一級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

精品word文檔值得下載值得擁有PAGE9附件2-1昆明市一級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)機(jī)構(gòu)名稱：昆明市區(qū)縣醫(yī)院(衛(wèi)生院)評(píng)審日期：標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分一、醫(yī)院管理150查閱資料及有關(guān)記錄1、醫(yī)院在加強(qiáng)婦產(chǎn)科工作方面有計(jì)劃、有措施。10無工作計(jì)劃扣5分，無措施或措施未落實(shí)扣5分。2、接產(chǎn)單位持《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，從事助產(chǎn)技術(shù)人員持《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。15查驗(yàn)單位《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》并核對(duì)有關(guān)人員《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，無執(zhí)業(yè)許可證不得分，助產(chǎn)人員發(fā)現(xiàn)一人無證不得分。 3、負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作，開展圍產(chǎn)期保健服務(wù)，識(shí)別高危孕產(chǎn)婦，并將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩。15未開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健工作不得分，已開展服務(wù)不到位酌扣4、按照《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》及《國際母乳代用品銷售守則》要求，積極開展創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院工作，并鞏固效果。10查閱創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院有關(guān)資料，根據(jù)愛嬰醫(yī)院全球標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)考核，未創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，未實(shí)施母乳喂養(yǎng)、母嬰同室不得分，未創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，但實(shí)施母乳喂養(yǎng)、母嬰同室扣5分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)考核每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分。5、使用全國統(tǒng)一《出生醫(yī)學(xué)證明》，專人負(fù)責(zé)管理，證章分離，嚴(yán)格執(zhí)行有嚴(yán)格發(fā)放登記制度。15現(xiàn)場(chǎng)查看《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)過程，登記冊(cè)。未使用統(tǒng)一《出生醫(yī)學(xué)證明》及“專用章”不得分，無專人負(fù)責(zé)扣5分，無發(fā)放登記或登記記錄不全扣2分，證辛未分離扣5分。6、使用“出生醫(yī)學(xué)證明管理軟件”及“孕產(chǎn)婦保健管理軟件”錄入產(chǎn)科工作和質(zhì)量基本資料，并通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)按時(shí)傳送產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表。5未使用出生證和圍產(chǎn)管理軟件不得分。7、在院內(nèi)使用《昆明市孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，做到孕婦憑《手冊(cè)》抽查當(dāng)日門診孕婦及住院產(chǎn)婦各10人，每發(fā)現(xiàn)一例標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分進(jìn)行孕期檢查及住院分娩。未使用《手冊(cè)》者扣2分，直至扣完8、科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)有計(jì)劃、有措施。10查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)筆記。無培訓(xùn)計(jì)劃、記錄各扣5分。9、各項(xiàng)工作制度(12項(xiàng))健全并嚴(yán)格執(zhí)行。20查閱各類制度，每缺一項(xiàng)扣2分。制度執(zhí)行不力酌扣9、對(duì)院內(nèi)出生的活產(chǎn)嬰兒進(jìn)行新生兒代謝性疾病篩查采集血樣。15查閱接生記錄及新生兒疾病篩查記錄，篩查率75%不得分。10、對(duì)在本院死亡的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒，認(rèn)真填寫昆明市統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦及兒童死亡報(bào)告卡及調(diào)查附件，并及時(shí)上報(bào)死亡報(bào)告卡15查看資料并詢問上級(jí)有關(guān)部門，未填寫扣10分．未上報(bào)扣5分，填寫不準(zhǔn)確扣1分11、配合衛(wèi)生行政部門下達(dá)的各項(xiàng)調(diào)研工作10詢問有關(guān)部門，不配合不得分、配合不好扣5分二、人員配備501、醫(yī)生持有《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》，護(hù)理及助產(chǎn)人員持有《中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。