第二章 以人為中心的健康服務(wù)

第二章以人為中心的健康服務(wù)廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院周志衡講師1學(xué)習(xí)要求掌握以人為中心的應(yīng)診原則；掌握醫(yī)患關(guān)系的三種類型；理解臨終關(guān)懷的概念、內(nèi)容；了解醫(yī)患溝通技巧。2英國(guó)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——人性化的樣板34英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳板6廣州某示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——人性化的樣板789101112西部某省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心131415問(wèn)題：以上三間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面不同？16以人為本17第一節(jié)概述18疾病與病人，兩個(gè)不同的關(guān)注中心醫(yī)學(xué)模式

是人類對(duì)健康觀、疾病觀、死亡觀等重要醫(yī)學(xué)觀念的總體概括。

19醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中曾經(jīng)歷過(guò)：神靈醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式20生物醫(yī)學(xué)模式：

指不同學(xué)科分門別類地對(duì)人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及生理、病理狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象進(jìn)行深入的研究，揭示人體生命的奧秘和疾病的發(fā)生過(guò)程、原因，乃至機(jī)理。21

健康概念 無(wú)病=健康的發(fā)展

結(jié)實(shí)的體格和完善的功能 并充分地發(fā)揮其作用

WHO

“健康是身體上、精神上和社 會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅 僅是沒(méi)有疾病和虛弱”。22 健康是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，只有使健康經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)的平衡之中才能保持和促進(jìn)健康。 健康隱患疾病(疾患) （亞健康狀態(tài)）表現(xiàn)出癥狀和體征隱藏在身體內(nèi)的疾病23WHO關(guān)于人體健康標(biāo)志：一、精力充沛，能從容不迫地應(yīng)付日常生活和工作；二、處事樂(lè)觀、態(tài)度積極，樂(lè)于承擔(dān)任務(wù)，不挑剔；三、善于休息，睡眠良好；四、應(yīng)變能力強(qiáng)，能適應(yīng)各種環(huán)境的各種變化；五、對(duì)于一般感冒和傳染病有一定抵抗力；24WHO關(guān)于人體健康標(biāo)志：六、體重適當(dāng)、體型勻稱，頭、臂、臀比例協(xié)調(diào);七、眼睛明亮、反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；八、牙齒清潔，無(wú)缺損、無(wú)疼痛，齒齦色正常、無(wú)出血；九、頭發(fā)光澤、無(wú)頭屑；十、肌肉、皮膚富彈性，走路輕松。25WHO2002年10月30日公布人類健康十大危機(jī)一、體重過(guò)輕；二、不安全的性行為；三、高血壓；四、吸食煙草制品；五、酒精；六、不潔食水及惡劣衛(wèi)生情況；七、膽固醇過(guò)高；八、室內(nèi)煙霧；九、鐵質(zhì)不足；十、身體過(guò)重。解決“人類健康十大危機(jī)”可使人類長(zhǎng)壽10年。26WHO提出的健康定義和具體衡量標(biāo)志反映了醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是人類健康觀的重大發(fā)展。27一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)：識(shí)別疾病的特定病因，癥狀和體征，依賴高技術(shù)的特異性診療手段。對(duì)人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及生理、病理狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象進(jìn)行深入的研究，揭示人體生命的奧秘和疾病的發(fā)生過(guò)程、原因，乃至機(jī)理。28優(yōu)越性：①以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。②理論和方法簡(jiǎn)單，直觀，易于掌握。③資料如實(shí)驗(yàn)室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)。④使醫(yī)師治愈許多原來(lái)是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。29缺陷：

①過(guò)分強(qiáng)調(diào)尋找疾病。②忽略了病人的需要。③醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低。④醫(yī)師思維的片面、封閉。忽略了病人的整體性和人文社會(huì)背景。

