醫(yī)院質(zhì)控科工作制度樣本（四篇）

第20頁(yè)共20頁(yè)醫(yī)院質(zhì)控?科工作制?度樣本?1.根據(jù)?醫(yī)院全面?質(zhì)量管理?要求，醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?在主管院?長(zhǎng)和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)的?領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?的監(jiān)督控?制和管理?工作，醫(yī)?院質(zhì)控科?工作制度?。2.?負(fù)責(zé)醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系的建?立和完善?。按照醫(yī)?院相關(guān)制?定，質(zhì)控?辦制訂質(zhì)?控工作的?計(jì)劃與方?案，制定?醫(yī)療質(zhì)量?檢查標(biāo)準(zhǔn)?、評(píng)價(jià)方?法及獎(jiǎng)懲?措施，并?將醫(yī)療質(zhì)?量考核指?標(biāo)納入醫(yī)?院的年度?目標(biāo)考核?。3.?協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控?制過(guò)程中?存在的問(wèn)?題和矛盾?，促進(jìn)各?部門(mén)之間?相互配合?工作。監(jiān)?督各科室?質(zhì)量自查?情況，認(rèn)?真查對(duì)質(zhì)?量自查的?有關(guān)記錄?，實(shí)行跟?蹤考核。?定期__?__會(huì)議?收集科室?主任和質(zhì)?控小組反?映的醫(yī)療?質(zhì)量問(wèn)題?，認(rèn)真總?結(jié)工作中?的經(jīng)驗(yàn)和?缺陷，及?時(shí)向院部?領(lǐng)導(dǎo)反饋?有關(guān)情況?，并向有?關(guān)部門(mén)通?報(bào)質(zhì)量控?制結(jié)果，?管理制度?《醫(yī)院質(zhì)?控科工作?制度》。?4.質(zhì)?控辦以定?期和不定?期的形式?對(duì)全院醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)?行全面檢?查，尤其?是對(duì)病歷?書(shū)寫(xiě)規(guī)范?性及時(shí)性?、醫(yī)療核?心制度的?貫徹執(zhí)行?、醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?程和醫(yī)療?、醫(yī)技人?員工作職?責(zé)的執(zhí)行?情況、合?理用藥以?及臨床用?血、知情?告知等重?點(diǎn)環(huán)節(jié)加?大質(zhì)量管?理，控制?醫(yī)療缺陷?。對(duì)質(zhì)量?檢查中發(fā)?現(xiàn)的問(wèn)題?要進(jìn)行認(rèn)?真研究及?時(shí)反饋，?提出整改?措施和對(duì)?策。5?.按照上?級(jí)行政部?門(mén)及院部?的相關(guān)規(guī)?定，__?__實(shí)施?臨床路徑?管理、單?病種質(zhì)量?管理，并?制定相關(guān)?工作目標(biāo)?及計(jì)劃、?實(shí)施方案?、監(jiān)控措?施等。?6.每季?度召開(kāi)一?次醫(yī)療質(zhì)?量管理會(huì)?議，對(duì)質(zhì)?量管理的?經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行?交流總結(jié)?，對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量存在?的問(wèn)題進(jìn)?行討論分?析，提出?具體整改?意見(jiàn)，并?評(píng)估落實(shí)?效果。?7.臨床?醫(yī)療科室?開(kāi)展的新?業(yè)務(wù)、新?技術(shù)的審?核，__?__院內(nèi)?外會(huì)診、?協(xié)調(diào)重大?急重危病?人的搶救?、疑難病?人討論、?重大手術(shù)?、廢除性?手術(shù)的討?論和審批?工作;?8.醫(yī)療?質(zhì)量的檢?查結(jié)果上?報(bào)院部，?供領(lǐng)導(dǎo)作?為評(píng)優(yōu)、?獎(jiǎng)懲的參?考和依據(jù)?。9.?對(duì)醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量工?作要進(jìn)行?總結(jié)分析?，做好文?字記錄，?以醫(yī)務(wù)通?訊的形式?下發(fā)各科?室。并負(fù)?責(zé)做好質(zhì)?控工作中?相關(guān)問(wèn)題?的答疑。?（._?___i?e___?_ieb?ang.?）醫(yī)院?質(zhì)控科工?作制度樣?本（二）?一，在?院長(zhǎng)、分?管院長(zhǎng)和?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下?，負(fù)責(zé)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量的監(jiān)督?控制和管?理工作。?二，建?立健全醫(yī)?院、部門(mén)?、科室三?級(jí)醫(yī)療質(zhì)?量管理控?制體系，?充分發(fā)揮?科室質(zhì)控?小組的作?用。三?，負(fù)責(zé)全?院各個(gè)工?