省特支計劃申報書(創(chuàng)業(yè))

填寫說明一、填寫內(nèi)容應(yīng)實事求是、內(nèi)容翔實、文字精煉，有字?jǐn)?shù)限制的要嚴(yán)格控制。二、申報書封面“產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域”請從電子信息和家用電器、汽車和裝備制造、材料和新材料、能源和新能源、食品醫(yī)藥、輕工紡織、現(xiàn)代服務(wù)業(yè)、文化產(chǎn)業(yè)中選擇填寫。三、照片為2寸免冠證件照片（藍底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）；四、“主要教育經(jīng)歷”、“主要工作經(jīng)歷”按主要經(jīng)歷和時間順序填寫。五、主管部門按屬地為各市委組織部。六、表中欄目沒有內(nèi)容一律填“無”。七、《省“特支計劃”申報書》和附件材料合訂成冊，一式8份，由各審核單位統(tǒng)一報送省人才辦。一、基本信息（一）申報人情況姓名性別（照片）民族政治面貌出生日期學(xué)歷/學(xué)位從事專業(yè)或方向?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)行政職務(wù)身份證或護照號電子郵箱手機電話/傳真申報人類型運用自主知識產(chǎn)權(quán)創(chuàng)建科技企業(yè)的科技人才具有卓越經(jīng)營管理才能的高級管理人才其他學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從大學(xué)起）國家院校及專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位起始時間結(jié)束時間工作經(jīng)歷國家單位職務(wù)起始時間結(jié)束時間（二）申報人近5年主要科研情況1．承擔(dān)主要科研任務(wù)（科技項目、創(chuàng)新平臺、創(chuàng)新基地）情況序號項目名稱立項編號經(jīng)費(萬元)起止年月項目來源計劃名稱擔(dān)任角色２．獲得主要科研學(xué)術(shù)獎勵情況序號獲獎項目名稱獎勵名稱等級排序獲獎時間授予機構(gòu)3．代表性論文（“第一作者”或“通訊作者”的論文）（不超過5篇）序號論文題目類型（獨著/合著）排名期刊名稱年份、卷期及頁碼是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收錄4.發(fā)明專利授權(quán)情況序號專利名稱專利號IPC分類號發(fā)明人排序授權(quán)時間授權(quán)國別或組織5.其他重要成果及業(yè)績、貢獻（不超過300字）（三）創(chuàng)辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼所在地區(qū)法定代表人營業(yè)執(zhí)照注冊號納稅人識別碼企業(yè)性質(zhì)行業(yè)領(lǐng)域成立時間注冊資金萬元通信地址及郵編聯(lián)系人手機電子郵箱電話/傳真企業(yè)類型□國家創(chuàng)新型（試點）企業(yè)；□省創(chuàng)新型（試點）企業(yè)；□高新技術(shù)企業(yè)；□其他公司股本結(jié)構(gòu)創(chuàng)業(yè)人才本人持股比例%其中，實有資金投資萬元，占公司總股本比例%；無形資產(chǎn)作價萬元，占公司總股本比例%。風(fēng)險投資公司投資風(fēng)險投資公司名稱投資金額持股比例萬元%萬元%其它投資金額持股比例萬元%萬元%近兩年是否有融資需求□是□否擬融資規(guī)?！?lt;500萬□500-1000萬□1000-3000萬□3000萬-1億□1億以上職工總數(shù)人研發(fā)人員總數(shù)人研發(fā)人員占職工總數(shù)百分比%發(fā)明專利（近5年）項著作權(quán)（近5年）項創(chuàng)業(yè)項目技術(shù)來源□自有□購買□合作2012年2013年2014年企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）企業(yè)凈資產(chǎn)（萬元）毛利率（%）企業(yè)年度總收入（萬元）企業(yè)年度凈利潤（萬元）年度主營業(yè)務(wù)銷售總額（萬元）年度研發(fā)費用支出（萬元）年度研發(fā)費用支出占年度主營業(yè)務(wù)銷售總額的比重（%）企業(yè)年納稅額（萬元）

二、創(chuàng)業(yè)者自我評價（不超過600字）申報人個人評價及創(chuàng)業(yè)的進展情況，包括創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、業(yè)績、個人科研能力，以及創(chuàng)新意識、市場開拓和經(jīng)營管理能力和發(fā)展?jié)摿?，今后五年?chuàng)業(yè)設(shè)想及愿景等。