30以病人為中心的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會(huì)、國(guó)家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)和人類學(xué)的范疇。是復(fù)雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機(jī)體的系統(tǒng)、器官、組 織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系， 屬于生命科學(xué)的范疇。可以精 確量化。31美國(guó)醫(yī)學(xué)家Engle提出的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已越來(lái)越多地為人們所接受，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的必然。32案例：Cochrane的思考第二次世界大戰(zhàn)期間，英國(guó)醫(yī)生Cochrane作為軍醫(yī)被德軍俘虜，后來(lái)在戰(zhàn)俘營(yíng)中從事醫(yī)療工作。一位哭泣叫喊不停的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢查后被診斷為胸膜炎。一開(kāi)始他認(rèn)為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，戰(zhàn)俘營(yíng)中連一粒止痛片也沒(méi)有，在絕望中，Cochrane本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至數(shù)小時(shí)后平靜地死去。33案例2：什么會(huì)發(fā)生骨折？吳老太太,65歲,近兩天因腰痛到某門診看病。但在醫(yī)院門診大廳入口處不慎將髖部摔傷，造成骨折。34廣州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入口處35了解你的病人比了解疾病更重要36

以病人為中心模式的基本點(diǎn)——進(jìn)入病人的世界

用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過(guò)通話與交流，了解病人的背景，進(jìn)入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的。37全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)

⑴在無(wú)疾病期：提供預(yù)防保健教育，指導(dǎo)正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關(guān)系，達(dá)到防止疾病發(fā)生的目的。（一級(jí)預(yù)防）⑵疾病早期：疾病尚未分化時(shí)，應(yīng)具有較好的警覺(jué)性，能識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程。（二級(jí)預(yù)防）⑶疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。（三級(jí)預(yù)防）38

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。39注重研究病人范疇病灶:醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),人體存在的生物學(xué)的異常病人:是一種社會(huì)地位和狀態(tài)病患:個(gè)體的自我感覺(jué)和判斷40理解和接受病人的患病體驗(yàn)患病體驗(yàn):指病人經(jīng)歷某種疾患時(shí)的主觀感覺(jué).41一般患病體驗(yàn)1.患病體驗(yàn)與疾患的嚴(yán)重程度2.病人憤怒的投射3.恐懼和焦慮4.對(duì)健康充滿羨慕感5.疾患可以損害理性的本能6.容易被激惹理解病患對(duì)病人的意義42特殊的患病體驗(yàn)—疼痛和痛苦

疼痛：肉體上

痛苦：特點(diǎn):個(gè)性化的體驗(yàn)，無(wú)法在量上進(jìn) 行分割類型:肉體、精神、道德

43以人為中心的衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)原則一、關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病**二、重視家庭與健康的互相影響三、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)四、把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢(shì)五、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效六、尊重病人的權(quán)利**44第二節(jié)以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則一、以人為中心應(yīng)診的四項(xiàng)任務(wù);二、全面收集病人的“三維”資料;三、醫(yī)患協(xié)同制訂處置計(jì)劃—病人參與決策;四、利用多方資源，提供整體性服務(wù).45一、以人為中心應(yīng)診的四項(xiàng)任務(wù)確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題;管理慢性活動(dòng)性疾病;提供機(jī)會(huì)性預(yù)防;改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為.46

一位48歲的男性病人，近1個(gè)月反復(fù)感到頭暈、疲勞，測(cè)血壓160/105mmHg,他有高血壓史已半年多，平時(shí)服用1到2片開(kāi)搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。他的母親有高血壓史。47現(xiàn)存問(wèn)題

