動脈瘤與動脈夾層

動脈瘤與動脈夾層普外科—沈婷動脈瘤Aneurysm

由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出的表現(xiàn)，以膨脹性、波動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，以肢體主干動脈、主動脈和頸動脈較為常見。動脈瘤分類周圍動脈瘤（常見股動脈、腘動脈）內(nèi)臟動脈瘤（脾動脈、肝動脈、腸系膜上動脈）主動脈瘤（腹主動脈瘤、胸主動脈瘤）動脈瘤病因病因損傷動脈粥樣硬化感染先天性動脈壁結(jié)構(gòu)異常動脈炎性疾病動脈瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體表搏動性腫物壓迫癥狀血栓脫落致遠端動脈栓塞肢體、器官缺血或壞死瘤體破裂其他癥狀：局部疼痛，感染表現(xiàn)等動脈瘤診斷診斷彩色多普勒超聲，篩選和隨訪方法CTA，確診方法，為手術(shù)提供精確信息MRADSA腹主動脈瘤發(fā)病率占所有動脈瘤的第一位腹主動脈壁局限性、永久性擴張一旦破裂，危及生命腹主動脈瘤腹主動脈瘤臨床表現(xiàn)：無癥狀者占一定比例癥狀者占一定比例腹部搏動性腫物疼痛腹部、腰背部脹痛或刀割樣痛神經(jīng)根壓迫性疼痛壓迫癥狀：胃腸道栓塞癥狀破裂癥狀手術(shù)治療—動脈瘤切除—動脈重建：動脈破口修補、動脈補片抑制、動脈端端吻合動脈瘤治療動脈瘤栓塞—使用彈簧圈栓塞動脈瘤治療動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)—覆膜型人工內(nèi)支架植入動脈瘤治療—動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。動脈夾層—根據(jù)破口部位，所在的動脈的部位，夾層可累及全身各個部分，最為常見的和最為兇險的是主動脈夾層，其他的還有腸系膜上動脈夾層、頸動脈夾層等等。

主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫，而主動脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動脈腔內(nèi)有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。主動脈是身體的主干血管，承受來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率非常高主動脈夾層病理基礎(chǔ)

主動脈中層膠原和彈力纖維病變內(nèi)膜裂口血液流入中層夾層擴大出現(xiàn)真腔假腔血栓，夾層破裂主動脈夾層病因癥狀者占一定比例—高血壓—遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征—主動脈狹窄與主動脈縮窄—醫(yī)源性損傷與夾層分離—妊娠—其他少見的合并因素主動脈夾層分型—DeBakey分型：Ⅰ型：病變起于升主動脈，經(jīng)主動脈弓擴展至降主動脈，此型最多見；Ⅱ型：局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；Ⅲ型：從降主動脈開始向遠端擴展，也可向近端擴展至主動脈弓及升主動脈。DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型主動脈夾層分型—Daily分型：Ａ型：近端夾層累及升主動脈或擴展到降主動脈，或遠端夾層逆向擴展累及主動脈弓和升主動脈者，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；Ｂ型：夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠端降主動脈擴展者。主動脈夾層臨床表現(xiàn)疼痛：見于９０％的夾層患者。特點有１）突發(fā)，一開始即達高峰；２）劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；３）持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；４）移動：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴展疼痛部位發(fā)生移動；５）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。主動脈夾層臨床表現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層臨床表現(xiàn)休克１）約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低；２）約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；３）夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓；４）夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達130mmHg以上。主動脈夾層臨床表現(xiàn)急性心肌梗死冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

主動脈夾層臨床表現(xiàn)心包填塞積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎主動脈夾層臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。主動脈夾層臨床表現(xiàn)嚴重的腎血管性高血壓—常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭

—臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭主動脈夾層臨床表現(xiàn)其它罕見癥狀

聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

動脈夾層診斷診斷彩色多普勒超聲CTAMRADSA胸片胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診主動脈造影CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準CT、MRI主動脈夾層診斷要點高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)主動脈夾層病程分類急性期起病2周以內(nèi)