一級產(chǎn)科質(zhì)量評審標準

精品word文檔值得下載值得擁有PAGE9附件2-1昆明市一級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）產(chǎn)科質(zhì)量評審標準(試行)機構(gòu)名稱：昆明市區(qū)縣醫(yī)院(衛(wèi)生院)評審日期：標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分一、醫(yī)院管理150查閱資料及有關(guān)記錄1、醫(yī)院在加強婦產(chǎn)科工作方面有計劃、有措施。10無工作計劃扣5分，無措施或措施未落實扣5分。2、接產(chǎn)單位持《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，從事助產(chǎn)技術(shù)人員持《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。15查驗單位《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》并核對有關(guān)人員《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，無執(zhí)業(yè)許可證不得分，助產(chǎn)人員發(fā)現(xiàn)一人無證不得分。 3、負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作，開展圍產(chǎn)期保健服務(wù)，識別高危孕產(chǎn)婦，并將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩。15未開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健工作不得分，已開展服務(wù)不到位酌扣4、按照《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》及《國際母乳代用品銷售守則》要求，積極開展創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院工作，并鞏固效果。10查閱創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院有關(guān)資料，根據(jù)愛嬰醫(yī)院全球標準現(xiàn)場考核，未創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，未實施母乳喂養(yǎng)、母嬰同室不得分，未創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，但實施母乳喂養(yǎng)、母嬰同室扣5分，根據(jù)標準考核每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分。5、使用全國統(tǒng)一《出生醫(yī)學(xué)證明》，專人負責(zé)管理，證章分離，嚴格執(zhí)行有嚴格發(fā)放登記制度。15現(xiàn)場查看《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)過程，登記冊。未使用統(tǒng)一《出生醫(yī)學(xué)證明》及“專用章”不得分，無專人負責(zé)扣5分，無發(fā)放登記或登記記錄不全扣2分，證辛未分離扣5分。6、使用“出生醫(yī)學(xué)證明管理軟件”及“孕產(chǎn)婦保健管理軟件”錄入產(chǎn)科工作和質(zhì)量基本資料，并通過計算機網(wǎng)絡(luò)按時傳送產(chǎn)科質(zhì)量報表。5未使用出生證和圍產(chǎn)管理軟件不得分。7、在院內(nèi)使用《昆明市孕產(chǎn)婦保健手冊》，做到孕婦憑《手冊》抽查當日門診孕婦及住院產(chǎn)婦各10人，每發(fā)現(xiàn)一例標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分進行孕期檢查及住院分娩。未使用《手冊》者扣2分，直至扣完8、科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)有計劃、有措施。10查看培訓(xùn)計劃及記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)筆記。無培訓(xùn)計劃、記錄各扣5分。9、各項工作制度(12項)健全并嚴格執(zhí)行。20查閱各類制度，每缺一項扣2分。制度執(zhí)行不力酌扣9、對院內(nèi)出生的活產(chǎn)嬰兒進行新生兒代謝性疾病篩查采集血樣。15查閱接生記錄及新生兒疾病篩查記錄，篩查率75%不得分。10、對在本院死亡的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒，認真填寫昆明市統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦及兒童死亡報告卡及調(diào)查附件，并及時上報死亡報告卡15查看資料并詢問上級有關(guān)部門，未填寫扣10分．