作環(huán)節(jié)質(zhì)?量的總體?監(jiān)控，特?別是對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?____?和實(shí)施。?四，定?期、不定?期___?_醫(yī)療質(zhì)?量檢查、?考核和評(píng)?價(jià)，判斷?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)的完?成情況，?提出改進(jìn)?措施。?五，負(fù)責(zé)?每季度總?結(jié)醫(yī)療質(zhì)?量綜合考?評(píng)工作。?六，協(xié)?同醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?等發(fā)現(xiàn)并?消除醫(yī)療?安全隱患?。七，會(huì)?同院感科?、藥劑科?、醫(yī)務(wù)科?，開(kāi)展抗?菌藥物臨?床合理應(yīng)?用的指導(dǎo)?、監(jiān)督和?干預(yù)。?八，負(fù)責(zé)?全員質(zhì)量?管理培訓(xùn)?。九，?會(huì)同績(jī)效?管理部門(mén)?制定醫(yī)療?服務(wù)整體?管理與質(zhì)?量控制獎(jiǎng)?懲規(guī)定并?實(shí)施。?醫(yī)院質(zhì)控?科工作制?度樣本（?三）平?度市人民?醫(yī)院質(zhì)控?科1、?在院長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)全院?各個(gè)工作?環(huán)節(jié)質(zhì)量?的總體監(jiān)?控。2?.根據(jù)醫(yī)?院質(zhì)量管?理規(guī)劃、?質(zhì)量管理?規(guī)章制度?、質(zhì)量控?制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末?質(zhì)量進(jìn)行?全程有效?監(jiān)控，實(shí)?施全量管?理3?.定期_?___質(zhì)?量管理體?系審核和?管理評(píng)審?，檢查醫(yī)?院質(zhì)量方?針和質(zhì)量?目標(biāo)的實(shí)?現(xiàn)情況，?保證醫(yī)院?質(zhì)量管理?體系有效?運(yùn)行。?4.隨時(shí)?協(xié)調(diào)醫(yī)院?各部門(mén)、?科室質(zhì)量?管理體系?運(yùn)行，督?查科室質(zhì)?量管理小?組活動(dòng)。?5.參?與醫(yī)院質(zhì)?量行政督?導(dǎo)查房，?____?全院性醫(yī)?療、后勤?保障質(zhì)量?檢查，監(jiān)?督各個(gè)質(zhì)?量管理環(huán)?節(jié)具體工?作的落實(shí)?。6.?定期深入?臨床、醫(yī)?技、后勤?各部門(mén)、?科室、班?組檢查環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?查閱門(mén)診?、住院病?歷記錄，?檢查檢驗(yàn)?報(bào)告單書(shū)?寫(xiě)和醫(yī)療?儀器使用?維護(hù)記錄?，以及后?勤保障工?作程序及?工作記錄?等。7?.檢查醫(yī)?務(wù)人員醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范執(zhí)?行情況，?規(guī)范醫(yī)療?行為。?8.針對(duì)?醫(yī)院發(fā)生?的醫(yī)療缺?陷、后勤?保障缺陷?和問(wèn)題，?進(jìn)行跟蹤?檢查分析?，制訂改?進(jìn)和控制?措施，控?制醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)。9?.檢查完?善醫(yī)院質(zhì)?量評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)以及配?套的實(shí)施?方案或措?施，結(jié)合?目前醫(yī)院?的現(xiàn)狀，?提出階段?性的質(zhì)控?重點(diǎn)工作?。10?.建立各?個(gè)工作環(huán)?節(jié)的快捷?、有效、?規(guī)范，建?立系統(tǒng)的?質(zhì)量評(píng)價(jià)?信息反饋?系統(tǒng)通過(guò)?反饋與各?部門(mén)科室?有效溝通?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。1?1.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門(mén)和重要?崗位的監(jiān)?督、管理?。12?.定期_?___醫(yī)?院質(zhì)量教?育、培訓(xùn)?和考核，?確保全院?人員能夠?貫徹執(zhí)行?醫(yī)院質(zhì)量?控制管理?制度。?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?制度1?.醫(yī)院應(yīng)?健全質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、部、?科三級(jí)質(zhì)?量控制管?理___?_，配備?專(zhuān)職人員?，負(fù)責(zé)醫(yī)?院質(zhì)量管?理工作。?2.醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理必須以?規(guī)章制度?為準(zhǔn)則，?把醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理納入到?醫(yī)院的各?項(xiàng)醫(yī)療工?作中，全?面落實(shí)。?3.根?據(jù)技術(shù)操?作規(guī)范和?醫(yī)療崗位?人員的職?業(yè)資格準(zhǔn)?入制度，?嚴(yán)格技術(shù)?準(zhǔn)入管理?、醫(yī)療技?術(shù)人員準(zhǔn)?人管理。?4.院?、部、科?三級(jí)質(zhì)量?控制管理?____?應(yīng)根據(jù)有?關(guān)規(guī)定、?要求和本?院醫(yī)療工?作的實(shí)際?，制訂切?實(shí)可行的?質(zhì)量監(jiān)控?方案，主?要包括醫(yī)?、技、醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量控制?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施等。?5.全院?醫(yī)務(wù)人員?必須熟練?掌握本專(zhuān)?業(yè)有關(guān)的?診療護(hù)理?常規(guī)和相?關(guān)操作規(guī)?程，嚴(yán)格?按照規(guī)章?制度開(kāi)展?醫(yī)療工作?，規(guī)范醫(yī)?療行為。?6.根?據(jù)醫(yī)療質(zhì)?量形成的?規(guī)律、特?點(diǎn)以及影?響醫(yī)療質(zhì)?量的因素?和薄弱環(huán)?節(jié)，采取?預(yù)防性管?理，對(duì)患?者從入院?到出院的?整個(gè)醫(yī)療?過(guò)程，實(shí)?行不問(wèn)斷?地質(zhì)量控?制。7?.采購(gòu)藥?品必須校?驗(yàn)供貨商?的有效《?藥品生產(chǎn)?許可證》?、《藥品?經(jīng)營(yíng)許可?證》、《?產(chǎn)品合格?證》，進(jìn)?口藥品須?有《進(jìn)口?藥品注冊(cè)?證》。?8.全院?醫(yī)務(wù)人員?必須參加?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?教育，提?高質(zhì)量意?識(shí)，樹(shù)立?“質(zhì)量第?一”的觀(guān)?念。9?.醫(yī)院質(zhì)?量控制部?監(jiān)督、檢?查全面醫(yī)?療質(zhì)量管?理，對(duì)基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?、終末質(zhì)?量進(jìn)行全?程有效監(jiān)?控。定期?檢測(cè)，分?析各項(xiàng)醫(yī)?療質(zhì)量指?標(biāo)，根據(jù)?效果評(píng)價(jià)?，針對(duì)醫(yī)?療缺陷，?制訂整改?方案，改?進(jìn)工作。?10.?全面醫(yī)療?質(zhì)量控制?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，必?要時(shí)形成?文件。?定期通報(bào)?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量管?理情況，?并由質(zhì)量?控制部按?規(guī)定上報(bào)?。11?.醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理的檢查?結(jié)果納入?科室、個(gè)?人工作考?核，作為?工作人員?獎(jiǎng)懲管理?的一項(xiàng)重?要內(nèi)容。?后勤服?務(wù)保障質(zhì)?量控制管?理制度?1.醫(yī)院?后勤服務(wù)?保障質(zhì)量?控制管理?必須以規(guī)?章制度為?準(zhǔn)則，把?質(zhì)量控制?管理納入?到醫(yī)院的?各項(xiàng)后勤?服務(wù)保障?工作中，?全面落實(shí)?。2.?院、科二?級(jí)質(zhì)量控?制管理_?___應(yīng)?根據(jù)有關(guān)?規(guī)定、要?求和本院?后勤服務(wù)?保障工作?的實(shí)際，?制訂切實(shí)?可行的質(zhì)?量監(jiān)控方?案，主要?包括總務(wù)?、器械、?設(shè)備、動(dòng)?力、等部?門(mén)質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)?劃、措施?等。3?.醫(yī)院采?購(gòu)醫(yī)療器?材必須校?驗(yàn)供貨商?的有效《?醫(yī)療器械?生產(chǎn)企業(yè)?許可證》?、《醫(yī)療?器械產(chǎn)品?注冊(cè)證》?、《醫(yī)療?器械經(jīng)營(yíng)?企業(yè)許可?證》、《?產(chǎn)品合格?證》，消?毒藥械還?應(yīng)有《衛(wèi)?生許可證?》，購(gòu)進(jìn)?合格產(chǎn)品?。4.?采購(gòu)大型?設(shè)備、辦?公用品等?實(shí)行生產(chǎn)?許可證管?理的產(chǎn)品?，必須校?驗(yàn)供貨商?的有效《?工業(yè)產(chǎn)品?生產(chǎn)許可?證》、《?經(jīng)營(yíng)企業(yè)?許可證》?、《產(chǎn)品?合格證》?等。5?.各后勤?服務(wù)保障?部門(mén)人員?，必須準(zhǔn)?確執(zhí)行本?部門(mén)的規(guī)?章制度、?工作操作?規(guī)范，特?殊崗位需?上崗證者?，應(yīng)持證?上崗。?6.醫(yī)院?質(zhì)量控制?部監(jiān)督、?檢查全面?后勤服務(wù)?保障質(zhì)量?