就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能心理背景對(duì)病人的影響產(chǎn)生問(wèn)題的可能社會(huì)背景對(duì)病人的影響，病人的看法、顧慮解剖分析確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題48處理方案：①向病人解釋病情。②向病人說(shuō)明處理方案，了解病人的看法。③與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案。492、除了現(xiàn)患問(wèn)題外，還要面對(duì)高血壓病的長(zhǎng)期管理問(wèn)題。3、利用每一次的應(yīng)診機(jī)會(huì)針對(duì)病人的情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性照顧。一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。4、有針對(duì)性的對(duì)病人進(jìn)行教育啟發(fā)。適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)自我管理。50對(duì)慢性問(wèn)題進(jìn)行管理1.慢性疾病的早期階段照顧(保健)盡快診斷,提出健康教育計(jì)劃,家屬的健康教育,評(píng)價(jià)生活方式的改變,完成書面的照顧計(jì)劃.2.管理中的慢性病保健3.對(duì)晚期慢性病人的照顧51“運(yùn)動(dòng)、飲食、平衡”新模式本質(zhì)是實(shí)現(xiàn)量化管理慢性病量化管理模式52生活方式疾病防治管理模式的內(nèi)涵

一、健康教育

二、行為調(diào)整（飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法）

三、科學(xué)監(jiān)測(cè)

四、個(gè)性指導(dǎo)五、合理用藥53健康促進(jìn)診療管理（知己健康管理）把飲食、運(yùn)動(dòng)平衡促健康的理念貫徹到診療管理服務(wù)中。就是：采用綜合防治，把健康教育、健康促進(jìn)貫穿到診療管理服務(wù)的全過(guò)程，通過(guò)持續(xù)、具體的個(gè)體化指導(dǎo)，使患者掌握疾病防治知識(shí)和技能、承擔(dān)自己健康的責(zé)任、進(jìn)行自我管理，改變不健康的生活方式、控制危險(xiǎn)因素、實(shí)現(xiàn)能量平衡（非藥物治療）的基礎(chǔ)上合理用藥的一套服務(wù)模式。54健康管理的特點(diǎn)一是始終以控制健康危險(xiǎn)因素為核心。二是一、二、三級(jí)預(yù)防并舉。三是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成一種真正以人為中心，以健康為中心的新的醫(yī)學(xué)模式。55量化運(yùn)動(dòng)的手段“知己”能量監(jiān)測(cè)儀。56集成化的醫(yī)生輔助軟件電子化管理病人病歷

自動(dòng)為患者開(kāi)具個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)處方。

為患者分析膳食結(jié)構(gòu)。57慢性病社區(qū)防治模式以及本系統(tǒng)在

模式中的定位醫(yī)院、醫(yī)生社會(huì)改善生活方式，

定期監(jiān)測(cè)，合理用藥增加運(yùn)動(dòng)，合理膳食做到運(yùn)動(dòng)與膳食平衡宣傳材料,座談會(huì)參加健康俱樂(lè)部轉(zhuǎn)變慢病防治理念,

提高防治知識(shí)水平掌握藥物及非藥物干預(yù)手段

和軟件及硬件工具的運(yùn)用。開(kāi)展健康教育和人群監(jiān)測(cè)建立社區(qū)慢病防治門診

準(zhǔn)備健康教育材料政府衛(wèi)生政策、制度總體防止原則內(nèi)部因素:強(qiáng)調(diào)自我管理提高知識(shí)、態(tài)度、和行為水平外部因素:幫助病人進(jìn)行

自我管理,

提供醫(yī)療服務(wù)改善生活環(huán)境提供社會(huì)支持慢病病人社區(qū)家庭病友58適用人群本系統(tǒng)能夠處理的病人包括患有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等疾病的無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。同時(shí)也適合對(duì)身體正常的成年人及特殊人群（婦女、兒童）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)膳食指導(dǎo)。59量化管理過(guò)程運(yùn)動(dòng)膳食處方生活方式疾病綜合治療系統(tǒng)病人理化檢查膳食日記運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)調(diào)整膳食運(yùn)動(dòng)醫(yī)生血糖體重血壓血脂......主訴病史癥狀膳食日記運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)信息膳食分析報(bào)告督導(dǎo)6061診療管理內(nèi)容