三、創(chuàng)業(yè)發(fā)展規(guī)劃書（按提綱編寫，不超過1500字）（一）創(chuàng)業(yè)項目及創(chuàng)業(yè)者作用1．創(chuàng)業(yè)項目簡述。包括項目名稱、核心技術(shù)、商業(yè)模式、當(dāng)前狀況、保持優(yōu)勢的措施、創(chuàng)業(yè)團隊優(yōu)勢及盈利預(yù)測等。2．創(chuàng)業(yè)項目主要內(nèi)容和技術(shù)創(chuàng)新性分析。包括項目關(guān)鍵技術(shù)來源及知識產(chǎn)權(quán)狀況、國內(nèi)外現(xiàn)狀，核心技術(shù)或自主知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用情況，與同行業(yè)同類項目的創(chuàng)新性比較，項目發(fā)展前景分析等。3．創(chuàng)業(yè)項目的市場分析及營銷策略。影響行業(yè)發(fā)展的主要因素分析，項目所處的發(fā)展階段，技術(shù)或產(chǎn)品的市場需求、競爭力及預(yù)期收益；公益性價值；技術(shù)、產(chǎn)品或服務(wù)的營銷、推廣和風(fēng)險控制策略、投融資計劃等。4．創(chuàng)業(yè)者在創(chuàng)業(yè)項目實施和企業(yè)發(fā)展中的作用。包括創(chuàng)業(yè)者在創(chuàng)業(yè)項目及其企業(yè)中的角色與分工，對創(chuàng)業(yè)項目及未來企業(yè)發(fā)展的帶動和引領(lǐng)作用，在所從事行業(yè)中的創(chuàng)業(yè)影響力和領(lǐng)軍作用。（二）企業(yè)管理1．企業(yè)基本情況。包括股權(quán)結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)業(yè)團隊情況，企業(yè)未來發(fā)展方向及發(fā)展目標(biāo)等。2．企業(yè)研發(fā)能力。包括投入及研發(fā)人員情況，擁有核心技術(shù)及知識產(chǎn)權(quán)，獲得的資質(zhì)及認(rèn)證，研發(fā)及試驗平臺，研發(fā)策略等。3．在提升企業(yè)自主創(chuàng)新能力、加強人才引進、培養(yǎng)和使用以及產(chǎn)學(xué)研合作等方面的規(guī)劃。

四、承諾、推薦與審核意見1．申報人承諾①本人承諾申報材料中所有信息真實可靠，若有失實和造假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。②企業(yè)主要生產(chǎn)基地在省內(nèi)，總部5年內(nèi)不會遷至省外。（簽字）年月日2．申報企業(yè)意見（明確同意申報，說明申報人對企業(yè)發(fā)展的作用，對申報材料真實性不存在重大法律糾紛，以及申報人入選后制定個性化培養(yǎng)支持方案提供相應(yīng)條件保障等的承諾）企業(yè)法定代表人（簽章）：（公章）年月日3．主管部門意見（主管部門對申報人材料的真實性負(fù)責(zé)并承諾相關(guān)支持措施）（公章）年月日五、附件材料1.附件材料目錄；2.身份證或護照復(fù)印件；3.學(xué)歷學(xué)位證書和專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件；4.代表性論著、承擔(dān)主要科研項目、獲獎及專利授權(quán)證明材料；5.創(chuàng)辦企業(yè)證明材料（營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件、公司章程及股權(quán)結(jié)構(gòu)證明材料等）；6.企業(yè)主要知識產(chǎn)權(quán)證書或核心技術(shù)來源證明；7.近3年的審計報告、財務(wù)報表及納稅證明；8.企業(yè)信用等級、質(zhì)量管理體系證書；9.其他需要提交的材料。57710018030900120955790368228596330825771001803090012386576137399735760696577100180309001359457807757990251551257710018030900123875771649826018180515771001803090012138572131192158918326577100180309001235957903682236107605357710018030900123565761352861437917425771001803090012355575087869704693279170881003433552741012299443258333791708810034335527510186673293883200817088100343356107101581152501500522170881003433561081010001800598717321708810034335429510107419414268701717088100343356184101878660869628802170881003433561851017758311740866741708810034335610910108601437357284617088100343356