未上報扣5分，填寫不準確扣1分11、配合衛(wèi)生行政部門下達的各項調(diào)研工作10詢問有關(guān)部門，不配合不得分、配合不好扣5分二、人員配備501、醫(yī)生持有《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》，護理及助產(chǎn)人員持有《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》。10現(xiàn)場查看，一人無證扣5分2、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)人員持有相應(yīng)項目的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。15現(xiàn)場查看，一人無證不得分3、每鄉(xiāng)至少設(shè)1名婦幼專干1名．人口3萬以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)實際情況增設(shè)l-2人。lO無專干不得分，人數(shù)不夠酌扣4、接產(chǎn)時至少有2名醫(yī)務(wù)人員在場。5現(xiàn)場查看，酌扣三、房屋設(shè)置1401．婦產(chǎn)科門診兩間，每間面積不少于12平方米，做到診斷室與檢查室分設(shè)，內(nèi)有流水洗手設(shè)施。診斷室設(shè)置滿足VCT咨詢條件，候診室可利用走廊。40現(xiàn)場查看，設(shè)置不滿足VCT咨詢條件等酌扣2．母嬰同室，一組母嬰床的面積不少于5平方米。20現(xiàn)場查看．酌扣3．分娩區(qū)域相對獨立，待產(chǎn)室與分娩室各一間，區(qū)劃合理。80現(xiàn)場查看，分娩室占60分，待產(chǎn)室占20分，不合格標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分(1)分娩室面積一般不少于12平方米。水泥或瓷磚地面，墻面應(yīng)設(shè)有可擦洗消毒的材料，門窗嚴密，光線充足。室溫宜人。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。(2)待產(chǎn)室(可與分娩室的緩沖間合用)設(shè)待產(chǎn)床1張。內(nèi)設(shè)更衣、換鞋區(qū)。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。酌扣四、產(chǎn)科基本設(shè)備100l、門診：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、血壓計、體重計、聽診器、聽筒、多普勒胎心聽診器、皮尺、骨盆測量器、舌鉗、壓舌板。30現(xiàn)場查看，缺一項扣3分，扣完為止2、病房：母嬰同室按每單元床配備必須物品，宣教資料和設(shè)備。20現(xiàn)場查看，酌扣3、產(chǎn)房：產(chǎn)床、器械臺、器械敷料柜、急救柜(箱)、嬰兒磅秤、負壓電吸引器、照明燈(蛇皮燈)、消毒產(chǎn)包、氧氣瓶(袋)、新生兒復(fù)蘇臺、新生兒保溫箱、新生兒復(fù)蘇氣囊、開口器、舌鉗、壓舌板、導(dǎo)尿管、吸痰器、會陰切開縫合器械、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、骨盆測量儀、皮尺。50現(xiàn)場查看，缺一項扣4分，扣完為止五、急救藥品80必備藥品種類：降壓、止痙、鎮(zhèn)靜、止血、利尿、宮縮劑、升壓、心臟興奮劑、呼吸興奮劑、鈣劑、止痛、高滲糖、維生素C、K、BI、肝素。80現(xiàn)場查看，缺一類扣10分，藥品不全酌扣，扣完為止六、產(chǎn)科質(zhì)量480（一）門診301、候診區(qū)懸掛創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院“三個十條”，設(shè)有圍產(chǎn)保健及母乳喂養(yǎng)知識宣傳欄，開展孕期保健宣傳指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)知識指導(dǎo)。8現(xiàn)場查看，無“三個十條”扣3分無宣傳欄扣2分、未開展保健及喂養(yǎng)指導(dǎo)扣3分2、固定婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)診，并有上級醫(yī)生定期上門診。8無固定醫(yī)師應(yīng)診不得分，無上級醫(yī)生定期門診扣2分。3、建立高危孕婦專案管理，對高危孕婦有登記、有處理記錄。8無專案管理不得分，無隨訪記錄扣5分，登記不全酌扣4、VCT咨詢開具HIV檢測單，完整、規(guī)范填寫臺帳記錄，送檢2未開展VCT咨詢和未開具HIV檢測單各扣0.7分，標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分初查HIV可疑陽性確正標本，定期向轄區(qū)保健機構(gòu)填報報表。未送檢初查HIV可疑陽性確正標本扣0.6分。5、使用孕產(chǎn)婦新生兒保健手冊填寫完整，書寫整齊。4抽查手冊，填寫不完整酌扣(二)住院：1501、病區(qū)整齊、清潔，病房懸掛“三個十條”。10無“三個十條”扣5分，病區(qū)容貌不符酌扣2、科室各項登記齊全，項目完整(接生登記、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡登記、差錯事故登記，高危孕產(chǎn)婦登記、產(chǎn)科出、入院登記、重危搶救登記)。