脾破裂合并骨骼骨折一例的救治與護(hù)理

脾破裂合并骨骼骨折一例的救治與護(hù)理

脾破裂占40%-50%。合并有血吸蟲、淋巴瘤、瘧疾等慢性病理改變的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理類型可分為中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂。前兩種情況因被膜完整，出血量受到限制，形成的血腫可被吸收，但較大的、尤其是被膜下血腫在某些輕微外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)為真性破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。病人在短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危及生命。我科于11年9月收治脾破裂合并胸骨、肋骨、骨盆骨折病人1例，經(jīng)過全力、精心的救治與護(hù)理，病人恢復(fù)良好，效果滿意。現(xiàn)報道如下：1術(shù)后處理及護(hù)理患者，女，56歲。主因車禍致短暫昏迷5分鐘伴胸部及骨盆部疼痛30分鐘于2011年9月7日急診入院，救護(hù)車將病人送至急診室后查體溫37度，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓50/40mmHg，積極搶救休克，急查血系列白細(xì)胞12.8×109/L，血紅蛋白103Lg/L，紅細(xì)胞壓積33.8L，面部腫脹明顯，可見泛瘀血斑，頭額部可見4厘米血腫，胸部有6×10厘米瘀血斑，髖關(guān)節(jié)活動受限，并有明顯壓痛，經(jīng)搶救治療血壓為90/60mmHg，頭顱CT查無明顯異常，胸部CT可見肺挫傷及胸腔積液、左肋骨骨折、胸骨骨折，骨盆CT可見骶骨胛骨折，雙恥骨支下骨折。收住骨科治療，給予一級護(hù)理，心電監(jiān)測，并給予輸血，用胸帶固定胸部。經(jīng)系列治療后血壓升為102/70mmHg。9月8日行胸腹部MR檢查提示脾挫裂傷，胸腔積液較前增多，經(jīng)普外科會診建議繼續(xù)保守治療。之后的五天生命體征平穩(wěn)。于9月14日下午4時開塞露保留灌腸后1小時突然出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，上腹部憋脹不適，查呼吸28次/分，脈搏106次/分，血壓59/34mmHg，血糖7.7mmol/L，立即給予靜點(diǎn)706代血漿，同時請普外會診行腹部穿刺可抽得不凝血，進(jìn)一步輸血后血壓為96/64mmHg，考慮是脾破裂大出血引起的。積極術(shù)前準(zhǔn)備后在手術(shù)室行剖腹探查證實脾破裂行脾切除術(shù)。術(shù)后給予特級護(hù)理，禁飲食，吸氧，胃管、引流管護(hù)理，上腹帶，尿管護(hù)理，并給予輸注濃紅、冰凍血漿、抗炎、維生素、保護(hù)心臟腎臟功能、糾正電解質(zhì)紊亂藥物，霧化吸入、口腔護(hù)理、防褥瘡護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助患者在可耐受范圍內(nèi)活動四肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，精神逐漸好轉(zhuǎn)，第四天排氣。經(jīng)CT檢查后胸水仍較多，給予胸腔穿刺抽出血性液約1000毫升（分上下午兩次），血氧飽和度為96%，繼續(xù)治療護(hù)理，第21d病人痊愈出院。2術(shù)后護(hù)理2.1及時監(jiān)測標(biāo)本患者返回病房后，我們及時向主管大夫及麻醉師了解患者術(shù)中情況，觀察意識變化，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度并詳細(xì)記錄，準(zhǔn)確記錄24小時出入量并觀察尿液顏色，性質(zhì)，正確采集各種標(biāo)本，定期監(jiān)測電解質(zhì)及肝腎功能情況，加強(qiáng)保暖，加強(qiáng)巡視。由于患者出血量多，因此注意觀察患者的皮膚粘膜色澤，有無惡心、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗等再出血現(xiàn)象。2.2術(shù)后處理常規(guī)的護(hù)理，保持心臟功能由于該患者左側(cè)肋骨、胸骨骨折并有胸腔積液，嚴(yán)重影響了呼吸功能，呼吸淺促，心率較快，血氧飽各度為91%--95%之間。在術(shù)后6小時血壓平穩(wěn)后即改為半臥位，有利于傷口的引流，也利于呼吸的改善。