控制，對(duì)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末?質(zhì)量進(jìn)行?全程有效?監(jiān)控。定?期檢測(cè)，?分析各項(xiàng)?質(zhì)量指標(biāo)?，根據(jù)效?果評(píng)價(jià)，?針對(duì)工作?缺陷，制?訂整改方?案，改進(jìn)?工作。?7.全面?質(zhì)量控制?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，必?要時(shí)形成?文件。定?期通報(bào)后?勤服務(wù)保?障質(zhì)量控?制管理情?況，并由?質(zhì)量控制?部按規(guī)定?上報(bào)。?8、后勤?服務(wù)保障?質(zhì)量控制?管理的檢?查結(jié)果納?入科室、?個(gè)人工作?考核，作?為工作人?員獎(jiǎng)懲管?理的一項(xiàng)?重要內(nèi)容?。9.?全體后勤?服務(wù)保障?人員必須?參加質(zhì)量?控制管理?教育，提?高質(zhì)量意?識(shí)，樹(shù)立?“質(zhì)量第?一”的觀(guān)?念。1?0.后勤?保障服務(wù)?必須滿(mǎn)足?臨床工作?需要。?病歷質(zhì)量?控制制度?1.質(zhì)?量控制部?定期進(jìn)行?在院病歷?查房，隨?機(jī)抽查病?歷或圖片?及報(bào)告單?，重點(diǎn)檢?查病歷書(shū)?寫(xiě)質(zhì)量，?病歷首頁(yè)?填寫(xiě)質(zhì)量?，病歷完?成及時(shí)性?，醫(yī)技檢?查報(bào)告質(zhì)?量，診斷?符合率，?治療治愈?符合率，?用藥、檢?查和治療?的合理性?等。2?.質(zhì)量控?制科設(shè)專(zhuān)?人（主任?或副主任?醫(yī)師），?每日負(fù)責(zé)?病歷的終?末質(zhì)量檢?查，重點(diǎn)?在病歷書(shū)?寫(xiě)的內(nèi)涵?質(zhì)量，將?各科室的?死亡病歷?、疑難危?重患者病?歷作為重?點(diǎn)監(jiān)控病?歷。3?.科室質(zhì)?控員由主?治醫(yī)師以?上的人員?擔(dān)任，定?期接受培?訓(xùn)，熟練?掌握病歷?書(shū)寫(xiě)的基?本要求和?質(zhì)量監(jiān)控?標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)?本科室病?歷進(jìn)行全?面的質(zhì)量?控制。?4.病案?室收回出?院歸檔病?歷，負(fù)責(zé)?病歷完整?性的檢查?工作，有?缺陷的病?歷要登記?在案，并?通知責(zé)任?人及時(shí)予?以修正。?5.明?確各級(jí)醫(yī)?師病案質(zhì)?量負(fù)責(zé)制?，對(duì)自己?負(fù)責(zé)的病?歷進(jìn)行自?查，加大?對(duì)病案形?成過(guò)程中?各個(gè)環(huán)節(jié)?的質(zhì)量控?制力度，?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?及時(shí)解決?、糾正。?6.對(duì)?病歷檢查?中發(fā)現(xiàn)的?病歷缺陷?及問(wèn)題，?及時(shí)登記?、反饋給?有關(guān)科室?和責(zé)任人?，重大或?多次出現(xiàn)?的問(wèn)題要?填寫(xiě)病歷?質(zhì)量檢查?反饋表送?達(dá)該科室?主任。?7.病歷?質(zhì)量檢查?多次不合?格或病歷?有重大缺?陷者，責(zé)?成接受專(zhuān)?家當(dāng)面指?導(dǎo)，并做?為重點(diǎn)監(jiān)?控對(duì)象，?實(shí)行追蹤?監(jiān)查。?8.質(zhì)量?控制部對(duì)?病歷質(zhì)量?存在缺陷?較多的科?室和個(gè)人?，下達(dá)《?質(zhì)量控制?整改督辦?單》，限?時(shí)糾正，?同時(shí)與科?室質(zhì)控員?共同檢查?落實(shí)情況?。9.?病歷的修?改應(yīng)保持?在病歷原?記錄不變?的基礎(chǔ)上?，對(duì)有可?能進(jìn)行補(bǔ)?充或修改?的問(wèn)題，?限時(shí)進(jìn)行?修正；修?改時(shí)應(yīng)注?明修改的?原因、時(shí)?間以及修?改人的簽?名。1?0.質(zhì)量?控制科定?期與醫(yī)務(wù)?科和護(hù)理?部等部門(mén)?溝通，反?饋病歷質(zhì)?量問(wèn)題、?重大問(wèn)題?，由相關(guān)?職能部門(mén)?按醫(yī)院病?歷管理有?關(guān)制度處?理。1?1.每月?質(zhì)量控制?會(huì)對(duì)本月?病歷質(zhì)量?檢查中所?存在的問(wèn)?題進(jìn)行講?評(píng)、分析?，匯總后?上報(bào)醫(yī)院?質(zhì)量控制?委員會(huì)，?通報(bào)醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部。1?2.醫(yī)院?定期__?__醫(yī)療?質(zhì)量檢查?，對(duì)各科?室病歷進(jìn)?行抽查和?評(píng)比，納?入醫(yī)院對(duì)?科室的績(jī)?效考評(píng)中?。質(zhì)量?控制分析?評(píng)價(jià)制度?1.按?照質(zhì)量控?制標(biāo)準(zhǔn)，?實(shí)事求是?地評(píng)價(jià)各?部門(mén)、各?科室工作?質(zhì)量。?2.質(zhì)量?控制部根?據(jù)日常檢?查、抽查?