15查看各種登記，少一項登記扣3分，一例登記不全扣1分3、產(chǎn)科醫(yī)生、護理、交接班記錄齊全。15記錄不全酌扣4、嚴格執(zhí)行產(chǎn)科診療工作常規(guī)、操作規(guī)程、產(chǎn)科出血搶救程序和新生兒窒息復(fù)蘇程序。定點醫(yī)院實施常規(guī)的、非定點醫(yī)院實施緊急情況下的HIV陽性孕產(chǎn)婦的母嬰服藥阻斷。20現(xiàn)場查看，執(zhí)行不力酌扣未實施阻斷扣5分5、病歷書寫規(guī)范、完整、準確、合格率達90%以上，護理記錄齊全。20抽查病歷，不規(guī)范酌扣6、能全程觀察產(chǎn)程，記錄詳細，完整，滯產(chǎn)處理及時，并有防治措施。20抽查病歷，產(chǎn)程記錄不全酌扣，滯產(chǎn)未及時處理1例扣5分，無防治措施扣5分7、正常產(chǎn)后30分鐘內(nèi)早接觸、早吸吮、早開奶率達90%，剖腹產(chǎn)清醒后半小時“三早率”達90%。10抽查當日產(chǎn)婦，三旱率每下降1%扣O．5分8、產(chǎn)后6小時再次母乳喂養(yǎng)宣教率達90%。106小時宣教率每下降1%扣1分9、按要求填寫《孕產(chǎn)婦保健手冊》的分娩記錄。10發(fā)現(xiàn)1例未填寫分娩記錄扣5分，填寫不完整酌扣10、對醫(yī)療、護理差錯事故能及時處理，總結(jié)討論，制定改進措施并及時上報有關(guān)部門。20查看差錯事故登記冊及討論記錄，記錄不全扣8分，未制定改進措施扣8分，未及時上報扣4分(三)施行技術(shù)服務(wù)及診療常規(guī)501、產(chǎn)前檢查及正常分娩的處理技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分2、高危孕產(chǎn)婦篩查、處理及轉(zhuǎn)診技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分3、識別難產(chǎn)及轉(zhuǎn)診技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分4、軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分5、產(chǎn)科出血防治技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分6、新生兒評分及復(fù)蘇技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分7、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分8、縮宮素使用技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分9、人工流產(chǎn)技術(shù)5現(xiàn)場查看無不得分lO、健康教育及計劃生育指導(dǎo)5現(xiàn)場查看無不得分11、預(yù)防艾滋病母嬰阻斷技術(shù)。5現(xiàn)場查看無不得分(四)病歷規(guī)范要求401、產(chǎn)婦病歷：三測單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、格式化產(chǎn)科住院病歷、待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、護理記錄、各種檢查報告單、病案首頁、知情同意書、陰道助產(chǎn)同意書、健教指導(dǎo)記錄、出院記錄。手術(shù)病人應(yīng)有：術(shù)前討論記錄單、術(shù)前談話記錄單、知情同意書、麻醉談話記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前核查及手術(shù)器具清查單，輸血患者應(yīng)有輸血簽約單及有關(guān)血液資料標志。30查閱病歷，缺一項扣3分，扣完為止2、新生兒病歷：嬰兒體溫表、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、新生兒住院記錄、查房記錄、各種檢驗報告單。10查閱病歷，缺一項扣3分，扣完為止(五)工作規(guī)范1101、產(chǎn)房或待產(chǎn)室有待產(chǎn)孕婦時實行連續(xù)值班制，直至產(chǎn)后2小時觀察結(jié)束安全進入病房。工作人員進入產(chǎn)房，須更換產(chǎn)房專用的衣、帽、口罩、鞋。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣2、高危孕產(chǎn)婦在緊急處理的同時應(yīng)及時向上級呼救。嚴格實行交接班制度。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣標準分值考核方法與扣分要點扣分理由實得分3、接產(chǎn)由持有《母嬰保健技術(shù)考核合格證》的醫(yī)師或助產(chǎn)士承擔。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣4、檢查產(chǎn)婦前后洗手。