醫(yī)療保險管理制度

醫(yī)療保險管理制度養(yǎng)老保險制度作為20世紀最偉大的成就之一，一直起著推動社會進步，維護社會穩(wěn)定的積極作用。具體表現(xiàn)為：一方面，它可以有效地降低老年貧困率，解決社會風險造成的一部分勞動者退休后無法享受基本生活水平的問題；另一方面，也可以有效地促進社會平等和安全，從根本上為解決社會不平等與構(gòu)建和諧社會提供制度上的保障。然而，隨著中國社會經(jīng)濟中養(yǎng)老金差距過大、老年貧困人口增加、“退?！笔录鸬痊F(xiàn)象的日漸顯現(xiàn)，如何進行中國養(yǎng)老保險制度改革成為了社會輿論話題。在了相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，我了解到進行基本養(yǎng)老保險制度改革的目的在于為老年人提供可靠的養(yǎng)老金替代率，避免陷入老年貧困，使其通過累積制的個人賬戶獲得超過總額工資增長率的投資收益。然而現(xiàn)實操作中，中國對個人賬戶僅采取參照一年期銀行存款利息計息，這與制度設(shè)計之初關(guān)于收益率可與工資增長率相當?shù)募僭O(shè)相去甚遠。因此，進行何種改革讓大眾受益最多更廣，真正體現(xiàn)公平合理，成為了討論的焦點話題。下面，我將從中國基本養(yǎng)老保險制度的發(fā)展歷程、存在的缺陷以及相應(yīng)的改進措施等幾個方面來論述我對基本養(yǎng)老保險制度進行公平化改革的一些認識。具體內(nèi)容如下：（一）中國基本養(yǎng)老保險制度的發(fā)展歷程：20世紀90年代以前，中國實行的是“先收現(xiàn)付”的養(yǎng)老保險制度，即職工參加養(yǎng)老保險計劃期間的繳費并非直接用于自己，而是用于已退休職工的養(yǎng)老支出，因而沒有養(yǎng)老金的積累。但隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，舊有的制度安排已不能適應(yīng)新形式的發(fā)展，因此必須進行改革。1997年《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》,正式將基本養(yǎng)老保險制度統(tǒng)一為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的“部分積累制”。當前，中國養(yǎng)老保險制度主要由三部分構(gòu)成：城鎮(zhèn)企業(yè)的職工的養(yǎng)老保險制度、機關(guān)事業(yè)單位的離退休養(yǎng)老制度和農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老保險制度又分為基本養(yǎng)老保險、企業(yè)年金和個人儲蓄性養(yǎng)老保險三個層次。通常意義上的養(yǎng)老保險主要是指城鎮(zhèn)企業(yè)職工的基本養(yǎng)老保險。這是中國當前養(yǎng)老保障體系的核心部分。雖然改革使養(yǎng)老保險制度逐步完善起來，但是個人賬戶空帳、保障水平不同等問題仍沒有得到根本解決。（二）中國基本養(yǎng)老保險制度存在的主要缺陷：1、制度中保障主體城鄉(xiāng)發(fā)展不統(tǒng)一，形成“二元格局”。養(yǎng)老保險的對象應(yīng)該是全體社會成員，然而受生產(chǎn)力水平和國家財力的制約，傳統(tǒng)體制下僅為城市居民提供了較全面的保障，農(nóng)村居民基本無保障，雖然養(yǎng)老保險體制的覆蓋范圍隨著改革的推進逐步擴大著，但是城鄉(xiāng)居民之間保障權(quán)利的嚴重不平衡卻成為了現(xiàn)實。2、制度中對政府職能的規(guī)定不清晰。由于缺乏科學理論的指導，全國統(tǒng)一的養(yǎng)老保險制度尚未建立，政府政策帶有隨意性、臨時性和非連續(xù)性，養(yǎng)老發(fā)展各地區(qū)存在差距。此外，未正確區(qū)分出和規(guī)定出中央政府和地方政府的不同角色定位，形成“人人靠社保，社?？控斦?，財政靠中央”的局面，責任難以落實，不能及時保障大眾的權(quán)益。3、養(yǎng)老保險制度中的監(jiān)督和問責機制不完善?，F(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度存在立法不健全、立法層次低、缺乏法律責任制度等問題，因而必然帶來了一系列的問題，如缺乏對欠繳保費的行為的法律制裁措施、非法挪用社保基金的行為得不到有效解決。因此，必須完善養(yǎng)老保險制度的監(jiān)督和問責機制，合理使用社?；?，保障大眾權(quán)益。（三）實現(xiàn)基本養(yǎng)老保險制度公平的政策建議：1、盡快完善、統(tǒng)一基本養(yǎng)老保險制度設(shè)計。即要通過適當?shù)恼{(diào)查，研究制定出恰當?shù)酿B(yǎng)老保險范圍、項目、費率、水平等具體的養(yǎng)老保險方法，從制度層面上解決體制問題，改善城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、保障對象待遇不統(tǒng)一等現(xiàn)象。制度完善才是促進養(yǎng)老保險事業(yè)順利發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。2、嚴格規(guī)范養(yǎng)老保險金領(lǐng)取和使用條件。首先，要嚴格控制提前退休的條件，真正做到只有到法定退休年齡的老人才能領(lǐng)取養(yǎng)老保險基本；其次，對仍在就業(yè)的退休人員，若其收入高于最低生活保障線，應(yīng)及時停發(fā)養(yǎng)老金并繼續(xù)上繳養(yǎng)老保險費；最后，嚴格審核養(yǎng)老保險基金的發(fā)放情況，建立基金支付的制約機制，做到透明化操作。3、將“隱形養(yǎng)老金債務(wù)”顯化，建設(shè)可持續(xù)的養(yǎng)老金體系。這一措施，有利于社會公平，也將提升養(yǎng)老保險體系的透明性和共性度，從而提升投保率。顯化養(yǎng)老金債務(wù)，能讓民眾清晰地了解到養(yǎng)老基金的現(xiàn)狀，有利于吸納資金。因而，要通過顯化方式來促進養(yǎng)老保險事業(yè)的良性發(fā)展。