、追蹤監(jiān)?查資料，?及時(shí)分析?、評(píng)價(jià)醫(yī)?院各部門(mén)?、科室、?班組工作?質(zhì)量，有?記錄。?3.按月?收集、登?錄、匯總?各部門(mén)、?科室的醫(yī)?療、后勤?服務(wù)信息?報(bào)表，并?對(duì)月度匯?總表進(jìn)行?初步評(píng)估?，對(duì)信息?報(bào)表中反?映出的問(wèn)?題及時(shí)向?部主任報(bào)?告。4?.質(zhì)量控?制科主任?定期召開(kāi)?質(zhì)量控制?科全體成?員會(huì)議，?根據(jù)檢查?記錄，月?、季度報(bào)?表，評(píng)價(jià)?各醫(yī)療科?室、后勤?班組工作?質(zhì)量，分?析存在的?工作質(zhì)量?缺陷、隱?患，提出?整改建議?，形成書(shū)?面材料。?5.醫(yī)?療、后勤?保障質(zhì)量?分析評(píng)價(jià)?結(jié)果按時(shí)?上報(bào)醫(yī)院?質(zhì)量控制?委員會(huì)。?6.質(zhì)?量控制部?應(yīng)做出全?年的醫(yī)療?、后勤保?障質(zhì)量現(xiàn)?狀的綜合?分析報(bào)告?，針對(duì)全?院存在的?問(wèn)題，提?出質(zhì)量控?制對(duì)策。?7.醫(yī)?院質(zhì)量控?制委員會(huì)?定期召開(kāi)?質(zhì)量檢查?例會(huì)，分?析評(píng)價(jià)醫(yī)?院工作質(zhì)?量。8?.對(duì)已出?現(xiàn)的有爭(zhēng)?議的醫(yī)療?、后勤保?障問(wèn)題進(jìn)?行分析和?定性。?質(zhì)量控制?檢查追蹤?制度1?.質(zhì)量科?應(yīng)不定期?地對(duì)醫(yī)療?、后勤保?障工作中?的基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量、終?末質(zhì)量進(jìn)?行全面檢?查和抽查?，發(fā)現(xiàn)工?作質(zhì)量缺?陷、隱患?，隨時(shí)提?出。2?.對(duì)醫(yī)院?各科室、?班組報(bào)告?的有明顯?隱患的信?息報(bào)表，?____?現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?，分析異?常原因，?寫(xiě)出調(diào)查?報(bào)告。調(diào)?查報(bào)告應(yīng)?及時(shí)向上?級(jí)報(bào)告和?向各科氫?班組反饋?。3.?各科室、?班組質(zhì)控?員按要求?參加質(zhì)量?控制部_?___的?醫(yī)療科室?、醫(yī)技科?室、后勤?各工種班?組的工作?質(zhì)量檢查?。4.?加強(qiáng)重點(diǎn)?科室、重?要崗位的?質(zhì)量控制?檢查。?5.對(duì)存?在重大質(zhì)?量缺陷、?隱患的科?室、班組?、工作環(huán)?節(jié)和多次?出現(xiàn)工作?缺陷或重?大缺陷的?個(gè)人做為?重點(diǎn)監(jiān)控?對(duì)象，實(shí)?行追蹤監(jiān)?查，有詳?細(xì)記錄。?6.在?檢查過(guò)程?中，發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題采取?邊檢查，?邊整改的?辦法，以?規(guī)范醫(yī)療?、后勤服?務(wù)行為，?控制醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)。?7.院長(zhǎng)?通過(guò)行政?查房對(duì)全?院醫(yī)療、?后勤工作?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。?質(zhì)量控制?反饋督辦?制度1?、質(zhì)量控?制部對(duì)全?院各部門(mén)?、科室質(zhì)?量達(dá)標(biāo)、?制度落實(shí)?、服務(wù)效?果等檢查?情況，每?月、每季?度進(jìn)行反?饋，重大?問(wèn)題隨時(shí)?反饋。?2.每月?召開(kāi)質(zhì)量?控制會(huì)議?，定期評(píng)?講，要求?各部門(mén)科?室主任、?質(zhì)控員認(rèn)?真參與并?提出意見(jiàn)?和建議。?3.重?視患者對(duì)?醫(yī)療、護(hù)?理、后勤?服務(wù)質(zhì)量?評(píng)價(jià)，定?期收集、?匯總、分?析患者意?見(jiàn)，把患?者不滿(mǎn)意?的工作做?為反饋重?點(diǎn)。4?.定期向?全院公布?質(zhì)量控制?檢查結(jié)果?。5.?對(duì)存在醫(yī)?療、后勤?保障工作?缺陷、隱?患的科室?、班組及?時(shí)地提出?整改措施?，追蹤監(jiān)?查整改措?施落實(shí)情?況，監(jiān)督?執(zhí)行。?6.對(duì)出?現(xiàn)問(wèn)題較?多的科室?、班組、?個(gè)人實(shí)施?重點(diǎn)培訓(xùn)?，根據(jù)下?一次的質(zhì)?量檢查情?況估評(píng)培?訓(xùn)的效果?。7.?各部門(mén)科?室應(yīng)認(rèn)真?對(duì)待質(zhì)量?問(wèn)題的督?辦處理，?切實(shí)落實(shí)?整改措施?。質(zhì)量?控制科交?流溝通制?度1.?質(zhì)量控制?科成員應(yīng)?利用各種?形式向全?院各部門(mén)?、科室、?班組、個(gè)?人，宣傳?、介紹質(zhì)?量控制標(biāo)?準(zhǔn)、要求?