手術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)問(wèn)題(2008.04.16)

手術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)問(wèn)題

核工業(yè)416醫(yī)院麻醉科余學(xué)英

手術(shù)后惡心嘔吐(PONVpostoperativenauseaandvomiting)是圍麻醉期常見(jiàn)的影響病人恢復(fù)質(zhì)量的重要問(wèn)題PONV可能導(dǎo)致手術(shù)病人傷口疼痛加劇、愈合不良，出血，食道損傷、水電解質(zhì)紊亂、心率紊亂、返流誤吸、甚至傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，處理PONV的處方量占麻醉醫(yī)師術(shù)前處方的80％，僅次于鎮(zhèn)痛藥處量(83％)。在復(fù)習(xí)和分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上

，中華麻醉學(xué)分會(huì)疼痛治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的專(zhuān)家們組織了專(zhuān)題討論并提出PONV的防治意見(jiàn)。PONV的發(fā)生率及影響

因素

發(fā)生率

PONV的概念雖然原因有所不同，但發(fā)病機(jī)理相近，故經(jīng)常一同討論。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)PONV占全部住院手術(shù)病人發(fā)生率約20％～37％，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35％～50％，高危PONV病人發(fā)生率達(dá)70％～80%。

日間手術(shù)病人則為20％～80％。PONV主要發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)，但也可能持續(xù)達(dá)5d之久。影響PONV的因素

1．影PONV發(fā)生率的病人因素包括

：性別：女性發(fā)生率高，但在老年人性別影響不明顯吸煙：非吸煙者發(fā)生率高有無(wú)PONV史或運(yùn)動(dòng)史：有陽(yáng)性病史發(fā)生率高年齡：嬰幼兒發(fā)生率高于成人2～3倍，隨年齡而增加，至11～14歲發(fā)病率最高術(shù)前有無(wú)焦慮或胃?。宏?yáng)性者發(fā)生率高。

2．影響PONV發(fā)生率的麻醉因素使用吸人麻醉藥或氧化亞氮，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛增加PONV發(fā)生率；術(shù)中使用抗膽堿藥物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非藥物方法(如容量充足，術(shù)中給氧)則可減低PONV發(fā)生率。全麻發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉，周?chē)窠?jīng)阻滯發(fā)生率最低。

3．影響PONV發(fā)生率的外科因素包括：手術(shù)時(shí)間(手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)生率增加)手術(shù)類(lèi)型(婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、乳房手術(shù)和頭面部整形手術(shù)發(fā)生率高)。小兒斜視修復(fù)，睪丸固定，陰莖手術(shù)和斜疝手術(shù)發(fā)生率亦較高。

4．女性、使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)史是4種主要的危險(xiǎn)因素。預(yù)期發(fā)生PONV的簡(jiǎn)單計(jì)分方法為：無(wú)以上4種情況發(fā)生率為10％，每具備以上1種情況者發(fā)生率增加20％，如具備以上2、3、4種情況者,PONV發(fā)生率分別為50％

、70％、90％。

PONV是圍麻醉期的重要問(wèn)題

PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，切口疝形成，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平很紊亂，使口服藥物、食物和體液不能進(jìn)行，影響患者恢復(fù)。

據(jù)國(guó)外一項(xiàng)多中心調(diào)查,PONV是延長(zhǎng)日間手術(shù)住院時(shí)間的第二大因素（影響因素依次為術(shù)后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％）。PONV導(dǎo)致的費(fèi)用增加構(gòu)成了PACU花費(fèi)的重要部分。

PONV的程度評(píng)分

1．視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)PONV，另一端表示為及其嚴(yán)重的PONV，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV。2．語(yǔ)意表達(dá)法無(wú)、輕、中、重。以上是用于觀察PONV的指標(biāo)PONV的發(fā)生機(jī)制及防治

PONV藥物的作用部位1．嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Areapostrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。

化學(xué)觸發(fā)帶富含毛細(xì)血管且屬血腦屏障之外，易受內(nèi)環(huán)境改變影響，該區(qū)域包括了5－HT3、5－HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻酯受體、多巴胺受體、組胺受體等多種與PONV相關(guān)的作用部位。