當然改革措施還有很多，但我認為這三點便是目前最需要進行改革的，也是能促使基本養(yǎng)老保險制度公平合理化發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。美國的醫(yī)療保險制度是一種政府保險計劃、私營保險計劃和管理型醫(yī)療保險(ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅ)的結(jié)合體。政府負責的主要醫(yī)療保險項目醫(yī)療照顧計劃該計劃是為６５歲以上的老人和６５歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休計劃救濟的人提供的全國統(tǒng)一醫(yī)療保險計劃。具體內(nèi)容包括強制的住院醫(yī)療保險(稱為ａ部分)和自愿的醫(yī)療費用保險(稱為ｂ部分)，受ａ部分保障者自動地受到ｂ部分的保障，除非其拒絕參加，但參加ｂ部分的被保險人每年須交納５００—６００美元的保險費。其中，ａ部分為病人住院費用、專業(yè)家庭護理費用、家庭保健服務(wù)費用、晚期病人收容所護理費用等項目提供保障；ｂ部分的保障項目則主要包括醫(yī)生的服務(wù)費、物理療法、輸血、救護車、器官移植、假肢或假眼等的費用。由于醫(yī)療照顧計劃存在免賠額、共保額和除外責任等的限制，許多人采取購買私人保險以作為該計劃的補充，即購買醫(yī)療照顧補充(ｍｅｄｉｇａｐ)保險。目前，美國保險監(jiān)督官協(xié)會(ｎａｉｃ)已設(shè)計出了標準的醫(yī)療照顧補充保險單在全國推廣。醫(yī)療資助計劃該計劃是政府向收入低于貧困線的６５歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟措施。聯(lián)邦政府主要提供一部分項目經(jīng)費。各州根據(jù)本州居民的收入水平來確定獲得醫(yī)療資助計劃的資格、標準及保險的覆蓋范圍，在一些州將聯(lián)邦政府貧困線的２５％作為接受資助的標準。近些年來，由于醫(yī)療資助計劃的費用也不斷高漲，迫使各州政府開始大規(guī)模地削減其支付費用?，F(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費醫(yī)療享受對象為現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和印第安人，這部分保險費用全部由聯(lián)邦政府提供。私人醫(yī)療保險組織商業(yè)保險公司除了提供各類醫(yī)療保險(包括傷殘收入損失保險)以外，有些保險公司出售的保單甚至包括非醫(yī)生治療的疾病的治療費用，比如基督教科學派的信仰療法和按摩師的治療費用等。一般來說，保險公司只有在得到個人健康評估及其他影響健康保險的風險因素以后，才能對個人提供健康保險。那些本來患有某種疾病的人，要么根本不可能從保險公司買到健康保險，要么只能以他們難以承受的高昂代價購買這種保險。非盈利性健康保險機構(gòu)———藍十字(ｂｌｕｅｃｒｏｓｓ)和藍盾(ｂｌｕｅｓｈｉｅｌｄ)組織藍十字和藍盾組織是不以盈利為目的的健康保險機構(gòu)，它們是區(qū)域性組織，總部設(shè)在芝加哥。參加保險者不分健康程度，均交納相同的保險費，并采取回顧性付費，即花多少、付多少的形式。其中，藍十字承保住院費用，而藍盾主要承保醫(yī)生的治療費用。雖然藍十字和藍盾組織與商業(yè)保險公司在提供健康保險的操作方法上基本一致，但是其保費一般比保險公司提供的保費低，主要原因在于，一方面它們是非盈利性組織，絕大部分州都給予其稅收上的優(yōu)惠；另一方面，它們都與其成員醫(yī)院或醫(yī)生達成協(xié)議，醫(yī)院或醫(yī)生在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)時，均收取較低的費用。管理型醫(yī)療保險管理型醫(yī)療保險出現(xiàn)于２０世紀６０年代，初衷是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并提供預防保健服務(wù)，后來逐漸發(fā)展成為一種以控制醫(yī)療費用為主要目的的醫(yī)療保障模式。確切地說，管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。它具備以下幾個要素：根據(jù)明確的選擇標準來挑選醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院、診所、醫(yī)生)；將挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)；有正式的規(guī)定以保證服務(wù)質(zhì)量，并經(jīng)常復查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況；被保險人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時，可享受經(jīng)濟上的優(yōu)惠。２０世紀７０年代以來，由于醫(yī)療服務(wù)費用的急速上漲，管理型醫(yī)療保險這種模式受到愈來愈多的重視。采用這種模式的醫(yī)療保險機構(gòu)也大量涌現(xiàn)，健康維護組織(ｈｍｏ)、重點服務(wù)計劃(ｐｏｓ)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織(ｐｐｏ)、專項服務(wù)提供者組織(ｅｐｏ)等，甚至部分政府提供的老人醫(yī)療照顧計劃和窮人醫(yī)療資助計劃也采用了管理型醫(yī)療保健模式。到目前為止，加入管理型醫(yī)療保健各種機構(gòu)和計劃的投保人已接近全國人口的一半。而且管理型醫(yī)療保險所覆蓋的內(nèi)容已從傳統(tǒng)的一般住院和門診服務(wù)，擴展到了理療、精神治療、眼科、牙科、推拿等?？浦委煟诠芾碇贫群头椒ㄉ弦踩照槌墒?。1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2014年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預算管理，?？顚Ｓ?；

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2014年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。醫(yī)療保險