和質(zhì)量控?制工作方?法和措施?。2.?定期召開(kāi)?醫(yī)院質(zhì)量?控制座談?會(huì)，學(xué)習(xí)?有關(guān)質(zhì)量?控制資料?，交流各?部門(mén)、科?室質(zhì)量控?制工作情?況、經(jīng)驗(yàn)?和存在的?問(wèn)題。?3.__?__各科?室、班組?的專(zhuān)題會(huì)?議，交流?溝通在質(zhì)?量控制工?作中檢查?和執(zhí)行之?間不協(xié)調(diào)?處，按照?質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)，理?順工作程?序，提高?工作質(zhì)量?。4.?在日常檢?查中隨時(shí)?和科室、?班組工作?人員溝通?，聽(tīng)取一?線(xiàn)人員對(duì)?質(zhì)量控制?工作的意?見(jiàn)，解答?疑問(wèn)，幫?助其熟悉?質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)?范工作行?為。5?.深入科?室、班組?了解基層?質(zhì)控員在?質(zhì)量控制?工作中的?困難和需?求，認(rèn)真?聽(tīng)取他們?的意見(jiàn)和?建議，指?導(dǎo)和幫助?他們分析?形勢(shì)和原?因，協(xié)商?解決問(wèn)題?的辦法。?6.搞?好意見(jiàn)反?饋和處理?。將科室?提出的問(wèn)?題，特別?是重大和?普遍性問(wèn)?題，及時(shí)?歸納、分?析，提出?解答方案?，在最短?時(shí)間內(nèi)以?書(shū)面形式?予以反饋?。質(zhì)量?控制資料?保管制度?1.質(zhì)?量控制科?應(yīng)指定專(zhuān)?人負(fù)責(zé)資?料管理工?作。2?.收集、?整理、保?管醫(yī)院質(zhì)?量控制科?的工作資?料，包括?。上級(jí)部?門(mén)正式文?件，醫(yī)院?工作規(guī)劃?、質(zhì)量控?制科年度?計(jì)劃、工?作總結(jié)、?____?、醫(yī)療信?息月報(bào)表?、季度匯?總表、醫(yī)?療質(zhì)量信?息分析評(píng)?價(jià)報(bào)告、?調(diào)查報(bào)告?等。3?.各項(xiàng)資?料及時(shí)分?類(lèi)登記保?存，不得?隨意丟失?、涂改，?如有遺失?情況，應(yīng)?立即設(shè)法?補(bǔ)齊。?4.醫(yī)療?質(zhì)量信息?和分析評(píng)?價(jià)情況，?未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)?批準(zhǔn)，不?得擅自對(duì)?外公布。?病歷管?理制度?1.為了?進(jìn)一步加?強(qiáng)和規(guī)范?醫(yī)院病歷?管理，保?證病歷資?料的客觀(guān)?、真實(shí)、?完整，依?據(jù)___?_部和國(guó)?家中醫(yī)藥?管理局下?發(fā)的《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)?定》的要?求，制定?醫(yī)院病歷?管理制度?。2。?在醫(yī)院門(mén)?（急）診?就診必須?建立門(mén)（?急）診病?歷，門(mén)（?急）診病?歷一律由?患者自行?保存，需?住院的患?者應(yīng)將其?交所住科?室，與住?院病歷一?同保存，?出院時(shí)，?主管醫(yī)師?應(yīng)在出院?小結(jié)上寫(xiě)?清住院期?間及出院?時(shí)情況和?出院后注?意事項(xiàng)，?副寫(xiě)聯(lián)交?患者保存?。3.?在醫(yī)院就?診患者的?各種檢驗(yàn)?報(bào)告單、?醫(yī)學(xué)影像?檢查結(jié)果?，按規(guī)定?粘貼在病?歷中。?4.在醫(yī)?院就診建?立的門(mén)（?急）診病?歷，僅限?于患者本?人，不得?轉(zhuǎn)借他人?使用，并?妥善保管?，嚴(yán)禁涂?改、偽造?、搶奪、?竊取病歷?。5.?患者住院?，由醫(yī)院?醫(yī)師按照?《病歷書(shū)?寫(xiě)基本規(guī)?范》要求?，建立住?院病歷，?并由所在?科室妥善?保管，任?何人不得?涂改、隱?匿、銷(xiāo)毀?、搶奪、?竊取、丟?失病歷，?否則按醫(yī)?院規(guī)定給?予嚴(yán)肅處?理。_?___公?安、司法?機(jī)關(guān)、保?險(xiǎn)公司、?患者或其?代理人需?查閱或復(fù)?印病歷時(shí)?，持規(guī)定?的相關(guān)證?件，在醫(yī)?務(wù)科辦理?審批手續(xù)?后，到病?案室調(diào)閱?及復(fù)印病?歷。7?.醫(yī)院醫(yī)?師因科研?、教學(xué)需?要查閱病?歷，經(jīng)醫(yī)?務(wù)科審批?后，在病?案室查閱?，查閱后?立即歸還?，不得帶?出病案室?。8.?按照__?__部《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》，?病案室可?提供給申?請(qǐng)人復(fù)印?或復(fù)制的?病歷資料?包括：住?院病歷中?的住院志?（即入院?記錄）、?體溫單、?醫(yī)囑單、?化驗(yàn)單（?檢驗(yàn)報(bào)告?）、醫(yī)學(xué)?影像檢查?資料、特?殊檢查?（治療）?同意書(shū)、?手術(shù)同意?書(shū)、手術(shù)?及麻醉記?錄單、病?理報(bào)告、?護(hù)理記錄?、出院記?錄。9?.凡由醫(yī)?院提供給?單位或個(gè)?人的病歷?資料一律?加蓋病案?