5現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣5、實施科學(xué)接產(chǎn)，嚴格消毒隔離制度。實施HIV陽性產(chǎn)婦急產(chǎn)的接產(chǎn)及母嬰阻斷。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣6、產(chǎn)房用過的巾單及時清洗消毒，污物及時清理。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣7、胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師(士)清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干、Apger評分、交母親看過新生兒、油浴、點眼、稱體重、量身長、打新生兒左右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的內(nèi)容的包被包裹。此前操作應(yīng)記八分娩記錄。胎兒娩出后出現(xiàn)異常情況時，兒科醫(yī)生負責(zé)搶救，助產(chǎn)人員協(xié)助。胎兒娩出后30分鐘內(nèi)，產(chǎn)科護理人員應(yīng)幫助產(chǎn)婦和嬰兒進行皮膚接觸和早吸吮。新生兒記錄單由助產(chǎn)人員完成。原則上由兒科醫(yī)生管理新生兒。無特殊情況新生兒查房記錄每日記錄一次，特殊情況隨時記錄。新生兒病歷歸入產(chǎn)婦病歷。15現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣8、產(chǎn)婦分娩后助產(chǎn)士觀察二小時，觀察情況記八分娩記錄。5現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣9、產(chǎn)程、分娩記錄由接產(chǎn)人員即行記錄，遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣10、保持產(chǎn)房整潔。每日紫外線照射一次；每周對室內(nèi)全部物品、家具徹底消毒一次。做好記錄。設(shè)備和藥品專人保管、定期檢查、補充和更換。10現(xiàn)場與資料相結(jié)合，酌扣11、母嬰同室(1)每一組母嬰床使用面積不得少于6平方米。嬰兒床獨立設(shè)置并配備足夠嬰兒保暖的被褥。母嬰同床時床寬不應(yīng)小于1-2米(2)實行24小時母嬰同室。每日產(chǎn)科醫(yī)生負責(zé)產(chǎn)婦的查房。原則上兒科醫(yī)生負責(zé)新生兒查房。母嬰同室實行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙標準15分值現(xiàn)場與資料相結(jié)合，每項2.5分，不合格酌扣考核方法與扣分要點扣分理由實得分查房制度。每日產(chǎn)科醫(yī)生查產(chǎn)婦，兒科醫(yī)生查嬰兒。(3)母嬰室實行責(zé)任制護理。護理嬰兒前后應(yīng)洗手。新生兒護理用品固定專用。(4)醫(yī)護人員應(yīng)對產(chǎn)婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)知識和技能的宣傳教育。嚴禁使用奶瓶、奶嘴、無醫(yī)學(xué)指征嚴禁使用代乳品。(5)母嬰同室限制探視，室內(nèi)嚴禁吸煙和大聲喧嘩。（6)每日定時濕式清掃，保持室內(nèi)空氣清新。每日室內(nèi)物體表面消毒處理，空氣紫外線消毒并記錄。(六)服務(wù)質(zhì)量指標：1001、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理率>90%；5每下降2%扣1分2、早孕建卡率>90%5每下降2%扣1分3、產(chǎn)后訪視率>80%5每下降2%扣1分4、高危妊娠管理率>98%5每下降l%扣1分5、住院分娩率>95%6每下降2%扣1分6、滯產(chǎn)發(fā)生率為<1%6每上升O．1%扣1分7、會陰側(cè)切率<10%6每上升1%扣1分8、剖宮產(chǎn)率<5%6每上升1%扣1分9、新生兒重度窒息發(fā)生率<8%6每上升O．1%扣1分10、III度會陰斯裂發(fā)生率為零6每發(fā)現(xiàn)一例扣5分11、子宮破裂發(fā)生率為零6每發(fā)現(xiàn)一例扣5分12、產(chǎn)后出血發(fā)生率<5%6每上升0.1%扣1分13、院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率>90%6每下降l%扣1分14、高危妊娠篩查檢出率>20%5每下降O．5%扣1分15、圍產(chǎn)兒死亡率<2%6每上升O．1%扣1分16、HIV可疑陽性送檢率100%，確證率100%5各2.5分，每差1%扣1分17、HIV陽性孕產(chǎn)婦、所生嬰兒服藥率和嬰兒人工喂養(yǎng)率分別達100%，10各3.3分，每差1%扣1分5771001803090012095579036822859633082577100180309001238657613739973576069657710018030900135945780775799025155125771001803090012387577164982601818051