建議體重控制超重患者3-6個月內體重減輕5-10%合理飲食結構碳水化合物：50%-55%脂肪：不超過30%蛋白：15%-20%嚴格控制飲酒不超過1-2標準杯/天（1標準杯約含酒精10g）嚴格限鹽小于6g/天，尤其是高血壓患者藥物治療方案：超重或肥胖糖尿病患者飲食，體育鍛煉和控制體重血糖控制未達標加用二甲雙胍血糖控制未達標加用一種或多種降糖藥：噻唑烷二酮、磺脲類*、格列奈類*、α-糖苷酶抑制劑類血糖控制未達標加用胰島素***磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合用藥**某些國家中不贊同胰島素與噻唑烷二酮聯(lián)合用藥飲食，體育鍛煉和控制體重血糖控制未達標加用一種或多種降糖藥：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類*、格列奈類*、α-糖苷酶抑制劑類血糖控制未達標加用胰島素***磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合用藥**某些國家中不贊同胰島素與噻唑烷二酮聯(lián)合用藥藥物治療方案：非肥胖糖尿病患者阿卡波糖列為2型糖尿病治療的一線用藥阿卡波糖治療不增加體重，甚至可以達到體重減輕的效果，在飲食控制的基礎上，阿卡波糖可作為一線降糖藥物，并可與磺脲類、二甲雙胍和胰島素聯(lián)用，阿卡波糖可以使HbA1c降低約1%。IDF在全球與西太區(qū)對血糖管理建議的異同血糖管理目標相同：HbA1c應小于6.5％血糖管理流程不同全球指南無論在肥胖與非肥胖均選擇二甲雙胍作為一線用藥西太區(qū)血糖管理建議在非肥胖患者各種口服降糖藥均可選擇對于不同國家和地區(qū)血糖管理應充分考慮地區(qū)特點IDF2型糖尿病預防共識（2007）目的：在所有糖尿病干預研究總結和提煉基礎上制定，將眾多糖尿病干預的循證的循證醫(yī)學證據(jù)應用于臨床，預防糖尿病發(fā)生并延緩其進展，同時降低糖尿病高危人群的心血管疾病風險。InternationalDiabetes：

aconsensusontype2diabetesprevention

背景：糖尿病預防重要循證研究研究干預方式研究例數(shù)與安慰劑相比2型糖尿病發(fā)病風險下降（%）隨訪時間（年）Malmo生活方式181636大慶研究生活方式577426DPS生活方式522583DPP生活方式3234583日本研究生活方式458674印度研究生活方式531283DPP二甲雙胍3234313印度研究二甲雙胍531263印度研究二甲雙胍+生活方式531283TRIPOD曲格列酮266552.5DPP曲格列酮3234751STOP-NIDDM阿卡波糖1429253XENDOS奧司利它3305374DREAM羅格列酮5269603IDF2型糖尿病共識建議：一般人群每天30分鐘中等強度運動保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重IDF2型糖尿病共識建議：高危人群高危方案第一步：篩查高危人群第二步：評估風險第三步：采取干預措施以預防2型糖尿病藥物干預并非所有需藥物干預的IGT個體都推薦二甲雙胍除了普通的禁忌癥，二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發(fā)乳酸酸中毒，因此應慎用DPP研究表明二甲雙胍對于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時（22－30kg/m2之間）降低風險僅3％阿卡波糖對于能夠耐受胃腸道反應的人群是值得考慮的PPAR激動劑鑒于其增加體重，增加心衰等副作用，暫不推薦作為常規(guī)使用DPP研究：

二甲雙胍的療效取決于基礎BMI和年齡NEnglJMed2002;346:393–403.

二甲雙胍在年齡>60歲或BMI<30kg/m2的患者中效果較差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預6045–5925–443530–<3520–<30年齡(歲)BMI(kg/m2)與安慰劑相比,糖尿病發(fā)病危險下降(%)干預STOP-NIDDM研究：

拜唐蘋?降低糖尿病發(fā)病率與年齡性別無關P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡(歲)

55>55

性別男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于安慰劑發(fā)病率降低Lancet2002;359:2072–7.指南：STOP-NIDDM研究結果明確支持：能夠耐受胃腸道不良反應的患者接受阿卡波糖治療，能夠降低糖尿病發(fā)生率并具有潛在的心血管受益RosiglitazonePlaceboWeight(Kg)BMI(Kg/m2)Change/yr(Slope)RosiglitazonePlaceboWeight(kg)0.67(2.77)-0.09(2.41)BMI(kg/m2)0.25(1.01)-0.01(0.84)RosiglitazonePlaceboP<0.0001P<0.0001噻唑烷二酮類：羅格列酮預防糖尿病以體重增加為代價PresentationonADA2007

67thAnnualScientificSessions噻唑烷二酮增加充血性心衰發(fā)生風險P=0.003患者發(fā)生例數(shù)PresentationonADA2007

67thAnnualScientificSessions指南特別指出：DREAM2-3個月洗脫期研究結果證實：羅格列酮延緩而并非預防糖尿病發(fā)生。從干預安全性分析藥物選擇TZD雙胍類

糖苷酶抑制劑心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√老年患者慎用√√單獨使用可致低血糖不能與血管內含碘造影劑合用√在中國從干預效果分析藥物選擇43%87.8%76.8%糖尿病的發(fā)生率（%）中國內分泌代謝雜志,2001,17(3):131-4.阿卡波糖組為50mg每日3次,二甲雙胍組為0.25g每日3次InternationalDiabetesFederation：

aconsensusontype2diabetesprevention生活方式干預方式和藥物干預都是可取的，應首選生活方式干預