室公章，?否則無(wú)效?。病歷?書(shū)寫(xiě)制度?1.病?歷書(shū)寫(xiě)的?一般要求?：（1?）病歷記?錄須用鋼?筆書(shū)寫(xiě)，?力求通順?、完整、?簡(jiǎn)練，字?跡清楚、?整潔，不?得刪改、?倒填、挖?補(bǔ)剪貼，?醫(yī)生應(yīng)簽?署全名，?并按規(guī)定?順序排列?整齊；?（2）病?歷一律用?中文書(shū)寫(xiě)?，疾病名?稱(chēng)或個(gè)別?名詞尚無(wú)?無(wú)恰當(dāng)譯?名的，可?寫(xiě)外文原?名。藥物?名稱(chēng)可應(yīng)?用中文、?英文或拉?丁文，診?斷、手術(shù)?應(yīng)按照疾?病和手術(shù)?分類(lèi)等名?稱(chēng)填寫(xiě)；?（3）?各種癥狀?、體征均?須應(yīng)用醫(yī)?學(xué)術(shù)語(yǔ)，?不得使用?俗語(yǔ)；?（4）如?有藥物過(guò)?敏，須用?紅筆標(biāo)明?；（5?）病歷的?每頁(yè)均應(yīng)?填寫(xiě)患者?姓名、住?院號(hào)和頁(yè)?碼。各種?檢查單、?記錄單均?應(yīng)清楚填?寫(xiě)姓名、?性別、住?院號(hào)及日?期。2?.門(mén)診病?歷書(shū)寫(xiě)要?求：（?1）要簡(jiǎn)?明扼要寫(xiě)?清患者的?姓名、性?別、年齡?、職業(yè)、?籍貫、工?作單位或?住所。主?訴、現(xiàn)病?史、既往?史、各種?陽(yáng)性體征?和必要的?陰性體征?、診斷或?印象診斷?及治療處?理意見(jiàn)等?均需記載?于病歷上?，由醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)并簽?署全名；?（2）?間隔時(shí)間?過(guò)久或與?前次不同?病種的復(fù)?診患者，?一般都應(yīng)?與初診患?者同樣寫(xiě)?上檢查所?見(jiàn)和診斷?；（3?）重要檢?查化驗(yàn)結(jié)?果應(yīng)記入?病歷；?（4）病?歷副頁(yè)及?各種化驗(yàn)?單、檢查?單上的姓?名、年齡?、性別、?日期及診?斷用藥，?要逐項(xiàng)填?寫(xiě)。年齡?要寫(xiě)實(shí)足?年齡，不?準(zhǔn)寫(xiě)“成?”字；?（5）根?據(jù)病情給?患者形診?斷證明書(shū)?，病歷上?要記載主?要內(nèi)容，?醫(yī)師簽全?名，未經(jīng)?診治患者?，醫(yī)師不?得開(kāi)診斷?書(shū)；（?6）請(qǐng)求?他科會(huì)診?，應(yīng)將請(qǐng)?求會(huì)診目?的及本科?初步意見(jiàn)?在病歷上?填寫(xiě)清楚?；（7?）被邀請(qǐng)?會(huì)診醫(yī)師?應(yīng)在請(qǐng)求?會(huì)診的病?歷上填寫(xiě)?檢查所見(jiàn)?、診斷和?處理意見(jiàn)?并簽字；?（8）?門(mén)診患者?需要住院?檢查和治?療時(shí)，由?醫(yī)師簽寫(xiě)?住院證，?并在病歷?上寫(xiě)明住?院的原因?和初步印?象診斷，?記錄力求?詳盡；?（9）門(mén)?診醫(yī)師對(duì)?轉(zhuǎn)診患者?應(yīng)負(fù)責(zé)填?寫(xiě)轉(zhuǎn)診病?歷摘要。?3.急?診病歷書(shū)?寫(xiě)要求：?急診病?歷原則上?與門(mén)診病?歷相同，?但應(yīng)突出?以下幾點(diǎn)?：（1?）應(yīng)記錄?就診時(shí)間?和每項(xiàng)診?療處理時(shí)?間，記錄?時(shí)詳至?xí)r?、分；?（2）必?須記錄體?溫、脈搏?、呼吸和?血壓等有?關(guān)生命指?征；（?3）危重?疑難的病?歷應(yīng)體現(xiàn)?首診負(fù)責(zé)?制，應(yīng)記?錄有關(guān)專(zhuān)?業(yè)醫(yī)師的?會(huì)診或轉(zhuǎn)?接等內(nèi)容?；（4?）對(duì)需要?即刻搶救?的患者，?應(yīng)先搶救?后補(bǔ)寫(xiě)病?歷，或邊?搶救邊觀(guān)?察記錄，?以不延誤?搶救為前?提。4?.住院病?歷的書(shū)寫(xiě)?要求：?（1）新?人院患者?必須填寫(xiě)?一份完整?的住院病?歷，內(nèi)容?包括姓名?、性別、?年齡、職?業(yè)、籍貫?、工作單?位或住所?、主訴、?現(xiàn)病史、?既往史、?家族史、?個(gè)人生活?史（女患?者月經(jīng)史?、生育史?）、體格?檢查、化?驗(yàn)檢查、?特殊檢查?、病歷小?結(jié)、初步?診斷治療?處理意見(jiàn)?等，由醫(yī)?師書(shū)寫(xiě)并?簽全名；?（2）?入院記錄?書(shū)應(yīng)在_?___小?時(shí)內(nèi)完成?，急診患?者應(yīng)即刻?檢查填寫(xiě)?。人院記?錄要求書(shū)?寫(xiě)詳細(xì)、?準(zhǔn)確，表?達(dá)清楚，?內(nèi)容應(yīng)包?括診斷依?據(jù)；鑒別?診斷和治?療計(jì)劃；?（3）?入院記錄?書(shū)對(duì)既往?史及系統(tǒng)?回顧、個(gè)?人史、婚?姻史、月?經(jīng)、生育?史、家族?史，以及?體格檢查?中與本病?無(wú)關(guān)的資?料可適當(dāng)?簡(jiǎn)化，但?與診斷及?鑒別診斷?有關(guān)的陽(yáng)?性及陰性?資料必須?具備；?（4）因?舊病復(fù)發(fā)?而再次住?院的患者?，應(yīng)寫(xiě)再?次入院病?歷、再次?人院記錄?。因新發(fā)?的疾病而?再次住院?