集束化管理對(duì)撤機(jī)的影響-何先弟

集束化管理對(duì)撤機(jī)的影響蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院何先弟2015.10機(jī)械通氣機(jī)械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時(shí)間一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),需及時(shí)評(píng)估患者的自主呼吸能力,盡早撤離機(jī)械通氣若未能抓住機(jī)會(huì)適時(shí)撤機(jī),則可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率、過(guò)度機(jī)械通氣、增加住院時(shí)間及治療費(fèi)用、甚至使治療失敗等等CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評(píng)價(jià)SBT拔管再插管出ICU失敗EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)過(guò)程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%~50%

目前存在的問(wèn)題缺乏對(duì)脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴(lài)和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。影響脫機(jī)的相關(guān)因素過(guò)度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)士的畏難情緒氣道管理不到位患者精神心理因素，如：譫妄、心理依賴(lài)等未能及時(shí)準(zhǔn)備的評(píng)估……..想過(guò)在這樣的環(huán)境中工作嗎？在這里以護(hù)士為主導(dǎo)，以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，各個(gè)科室互相合作，以維持和恢復(fù)患者的機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能為目標(biāo)。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.呼吸機(jī)支持的患者神志清楚、安靜、沒(méi)有發(fā)生譫妄不能通過(guò)語(yǔ)言交流的患者可以有效地表達(dá)自己的需求：更好的疼痛控制、改變體位、或增加信心以“ABCDEbundle”為導(dǎo)向，貫穿整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)ABCDEbundle喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測(cè)與管理（Delirium）和早期活動(dòng)（Early

mobility）的集束化措施應(yīng)使用于ICU患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關(guān)譫妄、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機(jī)方面的管理。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.越來(lái)越多的證據(jù)表明危重癥患者多會(huì)并發(fā)ICU獲得性譫妄和無(wú)力ICU獲得性譫妄和無(wú)力不僅影響患者疾病的愈合還與患者機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能的下降有關(guān)ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥的費(fèi)用高CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.ABCDE集束化措施實(shí)施成功實(shí)施的基礎(chǔ)取決于以下三方面：（1）改善ICU團(tuán)隊(duì)成員間的交流；（2）規(guī)范的護(hù)理流程；（3）減少過(guò)度鎮(zhèn)靜和縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。而過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致譫妄和無(wú)力的發(fā)生。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)許多危重癥患者在ICU期間需要止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，且通常為阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物、催眠藥和抗精神病藥結(jié)合使用。使用這些藥物的益處：有利于患者機(jī)械通氣；提高患者在有創(chuàng)操作中的配合；避免患者的過(guò)激行為給患者自身或工作人員帶來(lái)的傷害；和緩解患者的疼痛與焦慮。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)但是，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也會(huì)給患者帶來(lái)副作用：

呼吸窘迫、

低血壓、和心血管功能失調(diào)

腎功能衰竭、等有研究顯示：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用與ICU獲得性譫妄的發(fā)生相關(guān)，尤其是苯二氮卓類(lèi)藥物的使用。因此，應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)根據(jù)指南使用鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)靜副作用的發(fā)生。對(duì)比研究中也顯示了護(hù)士管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)：

CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜效果減少疼痛與焦慮減少藥物使用與成本避免人機(jī)不同步降低VAP的發(fā)生率實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)減少I(mǎi)CU患者使用鎮(zhèn)靜藥物的另一個(gè)方法是實(shí)施每日喚醒。Kress在2001年對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：實(shí)施每日喚醒（使用SATs進(jìn)行評(píng)估）的患者呼吸機(jī)支持的時(shí)間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發(fā)生減少。

自然覺(jué)醒試驗(yàn)spontaneousawakeningtrials(SATs),CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)Kress研究顯示：使用SATs的患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯下降。并發(fā)癥包括：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress研究不僅證明了SATs的安全性，對(duì)接受機(jī)械通氣患者的長(zhǎng)期預(yù)后也有益。使用SATs評(píng)估每日喚醒的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（

PTSD）相關(guān)癥狀的幾率減少。Lancet.2008;371(9607):126-134支持呼吸治療師實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)的證據(jù)SATs用于評(píng)估患者是否需要鎮(zhèn)靜，而SBTs（自主呼吸試驗(yàn)）用于評(píng)估呼吸機(jī)支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發(fā)現(xiàn)使用SBTs可減少撤機(jī)時(shí)間。Ely等的研究表明：與以醫(yī)生為主導(dǎo)的患者相比，以呼吸治療師為主導(dǎo)的患者的撤機(jī)時(shí)間明顯縮短。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持結(jié)合使用SATs與SBTs的證據(jù)喚醒與呼吸鍛煉相結(jié)合（ABC），即由：護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理，呼吸治療師進(jìn)行呼吸管理。Girard的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用ABC的患者可以較早脫機(jī)，較早轉(zhuǎn)出ICU或醫(yī)院，鎮(zhèn)靜時(shí)間縮短。Lancet.2008;371(9607):126-134支持譫妄的監(jiān)測(cè)與管理的證據(jù)譫妄是指大腦功能的急性改變，在ICU很常見(jiàn)。機(jī)械通氣的成人患者，其譫妄的發(fā)生率為83%。譫妄會(huì)導(dǎo)致ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，使用鎮(zhèn)靜與約束的時(shí)間延長(zhǎng)，意外拔管的幾率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會(huì)受到譫妄的影響，發(fā)生出院后后遺癥：器官功能下降，6個(gè)月死亡率和1年死亡率增加，和長(zhǎng)期的神經(jīng)認(rèn)知功能缺損。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持譫妄的監(jiān)測(cè)與管理的證據(jù)因此，需要有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和譫妄篩查工具。研究表明：在不使用評(píng)估工具的情況下，臨床醫(yī)生會(huì)漏診絕大部分的譫妄患者。原因?yàn)槠浒Y狀通常是隱性的，如：