健康教育：在三個(gè)月的強(qiáng)化管理過(guò)程中，做大課講座不少于四次，每次不少于1小時(shí)，主要內(nèi)容為人類健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)治療和能量平衡的知識(shí)；必要時(shí)，根據(jù)患者的需要可以增加專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)。適應(yīng)管理流程的需要，安排相應(yīng)的講座內(nèi)容。62科學(xué)監(jiān)測(cè)1.用“知己”能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)每天的總消耗量及運(yùn)動(dòng)消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測(cè)，然后監(jiān)測(cè)能量平衡情況；2.用“知己”能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)每天的總消耗量及運(yùn)動(dòng)消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測(cè)，然后監(jiān)測(cè)能量平衡情況；63心理疏導(dǎo)：在整個(gè)管理過(guò)程中，要做患者的知心朋友，調(diào)動(dòng)其積極性，主動(dòng)配合管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)。每次個(gè)體化指導(dǎo)時(shí)，均應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，觀察了解患者的心情、情緒，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并做針對(duì)性的疏導(dǎo)，及時(shí)解決。64量化飲食治療:使用生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件依據(jù)患者的身高、體重及勞動(dòng)狀況計(jì)算的總熱量,對(duì)患者開(kāi)出個(gè)性化的飲食處方,包括：每日總熱量分配,熱能來(lái)源比。食物分類量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。采用能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者每天總熱量的消耗,使總熱量的和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡,肥胖者保持負(fù)平衡。65量化運(yùn)動(dòng)治療：依據(jù)患者的病情,采用能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者每天運(yùn)動(dòng)的消耗量,指導(dǎo)患者每日運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等)消耗的熱量達(dá)到規(guī)定的有效運(yùn)動(dòng)量。66合理用藥：開(kāi)始不改變綜合管理前的藥物治療方案,直至通過(guò)綜合治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后開(kāi)始進(jìn)行減藥。67使用步驟

1登陸682建檔進(jìn)入系統(tǒng)主頁(yè)后，選擇會(huì)員建檔，通過(guò)此窗體，可以給每個(gè)參加健康管理的會(huì)員建立基本信息檔案；其中基本信息包括（檔案編號(hào)、姓名、性別、出生年月、參加健康管理的原因以及聯(lián)系方式等）。填寫相關(guān)的內(nèi)容693健康調(diào)查和評(píng)價(jià)704復(fù)診715檢查72運(yùn)動(dòng)分析

7374膳食分析

7576運(yùn)動(dòng)處方

7778膳食處方

79統(tǒng)計(jì)分析

80能量監(jiān)測(cè)儀

81診療管理流程

第一周：（1）電子建檔，基線調(diào)查——了解基礎(chǔ)病情，測(cè)身高、體重、腹圍、臀圍、血壓及相關(guān)化驗(yàn)檢查，填寫病例隨訪調(diào)查表（初）；（2）用飲食運(yùn)動(dòng)評(píng)分表對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)作大致的了解；（3）指導(dǎo)記錄日常膳食日記——了解膳食是否合理；（4）佩戴并指導(dǎo)使用能量監(jiān)測(cè)儀——了解運(yùn)動(dòng)是否適量。82第二周：1.檢查指導(dǎo)膳食日記，作膳食分析，并選擇一到三項(xiàng)主要問(wèn)題提出改進(jìn)辦法；2.檢查運(yùn)動(dòng)消耗量，作運(yùn)動(dòng)量評(píng)價(jià)并給出適宜運(yùn)動(dòng)量；3.開(kāi)出首診飲食、運(yùn)動(dòng)處方：保證總量平衡，營(yíng)養(yǎng)素大體平衡；4.了解并指導(dǎo)改變其他不良生活習(xí)慣。83第三周：（1）進(jìn)一步指導(dǎo)，使患者能夠正確使用能量監(jiān)測(cè)儀、完整記錄飲食日記；（2）檢查膳食、運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行和攝入、消耗能量的情況，開(kāi)出調(diào)整的飲食、運(yùn)動(dòng)處方，包括量和提示語(yǔ)；督促改正其他不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒等）；根據(jù)患者的病情，停止不合理的用藥和保健品；84第四周：（1）教給患者食物交換份知識(shí)；（2）根據(jù)病情和能量平衡情況，第二次調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)處方；（3）醫(yī)患雙方互動(dòng)，達(dá)到患者認(rèn)同，指導(dǎo)患者自我管理；（4）病情監(jiān)測(cè)，相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查。85第六周：1.進(jìn)一步規(guī)范飲食和運(yùn)動(dòng)，按階梯式不斷提高飲食和運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，根據(jù)患者口味科學(xué)配餐，應(yīng)用食品交換份開(kāi)出詳細(xì)膳食食譜調(diào)整飲食的結(jié)構(gòu)、量，第三次調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)處方，達(dá)到能量平衡；2.糾正其他不良習(xí)慣（鹽、煙、酒、夜生活等）；3.根據(jù)病情進(jìn)行心理調(diào)整。86第八周：1.嚴(yán)格把握能量平衡狀況；2.規(guī)范其用藥，做到合理用藥；指導(dǎo)正確使用保健食品；3.相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查。87第十周：1.建立起健康的生活方式；2.飲食達(dá)到合理：包括飲食量、結(jié)構(gòu)、餐次、烹飪方法、特殊病情注意事項(xiàng)；3.運(yùn)動(dòng)達(dá)到合理：包括運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間、頻率、方式、不同疾病的運(yùn)動(dòng)禁忌；4.根據(jù)病情控制情況酌情減藥。