術(shù)后早期禁食，靠靜脈給藥保證每日營養(yǎng)所需，所以既要保證每日生理需要量，又必須嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能，從避免發(fā)生心力衰竭入手，補(bǔ)液不能太快，要按照先快后慢，先晶后膠，先鹽后糖，液體交替的原則。術(shù)后24小時運(yùn)用止痛泵，并將床尾搖起，在大腿下墊一枕頭。體位舒適，鎮(zhèn)痛效果理想，有效減輕了心臟負(fù)荷，也提高了病人的舒適度。左側(cè)胸膜腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺抽液，首次抽出720毫升血性液后夾閉導(dǎo)管3小時，再行抽液280毫升。同時霧化吸入沐舒坦，每日3—4次，每日勤叩背，鼓勵患者做深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽、排痰方法：囑患者家屬輕輕叩拍背部或由護(hù)士協(xié)助叩背，然后深吸一口氣，屏氣1--2S，用力咳嗽，痰即容易咳出。咳嗽訓(xùn)練時間不易過長，應(yīng)在患者晨起、晚睡前進(jìn)行。持續(xù)低流量吸氧2L/分，使肢端血氧飽和度>95%，增強(qiáng)肺的儲備能力，防止心絞痛的發(fā)生。2.3術(shù)后局部活動下肢深靜脈血栓形成（DVT）原因是手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使靜脈回流緩慢。同時，麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術(shù)后易發(fā)生深靜脈栓塞的重要原因之一。手術(shù)過程中長時間的肢體制動，由于脾破裂出血血容量減少，術(shù)后骨盆骨折臥床時間過久，肋骨骨折疼痛使病人活動度減少，均可導(dǎo)致血流緩慢及血液瘀積，誘發(fā)血栓形成。手術(shù)中損傷組織血管，手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)使凝血功能增強(qiáng)，凝血功能過度增強(qiáng)易致血栓形成。術(shù)后要早期進(jìn)行主、被動活動，主動活動雙上肢，握拳、屈肘動作，雙足主動活動被屈運(yùn)動、外翻運(yùn)動、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，以病人不感到疲乏為宜。主動活動與被動活動交替進(jìn)行。我們指導(dǎo)并協(xié)助家屬按摩雙下肢，包括足部、小腿肌群、膝關(guān)節(jié)、大腿肌群。被動擠壓小腿肌群，加速下肢靜脈的血流速度，并且定期查血常規(guī)，觀察雙下肢是否腫脹，病人有無突然呼吸困難、口唇發(fā)紺等異常情況。2.4引流物的預(yù)防術(shù)后要仔細(xì)觀察傷口有無滲血情況，妥善固定引流管，防止引流管扭曲打折，保持引流通暢，注意觀察引流物的性質(zhì)和量。每日擠壓引流管防止血塊堵塞，每日消毒引流管口并更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流液的量。腹腔引流液的顏色由最初的血性液、量多逐漸轉(zhuǎn)為淡血水樣、量少。并在術(shù)后72小時拔除。切口愈合良好。2.5．讓家屬幫助他們緩解生活上的困難，讓他們學(xué)會堅強(qiáng)和滿足自己的生活需要患者由于脾破裂保守治療失敗后又行脾切除術(shù)，在遭受一連串的打擊后心情低落、恐懼，害怕又發(fā)生什么不測，我們每日鼓勵她要有戰(zhàn)勝困難的信心，同時讓家屬盡可能寬慰她，做好生活上的照顧，從網(wǎng)上下載她喜歡的音樂以愉悅她的心情，鼓勵她有什么想法和不舒服說給護(hù)士或者家屬以便及時解決，通過和她聊天、講笑話、排遣她的苦悶。通過幾天的努力，隨著病情的好轉(zhuǎn)，病人的臉上終于綻放了笑容。2.6溫肥皂水約束病人骨盆骨折、肋骨、胸骨骨折，臥床時間長，活動量少，易致便秘。術(shù)后早期即指導(dǎo)家屬順時針按摩下腹部，以促進(jìn)腸蠕動，由于手術(shù)后傷口疼痛，力度不能太大，所以該方法效果不理想，術(shù)后四天仍未排便，自訴腹脹，給予溫肥皂水600毫升灌腸后排出大量黃色便，腹脹減輕。灌腸時動作要輕柔，插入深度7—10厘米。該病人不能采取側(cè)臥位，只能半坐臥位灌腸，可以把成人尿墊墊好，上面再鋪幾層衛(wèi)生紙，以防糞便污染床單增加病人痛苦。2.7皮膚損傷的預(yù)防患者車禍已致皮膚多處軟組織傷，又有多處骨折，活動受限，長期臥床，為防止皮膚壓紅，我們每2小時協(xié)助家屬按摩受壓處皮膚，具體方法為大魚際肌放在皮膚受壓處按摩，并鼓勵病人在床上適量活動，以減輕皮膚受壓部位的壓力，皮膚擦傷處每日用絡(luò)合碘消毒。住院期間該患者未出現(xiàn)褥瘡。3術(shù)后觀察及護(hù)理由于該病人病情復(fù)雜，損傷部位