10現(xiàn)場(chǎng)查看，一人無證扣5分2、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)人員持有相應(yīng)項(xiàng)目的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。15現(xiàn)場(chǎng)查看，一人無證不得分3、每鄉(xiāng)至少設(shè)1名婦幼專干1名．人口3萬以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)實(shí)際情況增設(shè)l-2人。lO無專干不得分，人數(shù)不夠酌扣4、接產(chǎn)時(shí)至少有2名醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。5現(xiàn)場(chǎng)查看，酌扣三、房屋設(shè)置1401．婦產(chǎn)科門診兩間，每間面積不少于12平方米，做到診斷室與檢查室分設(shè)，內(nèi)有流水洗手設(shè)施。診斷室設(shè)置滿足VCT咨詢條件，候診室可利用走廊。40現(xiàn)場(chǎng)查看，設(shè)置不滿足VCT咨詢條件等酌扣2．母嬰同室，一組母嬰床的面積不少于5平方米。20現(xiàn)場(chǎng)查看．酌扣3．分娩區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，待產(chǎn)室與分娩室各一間，區(qū)劃合理。80現(xiàn)場(chǎng)查看，分娩室占60分，待產(chǎn)室占20分，不合格標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分(1)分娩室面積一般不少于12平方米。水泥或瓷磚地面，墻面應(yīng)設(shè)有可擦洗消毒的材料，門窗嚴(yán)密，光線充足。室溫宜人。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。(2)待產(chǎn)室(可與分娩室的緩沖間合用)設(shè)待產(chǎn)床1張。內(nèi)設(shè)更衣、換鞋區(qū)。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。酌扣四、產(chǎn)科基本設(shè)備100l、門診：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、血壓計(jì)、體重計(jì)、聽診器、聽筒、多普勒胎心聽診器、皮尺、骨盆測(cè)量器、舌鉗、壓舌板。30現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一項(xiàng)扣3分，扣完為止2、病房：母嬰同室按每單元床配備必須物品，宣教資料和設(shè)備。20現(xiàn)場(chǎng)查看，酌扣3、產(chǎn)房：產(chǎn)床、器械臺(tái)、器械敷料柜、急救柜(箱)、嬰兒磅秤、負(fù)壓電吸引器、照明燈(蛇皮燈)、消毒產(chǎn)包、氧氣瓶(袋)、新生兒復(fù)蘇臺(tái)、新生兒保溫箱、新生兒復(fù)蘇氣囊、開口器、舌鉗、壓舌板、導(dǎo)尿管、吸痰器、會(huì)陰切開縫合器械、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、骨盆測(cè)量?jī)x、皮尺。50現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一項(xiàng)扣4分，扣完為止五、急救藥品80必備藥品種類：降壓、止痙、鎮(zhèn)靜、止血、利尿、宮縮劑、升壓、心臟興奮劑、呼吸興奮劑、鈣劑、止痛、高滲糖、維生素C、K、BI、肝素。80現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一類扣10分，藥品不全酌扣，扣完為止六、產(chǎn)科質(zhì)量480（一）門診301、候診區(qū)懸掛創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院“三個(gè)十條”，設(shè)有圍產(chǎn)保健及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳欄，開展孕期保健宣傳指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)。8現(xiàn)場(chǎng)查看，無“三個(gè)十條”扣3分無宣傳欄扣2分、未開展保健及喂養(yǎng)指導(dǎo)扣3分2、固定婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)診，并有上級(jí)醫(yī)生定期上門診。8無固定醫(yī)師應(yīng)診不得分，無上級(jí)醫(yī)生定期門診扣2分。3、建立高危孕婦專案管理，對(duì)高危孕婦有登記、有處理記錄。8無專案管理不得分，無隨訪記錄扣5分，登記不全酌扣4、VCT咨詢開具HIV檢測(cè)單，完整、規(guī)范填寫臺(tái)帳記錄，送檢2未開展VCT咨詢和未開具HIV檢測(cè)單各扣0.7分，標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分初查HIV可疑陽性確正標(biāo)本，定期向轄區(qū)保健機(jī)構(gòu)填報(bào)報(bào)表。未送檢初查HIV可疑陽性確正標(biāo)本扣0.6分。5、使用孕產(chǎn)婦新生兒保健手冊(cè)填寫完整，書寫整齊。4抽查手冊(cè)，填寫不完整酌扣(二)住院：1501、病區(qū)整齊、清潔，病房懸掛“三個(gè)十條”。10無“三個(gè)十條”扣5分，病區(qū)容貌不符酌扣2、科室各項(xiàng)登記齊全，項(xiàng)目完整(接生登記、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡登記、差錯(cuò)事故登記，高危孕產(chǎn)婦登記、產(chǎn)科出、入院登記、重危搶救登記)。15查看各種登記，少一項(xiàng)登記扣3分，一例登記不全扣1分3、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)理、交接班記錄齊全。