，不能寫(xiě)?再次人院?病歷和記?錄，應(yīng)按?住院病歷?和入院記?錄的要求?及格式書(shū)?寫(xiě)，可將?過(guò)去的住?院診斷列?入既往史?中；（?5）病程?記錄（病?程日志）?包括病情?（癥狀、?體征）變?化，上級(jí)?醫(yī)師對(duì)病?情的分析?及診療意?見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)?室檢查和?特殊檢查?結(jié)果的分?析和判斷?，特殊治?療的效果?及反應(yīng)，?重要醫(yī)囑?的更改及?理由，各?種會(huì)診意?見(jiàn)，對(duì)原?診斷的修?改和新診?斷確立的?依據(jù)；?（6）病?程記錄凡?施行特殊?處理要記?明施行方?法和時(shí)間?。一般患?者每三天?記錄一次?病程記錄?，慢性患?者可三至?五天記錄?一次，重?危患者和?驟然惡化?患者應(yīng)隨?時(shí)記錄；?（7）?病程記錄?由經(jīng)治醫(yī)?師負(fù)責(zé)，?主治醫(yī)師?應(yīng)有計(jì)劃?地進(jìn)行檢?查，提出?同意或修?改意見(jiàn)并?簽字；?（8）手?術(shù)患者的?術(shù)前準(zhǔn)備?、術(shù)前討?論、手術(shù)?記錄、麻?醉記錄、?術(shù)后總結(jié)?，均應(yīng)及?時(shí)、詳細(xì)?地填入病?程記錄或?另附手術(shù)?記錄單。?（9）?更換經(jīng)治?醫(yī)師時(shí)，?由交班醫(yī)?師在病程?記錄中書(shū)?寫(xiě)交班小?結(jié)，接班?醫(yī)師寫(xiě)出?接班記錄?，階段小?結(jié)由經(jīng)治?醫(yī)師負(fù)責(zé)?記錄在病?程記錄內(nèi)?；（1?0）凡決?定轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)?院的患者?，住院醫(yī)?師必須書(shū)?寫(xiě)較為詳?細(xì)的轉(zhuǎn)診?、轉(zhuǎn)科、?轉(zhuǎn)院記錄?。轉(zhuǎn)院記?錄最后由?科主任_?___簽?字，報(bào)醫(yī)?務(wù)科或業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)?批準(zhǔn)；?（11）?各種檢查?報(bào)告單應(yīng)?按順序粘?貼，各種?病情介紹?單或診斷?證明書(shū)亦?應(yīng)附于病?歷上；?（12）?出院記錄?和死亡記?錄應(yīng)在當(dāng)?日完成，?出院記錄?內(nèi)容包括?病歷摘要?及各項(xiàng)檢?查要點(diǎn)，?住院期間?病情轉(zhuǎn)變?及治療過(guò)?程、效果?，出院時(shí)?情況，出?院后處理?方針和?隨診計(jì)劃?，由經(jīng)治?醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?，主治醫(yī)?師___?_簽全名?。死亡記?錄除病歷?摘要、治?療經(jīng)過(guò)外?，應(yīng)記載?搶救措施?、死亡時(shí)?間、死亡?原因，由?經(jīng)治醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)，主?治醫(yī)師_?___簽?全名。凡?做尸檢的?病例應(yīng)有?詳細(xì)的尸?檢記錄及?病理診斷?，死亡病?例應(yīng)有詳?細(xì)的死亡?討論。死?亡討論至?少在一個(gè)?月內(nèi)完成?并有記錄?；（1?3）中醫(yī)?、中西醫(yī)?結(jié)合病歷?應(yīng)包括中?醫(yī)、中西?醫(yī)結(jié)合診?斷和治療?內(nèi)容。?醫(yī)囑制度?1.凡?用于患者?的各類(lèi)藥?品和檢查?、操作項(xiàng)?目均應(yīng)下?達(dá)醫(yī)囑，?并記入醫(yī)?囑記錄。?2.醫(yī)?囑一般在?患者入院?后兩小時(shí)?內(nèi)開(kāi)出，?要求層次?分明，內(nèi)?容清楚，?轉(zhuǎn)抄和整?理必須準(zhǔn)?確，一般?不得涂改?，如需要?更改或撤?銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)?當(dāng)用紅筆?填“取消?”二字并?簽名。臨?時(shí)醫(yī)囑應(yīng)?向護(hù)士交?待清楚，?醫(yī)囑要按?時(shí)開(kāi)寫(xiě)。?3.醫(yī)?師下達(dá)醫(yī)?囑要認(rèn)真?負(fù)責(zé)，每?項(xiàng)醫(yī)囑一?般只能包?含一個(gè)內(nèi)?容，不允?許不見(jiàn)患?者就下醫(yī)?囑。4?.手術(shù)后?和分娩后?患者要停?止術(shù)前或?產(chǎn)前醫(yī)囑?，要重新?開(kāi)醫(yī)囑，?并轉(zhuǎn)抄于?醫(yī)囑記錄?單。5?.對(duì)長(zhǎng)期?住院的患?者，每月?應(yīng)對(duì)醫(yī)囑?整理一次?。醫(yī)院?質(zhì)控科工?作制度樣?本（四）?一、負(fù)?責(zé)全院各?個(gè)工作環(huán)?節(jié)質(zhì)量的?總體監(jiān)控?，特別是?對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作的__?__和實(shí)?施。二?、根據(jù)上?級(jí)有關(guān)規(guī)?定、要求?以醫(yī)院醫(yī)?療工作的?核心，制?定醫(yī)療質(zhì)?量管理方