5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳人纖維終止處的腦干化學(xué)感受帶中央。PONV的傳出神經(jīng)途徑包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)也參與其中(表1)。

表1抗嘔吐藥受體親合力

藥物分類(lèi)多巴胺(D2)受體M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類(lèi)+++++～++++～+++-～+丁酰苯類(lèi)++++

-+-～+

抗組胺藥+～+++++++-抗膽堿類(lèi)++++++-苯甲酰胺類(lèi)+++-+

++

5-HT3受體拮抗藥---++++三環(huán)抗抑郁藥+++

++～+++

+++～++++-

“-”表示無(wú)作用“+”表示作用強(qiáng)度2．抗嘔吐藥的作用部位①作用在皮層：大麻類(lèi)和苯甲二氮革類(lèi)；②作用在化學(xué)感受器觸發(fā)帶：吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、5-HT3拮抗藥、苯甲酰胺類(lèi)；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥、抗膽堿藥；

④作用在內(nèi)臟傳人神經(jīng)

：5-HT3拮抗藥、甲氧氯普胺(大劑量)。3．抗嘔吐藥的分類(lèi)

根據(jù)化學(xué)

結(jié)構(gòu)和性能，抗嘔吐藥可分為

以下七類(lèi)，副作用見(jiàn)表2。

①吩噻嗪類(lèi)

：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(proch1orperazine)主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，有抗精神病、止吐、影響內(nèi)分泌錐體外系統(tǒng)不良反應(yīng)等作用。也阻斷a腎上腺素能受體和M膽堿受體，與低血壓、口干、便秘有關(guān)。

②丁酰苯類(lèi)

：氟哌利多。③苯甲酰胺類(lèi)：甲氧氯普胺主要通過(guò)抑制中樞化學(xué)感受區(qū)中多巴胺受體而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)吐作用，也有抑制胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和上部小腸功能協(xié)調(diào)的作用。

④皮質(zhì)激素類(lèi)：地塞米松、倍他米松。作用機(jī)制仍不明了，但靜注5～10mg常有良好效果

，且一次用藥，不至產(chǎn)生嚴(yán)重副作用。

⑤抗膽堿類(lèi)：東莨菪堿。

⑥5一HT3受體拮抗藥

：恩丹西酮、格拉司瓊

、阿扎司瓊

、托烷司瓊。

⑦抗組胺藥：苯甲嗪(cyclizine)、羥嗪(Hydroxyzine)。

表2抗嘔吐藥副作用藥物副作用

吩噻嗪類(lèi)鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，口干，尿潴留，心動(dòng)過(guò)速，不安丁酰苯類(lèi)鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動(dòng)過(guò)速，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，焦慮不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜，視覺(jué)模糊，口干，尿潴留，不安抗膽堿類(lèi)

鎮(zhèn)靜，口干，視覺(jué)系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安苯甲酰胺類(lèi)

鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，不安5-HT3受體拮抗藥

頭痛，眩暈，不安

PONV的防治

1．一般原則：對(duì)患者進(jìn)行預(yù)先評(píng)估，識(shí)別中到高危病人，并給予有效的預(yù)防。

對(duì)中到高危者適當(dāng)?shù)念A(yù)防可能更節(jié)省病人花費(fèi)和減輕病人痛苦。采用預(yù)防藥物要考慮到療效和副作用比，價(jià)格和效應(yīng)比。

2．盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素（患者自身）和觸發(fā)因素（各種干預(yù)），體液補(bǔ)充（糾正脫水和電解質(zhì)失常），充分給氧，應(yīng)用丙泊酚、苯甲二氮革類(lèi)靜脈麻醉，有效鎮(zhèn)痛等術(shù)中措施和術(shù)后進(jìn)食少量多餐，避免油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等術(shù)后措施。

3．選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間，如果一類(lèi)藥物無(wú)效就應(yīng)換用另一類(lèi)藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效預(yù)防PONV。

4．PONV實(shí)驗(yàn)和臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24h有效和完全的無(wú)PONV，不需要臨時(shí)使用解救藥物，臨床研究必須考慮到危險(xiǎn)因素的影響，而且空白對(duì)照也有一定的防治作用。