15記錄不全酌扣4、嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科診療工作常規(guī)、操作規(guī)程、產(chǎn)科出血搶救程序和新生兒窒息復(fù)蘇程序。定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施常規(guī)的、非定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施緊急情況下的HIV陽性孕產(chǎn)婦的母嬰服藥阻斷。20現(xiàn)場(chǎng)查看，執(zhí)行不力酌扣未實(shí)施阻斷扣5分5、病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、合格率達(dá)90%以上，護(hù)理記錄齊全。20抽查病歷，不規(guī)范酌扣6、能全程觀察產(chǎn)程，記錄詳細(xì)，完整，滯產(chǎn)處理及時(shí)，并有防治措施。20抽查病歷，產(chǎn)程記錄不全酌扣，滯產(chǎn)未及時(shí)處理1例扣5分，無防治措施扣5分7、正常產(chǎn)后30分鐘內(nèi)早接觸、早吸吮、早開奶率達(dá)90%，剖腹產(chǎn)清醒后半小時(shí)“三早率”達(dá)90%。10抽查當(dāng)日產(chǎn)婦，三旱率每下降1%扣O．5分8、產(chǎn)后6小時(shí)再次母乳喂養(yǎng)宣教率達(dá)90%。106小時(shí)宣教率每下降1%扣1分9、按要求填寫《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》的分娩記錄。10發(fā)現(xiàn)1例未填寫分娩記錄扣5分，填寫不完整酌扣10、對(duì)醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故能及時(shí)處理，總結(jié)討論，制定改進(jìn)措施并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。20查看差錯(cuò)事故登記冊(cè)及討論記錄，記錄不全扣8分，未制定改進(jìn)措施扣8分，未及時(shí)上報(bào)扣4分(三)施行技術(shù)服務(wù)及診療常規(guī)501、產(chǎn)前檢查及正常分娩的處理技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分2、高危孕產(chǎn)婦篩查、處理及轉(zhuǎn)診技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分3、識(shí)別難產(chǎn)及轉(zhuǎn)診技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分4、軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分5、產(chǎn)科出血防治技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分6、新生兒評(píng)分及復(fù)蘇技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分7、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分8、縮宮素使用技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分9、人工流產(chǎn)技術(shù)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分lO、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分11、預(yù)防艾滋病母嬰阻斷技術(shù)。5現(xiàn)場(chǎng)查看無不得分(四)病歷規(guī)范要求401、產(chǎn)婦病歷：三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、格式化產(chǎn)科住院病歷、待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、護(hù)理記錄、各種檢查報(bào)告單、病案首頁、知情同意書、陰道助產(chǎn)同意書、健教指導(dǎo)記錄、出院記錄。手術(shù)病人應(yīng)有：術(shù)前討論記錄單、術(shù)前談話記錄單、知情同意書、麻醉談話記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前核查及手術(shù)器具清查單，輸血患者應(yīng)有輸血簽約單及有關(guān)血液資料標(biāo)志。30查閱病歷，缺一項(xiàng)扣3分，扣完為止2、新生兒病歷：嬰兒體溫表、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、新生兒住院記錄、查房記錄、各種檢驗(yàn)報(bào)告單。10查閱病歷，缺一項(xiàng)扣3分，扣完為止(五)工作規(guī)范1101、產(chǎn)房或待產(chǎn)室有待產(chǎn)孕婦時(shí)實(shí)行連續(xù)值班制，直至產(chǎn)后2小時(shí)觀察結(jié)束安全進(jìn)入病房。工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，須更換產(chǎn)房專用的衣、帽、口罩、鞋。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣2、高危孕產(chǎn)婦在緊急處理的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)呼救。嚴(yán)格實(shí)行交接班制度。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分3、接產(chǎn)由持有《母嬰保健技術(shù)考核合格證》的醫(yī)師或助產(chǎn)士承擔(dān)。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣4、檢查產(chǎn)婦前后洗手。