88第十二周：（1）病情監(jiān)測(cè)，收集數(shù)據(jù)，填寫病例隨訪調(diào)查表（三月）；（2）階段評(píng)估，做總結(jié)性的指導(dǎo)；（3）組織患者間交流，以依從性好、病情控制效果好的患者帶動(dòng)其他患者，不斷擴(kuò)大診療對(duì)象；（4）患者強(qiáng)化期結(jié)束，轉(zhuǎn)為鞏固期進(jìn)行持續(xù)管理。89鞏固期1.鞏固期從第4~12月；2.復(fù)診內(nèi)容：繼續(xù)用生活方式疾病防治系統(tǒng)跟蹤服務(wù)，監(jiān)測(cè)能量平衡1~2周，檢查、鞏固強(qiáng)化管理期的成果，指導(dǎo)出現(xiàn)生活事件（如長(zhǎng)假期、旅游、婚喪喜慶、過(guò)年過(guò)節(jié)、患其他疾病等）的健康行為，防止病情反彈。3.填寫病例隨訪調(diào)查表（一年），做階段評(píng)估。90隨訪期1隨訪期為第二年及以后，直至終生；2隨訪頻率：每三到六個(gè)月一次；3隨訪內(nèi)容：同鞏固期；4填寫病例隨訪調(diào)查表（n年），每年做一次階段評(píng)估。91結(jié)果與評(píng)價(jià)1不同病種、不同時(shí)期的診療管理人數(shù)；中斷管理人數(shù)及中斷原因分析；2病例發(fā)現(xiàn)途徑的評(píng)價(jià)，病例篩查發(fā)現(xiàn)率；3病歷和隨訪記錄正確完整率、規(guī)范管理率；總結(jié)報(bào)告的質(zhì)量；4效果評(píng)估：不同病種、不同時(shí)期的有效率、控制率、不良率；并發(fā)癥發(fā)生率；不同病種、不同時(shí)期的各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的評(píng)估；認(rèn)知水平和行為改變；費(fèi)用評(píng)估(直接費(fèi)用：診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)；間接費(fèi)用：交通、誤工、陪護(hù)費(fèi)；)；效果影響因素的分析；就診者的反映和滿意度；92提供機(jī)會(huì)性預(yù)防

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為1.改善病人的就醫(yī)學(xué)行為2.改善病人的遵醫(yī)學(xué)行為93遵醫(yī)行為：

定義：按照醫(yī)生開(kāi)出的處方進(jìn)行治療和 遵照醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防保健的行為。遵醫(yī)行為的好壞常常是影響療效和疾病轉(zhuǎn)歸的決定性因素。不遵醫(yī)行為表現(xiàn)在：不按用法、用量服藥，擅自停藥，不定期復(fù)診。