在外科ICU和創(chuàng)傷ICU機(jī)械通氣的患者，活動(dòng)抑制型譫妄（表現(xiàn)為抑郁，無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性激越）發(fā)生率遠(yuǎn)高于混合型或單純的活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持譫妄的監(jiān)測(cè)與管理的證據(jù)常用的ICU譫妄評(píng)估工具是：ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU），和危重患者譫妄篩查表（ICDSC）CAM-ICU主要用于危重且無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者，將譫妄定義為四個(gè)診斷特征：特征一：患者出現(xiàn)急性的意識(shí)改變或波動(dòng)；特征二：注意力不集中；特征三：意識(shí)水平改變；特征四：思維混亂。ICDSC由8個(gè)問(wèn)題組成，其評(píng)分為1分（存在）或0分（不存在），當(dāng)總分≥4分時(shí)即為譫妄CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持患者早期活動(dòng)的證據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究表明：對(duì)于重癥患者，通過(guò)使用SATs評(píng)估，并且進(jìn)行早期鍛煉和活動(dòng)是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對(duì)于氣管插管患者，床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet.2009;373(9678):1874-1882..支持患者早期活動(dòng)的證據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究表明：對(duì)于重癥患者，通過(guò)使用SATs評(píng)估，并且進(jìn)行早期鍛煉和活動(dòng)是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對(duì)于氣管插管患者，床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet.2009;373(9678):1874-1882..早期活動(dòng)患者脫機(jī)時(shí)間、生活質(zhì)量等明顯改善Lancet.2009;373(9678):1874-1882..最近進(jìn)行的鎮(zhèn)靜和早期活動(dòng)的研究包含：（1）將內(nèi)科ICU醫(yī)囑“床上活動(dòng)”改為“允許范圍內(nèi)活動(dòng)”；（2）不再持續(xù)鎮(zhèn)靜，而是“需要時(shí)”給予一次負(fù)荷劑量；（3）制定并使用專(zhuān)業(yè)的物理治療指南；（4)制定相關(guān)的安全指南；（5）配備全職物理治療師一名，職業(yè)治療師一名和兼職康復(fù)師助手一名；ArchPhysMedRehabil.2010;91(4):536-542.最近進(jìn)行的鎮(zhèn)靜和早期活動(dòng)的研究包含：（6）對(duì)接受康復(fù)治療的患者請(qǐng)理療科醫(yī)生會(huì)診；（7）對(duì)于重癥或長(zhǎng)期肌肉無(wú)力的患者請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。在該項(xiàng)CQI期間，苯二氮類(lèi)藥物的使用明顯減少，患者鎮(zhèn)靜與譫妄的狀態(tài)明顯改善，進(jìn)行康復(fù)治療的患者增加，ICU停留日和住院日縮短ArchPhysMedRehabil.2010;91(4):536-542.ABCDE集束化管理在過(guò)去十年，即使有不斷的證據(jù)表明SATs，SBTs，譫妄的監(jiān)測(cè)與管理，和早期活動(dòng)對(duì)患者十分有益，但是在ICU并沒(méi)有廣泛應(yīng)用。CritCareMed.2009;37(3):825-832..ABCDE集束化管理在一項(xiàng)對(duì)1384名醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和藥劑師的調(diào)查顯示：40%的受調(diào)查者沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行譫妄的篩查，近1/3的受調(diào)查者未按照指南進(jìn)行鎮(zhèn)靜。只有22%的ICU醫(yī)務(wù)人員每日對(duì)患者進(jìn)行SATs評(píng)估，使用SBTs的為31--42%，而進(jìn)行早期活動(dòng)的基本沒(méi)有。CritCareMed.2014,42(5):1024-36.ABCDE集束化管理ABCDE集束化管理的首要目標(biāo)是：減少I(mǎi)CU獲得性譫妄與無(wú)力的發(fā)生，減輕其副作用。為了保證ABCDE集束化管理的有效使用，推薦每日對(duì)每位ICU患者使用集束化管理。Chest.2010;138(5):1224-1233.ABCDE集束化管理包含3部分獨(dú)立而又互相聯(lián)系的部分：（1）喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合，

（2）譫妄的監(jiān)測(cè)與管理，

（3）早期活動(dòng)如何進(jìn)行喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合ABCDE集束化管理機(jī)械通氣的患者均應(yīng)進(jìn)行ABC的評(píng)估護(hù)士主要進(jìn)行SAT評(píng)估，呼吸治療師主要進(jìn)行SBT評(píng)估醫(yī)生決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫(yī)務(wù)人員間密切有效的