選擇適當(dāng)?shù)目箛I吐藥物

1．治療PONV應(yīng)針對(duì)其基礎(chǔ)原因，選擇藥物應(yīng)針對(duì)受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防PONV的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學(xué)感受帶。

抗組胺和抗膽堿藥物，多巴胺受體拮抗藥和5-HT3受體拮抗藥是臨床上使用主要的抗嘔吐藥。

2．抗組胺藥和抗膽堿藥作用機(jī)理：阻滯前庭的沖動(dòng)傳人，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、阿片藥物使用、美尼爾綜合征和腫瘤所致的NV。

抗膽堿藥主要抑制M膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿放

，而抗組胺藥羥嗪則作用于H受體

，抑制組胺釋放。

3．多巴胺受體拮抗藥：作用靶點(diǎn)是拮抗化學(xué)受體觸發(fā)帶的多巴胺(D2)受體，此類(lèi)藥包括吩噻嗪和氟哌利多。此類(lèi)藥物抑制多巴胺對(duì)嘔吐中樞的刺激，經(jīng)常用于眩暈、運(yùn)動(dòng)病、使用阿片類(lèi)藥物、化療嘔吐、偏頭痛和PONV所致的嘔吐。

氟哌利多常用于PONV和化療導(dǎo)致的PONV，氟哌利多可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA的黑盒子(blackbox)警告，但此后不少學(xué)者和文獻(xiàn)仍認(rèn)為其應(yīng)用于PONV是安全的。一般用量為0．625～1．25mg，也有使用2．5mg。

大劑量可能產(chǎn)生錐體外系統(tǒng)副作用(尤其是小兒和老人)和低血壓(老人)。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而氯吡嗪有強(qiáng)大的抗嘔吐作用，但可能發(fā)生錐體外效應(yīng)

。

4．苯甲酰胺類(lèi)

：甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為腫瘤相關(guān)嘔吐的輔助治療。

5．

藥物的聯(lián)合使用:由于PONV是多種受體的激活所致，因此單一用藥預(yù)防可能并不完全，而且還可能增加藥物的副作用，而聯(lián)合用藥不但可以減少用藥量，降低不良反應(yīng)，兩者療效還具有互補(bǔ)性。

常見(jiàn)的聯(lián)合用藥方式有5-HT3受體拮抗+氟哌利多，5-HT3

受體拮抗劑+地塞米松，氟哌利多+地塞米松等。

地塞米松近年來(lái)多被用于預(yù)防PONV，它的可能機(jī)制是抑制前列腺素的合成，而前列腺素與嘔吐觸發(fā)相5-HT3受體拮抗藥：5-HT3受體位于胃腸道，迷走神經(jīng)和中樞化學(xué)感應(yīng)帶，該類(lèi)藥主要作用于中樞化學(xué)感應(yīng)帶和胃腸道5-HT3受體，用于防治PONV和化療后PONV。

恩丹西酮治療PONV的推薦劑量是4mg，有研究者發(fā)現(xiàn)1～2mg亦有效。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高危病人的預(yù)防，不推薦使用多次解救劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類(lèi)藥物。證據(jù)表明，5-HT3受體拮抗藥之間不存在顯著的療效差異(表3)表3常用于成人PONV的5-HT3受體拮抗藥途徑項(xiàng)目恩丹西酮阿扎司瓊托烷司瓊格拉司瓊劑量（mg）4～81051～3靜脈注射血漿峰時(shí)間（min）101036+持續(xù)時(shí)間（h）8～12242424劑量（mg）16－5－口服血漿峰時(shí)間（min）90－60－峰作用時(shí)間（h）1～2－2～3.5－持續(xù)時(shí)間（h）24－24－6．恩丹西酮的副作用：頭痛(5％

～27％)，腹瀉(1％～16%)，便秘(1%～9%)，發(fā)熱(1%～8%)，不適／疲

乏(0％

～13%)，肝轉(zhuǎn)氨酶增高(1%～5%)。

7．格拉司瓊的副作用：頭痛，