94影響遵醫(yī)行為的因素⑴病人的誤解。⑵健康信念模式（動(dòng)力）。

⑶處方的特性。（副作用、復(fù)雜程度） ⑷經(jīng)濟(jì)因素和人際支持。⑸醫(yī)患關(guān)系。⑹病人對(duì)治療的主觀愿望。⑺疾病的種類。

95提高遵醫(yī)率的途徑⑴治療措施的實(shí)施是醫(yī)患參與，相互合作。⑵高度重視病人在執(zhí)行醫(yī)囑方面的偏差，采取必要的手段、方法。明確醫(yī)囑內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行的重要性。內(nèi)容要簡(jiǎn)單明了，通俗易懂。內(nèi)容具體化。復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容。⑶處方主次分明，盡量使用有效、副反應(yīng)小、易服用的藥物，少開(kāi)輔助性的一般藥物。

96以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí)1.認(rèn)識(shí)病人的尊嚴(yán)2.理解病人的需要3.了解病人角色97

病人的標(biāo)準(zhǔn)①病人可以從其常態(tài)時(shí)的社會(huì)角色中解脫出來(lái)。②病人對(duì)自己陷于疾病狀態(tài)沒(méi)有責(zé)任。③病人應(yīng)具有力圖使自己痊愈的愿望。④病人應(yīng)尋求技術(shù)上可靠的幫助，通常應(yīng)該找醫(yī)生診治。98全面收集病人資料

（一）背景：病人是一個(gè)怎樣的人

個(gè)人背景生理：性別、年齡、健康與疾病狀況等

心理：氣質(zhì)、性格、愛(ài)好、控制情緒、 應(yīng)付壓力的能力等社會(huì)：職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、文化、地位、人 際關(guān)系等99家庭背景

主要收集

家庭成員的相互關(guān)系，家庭的結(jié)構(gòu)與功能，家庭生活周期，家庭資源與壓力事件等。社區(qū)背景

所居住社區(qū)的環(huán)境狀況、資源、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、管理制度等。100通過(guò)連續(xù)性服務(wù)積累與病人建立朋友式醫(yī)患關(guān)系101病人就診原因：

1、軀體上的痛苦超過(guò)了忍受的限度。

2、心理上的焦慮達(dá)到了極限。

3、出現(xiàn)信號(hào)行為。

4、出于管理上的原因。

5、機(jī)會(huì)性就醫(yī)。

6、周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的。

7、隨訪診斷、治療、支持、維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系、研究

102了解病人對(duì)醫(yī)生的期望：

*醫(yī)生品德

具備熱情、開(kāi)放自己、謙虛、謹(jǐn)慎、真誠(chéng)、負(fù)責(zé)、認(rèn)真、樂(lè)于接受別人的意見(jiàn)、公正、平易近人、協(xié)作精神、友好、幽默等優(yōu)秀品質(zhì)。

不應(yīng)該養(yǎng)成自私、固執(zhí)、虛偽、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真誠(chéng)、不友好、封閉、冷酷、粗魯、不合作、做假、不認(rèn)真等不良行為。

*

醫(yī)療技術(shù)

*

服務(wù)技巧

*

就診結(jié)果

103病人的需要：

5層1、生理需要2、安全需要不安全感來(lái)源要求：環(huán)境、醫(yī)生3、歸屬和愛(ài)的需要4、自尊的需要5、自我實(shí)現(xiàn)的需要未來(lái)的不可知性身心折磨104病人對(duì)自己?jiǎn)栴}的看法：

——疾病因果觀和健康信念模式

1、疾病因果觀：病人對(duì)自身疾病的因果看法，是病人解釋自己健康問(wèn)題的理論依據(jù)?？捎靡韵聠?wèn)題了解：

*

你認(rèn)為你得的是什么病？*你認(rèn)為你得病的主要原因是什么？*你覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重嗎？*你認(rèn)為你應(yīng)該接受什么樣的治療？