5現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣5、實(shí)施科學(xué)接產(chǎn)，嚴(yán)格消毒隔離制度。實(shí)施HIV陽性產(chǎn)婦急產(chǎn)的接產(chǎn)及母嬰阻斷。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣6、產(chǎn)房用過的巾單及時(shí)清洗消毒，污物及時(shí)清理。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣7、胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師(士)清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干、Apger評(píng)分、交母親看過新生兒、油浴、點(diǎn)眼、稱體重、量身長(zhǎng)、打新生兒左右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的內(nèi)容的包被包裹。此前操作應(yīng)記八分娩記錄。胎兒娩出后出現(xiàn)異常情況時(shí)，兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)搶救，助產(chǎn)人員協(xié)助。胎兒娩出后30分鐘內(nèi)，產(chǎn)科護(hù)理人員應(yīng)幫助產(chǎn)婦和嬰兒進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。新生兒記錄單由助產(chǎn)人員完成。原則上由兒科醫(yī)生管理新生兒。無特殊情況新生兒查房記錄每日記錄一次，特殊情況隨時(shí)記錄。新生兒病歷歸入產(chǎn)婦病歷。15現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣8、產(chǎn)婦分娩后助產(chǎn)士觀察二小時(shí)，觀察情況記八分娩記錄。5現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣9、產(chǎn)程、分娩記錄由接產(chǎn)人員即行記錄，遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣10、保持產(chǎn)房整潔。每日紫外線照射一次；每周對(duì)室內(nèi)全部物品、家具徹底消毒一次。做好記錄。設(shè)備和藥品專人保管、定期檢查、補(bǔ)充和更換。10現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，酌扣11、母嬰同室(1)每一組母嬰床使用面積不得少于6平方米。嬰兒床獨(dú)立設(shè)置并配備足夠嬰兒保暖的被褥。母嬰同床時(shí)床寬不應(yīng)小于1-2米(2)實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。每日產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的查房。原則上兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)新生兒查房。母嬰同室實(shí)行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙標(biāo)準(zhǔn)15分值現(xiàn)場(chǎng)與資料相結(jié)合，每項(xiàng)2.5分，不合格酌扣考核方法與扣分要點(diǎn)扣分理由實(shí)得分查房制度。每日產(chǎn)科醫(yī)生查產(chǎn)婦，兒科醫(yī)生查嬰兒。(3)母嬰室實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。護(hù)理嬰兒前后應(yīng)洗手。新生兒護(hù)理用品固定專用。(4)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的宣傳教育。嚴(yán)禁使用奶瓶、奶嘴、無醫(yī)學(xué)指征嚴(yán)禁使用代乳品。(5)母嬰同室限制探視，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和大聲喧嘩。（6)每日定時(shí)濕式清掃，保持室內(nèi)空氣清新。每日室內(nèi)物體表面消毒處理，空氣紫外線消毒并記錄。(六)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：1001、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理率>90%；5每下降2%扣1分2、早孕建卡率>90%5每下降2%扣1分3、產(chǎn)后訪視率>80%5每下降2%扣1分4、高危妊娠管理率>98%5每下降l%扣1分5、住院分娩率>95%6每下降2%扣1分6、滯產(chǎn)發(fā)生率為<1%6每上升O．1%扣1分7、會(huì)陰側(cè)切率<10%6每上升1%扣1分8、剖宮產(chǎn)率<5%6每上升1%扣1分9、新生兒重度窒息發(fā)生率<8%6每上升O．1%扣1分10、III度會(huì)陰斯裂發(fā)生率為零6每發(fā)現(xiàn)一例扣5分11、子宮破裂發(fā)生率為零6每發(fā)現(xiàn)一例扣5分12、產(chǎn)后出血發(fā)生率<5%6每上升0.1%扣1分13、院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率>90%6每下降l%扣1分14、高危妊娠篩查檢出率>20%5每下降O．5%扣1分15、圍產(chǎn)兒死亡率<2%6每上升O．1%扣1分16、HIV可疑陽性送檢率100%，確證率100%5各2.5分，每差1%扣1分17、HIV陽性孕產(chǎn)婦、所生嬰兒服藥率和嬰兒人工喂養(yǎng)率分別達(dá)100%，10各3.3分，每差1%扣1分5771001803090012095579036822859633082577100180309001238657613739973576069657710018030900135945780775799025155125771001803090012387577164982601818051