105

2、健康信念模式:人們對(duì)自身健康的價(jià)值觀念,反映了人們對(duì)自身健康的關(guān)心程度。

對(duì)就醫(yī)/遵醫(yī)的作用

醫(yī)生、家人、同事的告誡宣傳媒體的誘導(dǎo)

人口學(xué)變量社會(huì)心理學(xué)變量結(jié)構(gòu)變量

修正因素

他人行動(dòng)的提示106醫(yī)患協(xié)同制訂處置計(jì)劃

病人參與決策考慮病人的價(jià)值觀；考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力；以循證醫(yī)學(xué)為決策依據(jù)；107利用整體資源，提供整體服務(wù)獨(dú)立性服務(wù)：全科醫(yī)生；分擔(dān)式服務(wù)：團(tuán)隊(duì)服務(wù)；支持性服務(wù)：?？漆t(yī)生等。108尊重病人的權(quán)利**病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利；病人享有必要的醫(yī)療和護(hù)理權(quán)利；病人有參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利；病人享有自主和知情同意的權(quán)利；病人享有拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利；病人享有醫(yī)療保密權(quán)；病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利。109討論：輸液椅不同說(shuō)明了什么?醫(yī)院門診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心110第三節(jié)以人為中心的接診技巧111全科醫(yī)療的問(wèn)診方式112全科醫(yī)療的問(wèn)診方式（BATHE）B：(background)—背景“最近你過(guò)得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺(jué)得不舒服前到現(xiàn)在，生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感“你心情怎樣？”“你對(duì)工作/學(xué)習(xí)/家庭生活的感受如何？”113T：(trouble)—煩惱“你最擔(dān)心的是什么？”“你認(rèn)為這對(duì)你意味著什么？”H：(handling)—處理“你是如何處理這個(gè)問(wèn)題的？”E：(empathy)—移情“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装。　?14醫(yī)患交流（醫(yī)患溝通）—enrappart——是醫(yī)務(wù)人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。

基本原則：平等、同情、細(xì)致、關(guān)懷、 安全（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談）——最基本形式

（二）非語(yǔ)言交流115（一）語(yǔ)言交流

1、傾聽(tīng)。最重要、最基本的一項(xiàng)技巧，盡可能耐心聽(tīng)病人訴說(shuō)，并有所反應(yīng)。是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步。

2、問(wèn)診（開(kāi)放式）

第一次接觸的慢性病人急癥病人反復(fù)就診、已建立健康檔案的病人116

封閉式問(wèn)診：?jiǎn)蔚吨比?，?jié)省時(shí)間，處理急癥病人尤為合適。但太狹窄，易錯(cuò)誤引導(dǎo)。適合問(wèn)與疾病有關(guān)的信息。

開(kāi)放式問(wèn)診

往往沒(méi)有明確的對(duì)象和目的，只是指出一個(gè)話題，要求病人去組織回憶，同時(shí)發(fā)表自己的意見(jiàn)和看法。適合問(wèn)與病人有關(guān)的信息。117開(kāi)放式問(wèn)診的引導(dǎo)常常涉及以下幾個(gè)方面：①問(wèn)題的發(fā)生。

“你覺(jué)得自己出現(xiàn)了什么問(wèn)題？”②問(wèn)題的解決。

“你今天就診主要想解決什么問(wèn)題？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這些問(wèn)題？”④病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你希望我為你做些什么？”118

封閉式問(wèn)診與開(kāi)放式問(wèn)診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒(méi)有。D：多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進(jìn)，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問(wèn)題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說(shuō)，說(shuō)詳細(xì)點(diǎn)。P：開(kāi)始時(shí)只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢(mèng)也多，醒來(lái)后很難睡著……后來(lái)一個(gè)人在家老覺(jué)得胸悶、喘不過(guò)氣來(lái)。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒(méi)有……D:大概有多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。

119D：去作一些化驗(yàn)檢