脊髓損傷評定

關驊中國脊柱脊髓雜志1998年第1期第8卷康復1997年8月24日至9月2行4大MEANSE了ASeperd脊髓損傷中心OHIO州立大學醫(yī)學院脊髓損傷研究中心、康復中心及大學醫(yī)療中心等，重點考察了脊柱脊髓損傷的預防、早期處理、早期康復及基礎研究?，F(xiàn)將有關情況簡介如下，供國內(nèi)同道參考。1美國脊髓損傷治療康復機構在美國，每年有近2萬人因各種原因造成急性脊柱脊髓損傷。脊髓損傷患者傷后有兩個途徑進行治療康復：一是直接進入脊髓損傷中心，在那里可以得到從急救、早期外科處理、早期康復及出院后的后期康復的全程醫(yī)療康復服務。另一途徑是首先進入綜合醫(yī)院進行急救和外科處理，術后次日或1周之內(nèi)轉入康復中心開始早期康復及治療。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，傷后直接進入脊髓損傷中心接受治療和康復者具有住院時間較短，功能恢復相對較好，并發(fā)癥較少且費用相對較低的優(yōu)點。但多數(shù)患者因傷后急救的要求，仍首先就近進入綜合醫(yī)院治療，然后轉入康復中心。1.1脊髓損傷中心美國有18個準髓損中心(MoelSCICener)，我們參觀的Shehed心全最的一標準脊損中該心立于1975年,現(xiàn)有100張床位以脊柱脊髓損傷治療康復為重點也開展脊髓側索硬化脊髓炎及脊髓脊膜膨出等脊髓疾病及腦外傷的治療康復該中心由世界知名的脊髓損傷專家D.Ale領導并且是美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)的所在地該中心在美國保持著脊髓損傷治療康復的較高水準，其特點如下。1.1.1急合脊髓傷心為髓傷者供急、期科療急期處理早康、院康及訪全服。心僅良的ICU設備，并有以骨科、泌尿科及普通外科為主的創(chuàng)傷外科，可進行各種脊柱手術和臨床治療；更有良好的康復條件及PT（、T業(yè)、HT（水療、T（吸、ST（言語治療）及支具等康復醫(yī)療專業(yè)隊伍。特別是中心有一個教育部對患者及家屬進行康復教育，有研究部從事應用性研究，包括各種康復工程研究，以保障醫(yī)療康復工作的開展。1.1.2治療康復的連續(xù)性脊髓損傷中強調(diào)康復?。╩，者從急TTST社，。，劃康、組程作小者者調(diào)復計保復，龍。1.1.3康復專科門診約1至2區(qū)康復和門診康復。由于脊髓損傷患者終生需要康復保健，因此中心設各種?？崎T診以解決出院后的各種問題，包括支具門診、坐位輪椅門診、泌尿生殖門診、心理門診、職業(yè)評估門診等。每一個門診都有評估標準，評估方法及處理計劃，從而為患者院外康復提供了必要的條件。1.2康復中心美國各大醫(yī)院特別是州立醫(yī)院均在醫(yī)療中心附近建有康復中心，臨床醫(yī)院中治療結束后需康復的患者的OHIO（8腦（8（1。1.2.1早期介入脊或1內(nèi)轉康中心。此要手內(nèi)定固靠為期復供要件。1.2.2早期評定OHIO康復中心初次評在病人院h內(nèi)完成，康復小根據(jù)次評定定康復計劃。在復中心部，各疾病患功能評的表格樣，強調(diào)評表格要化。1.2.3強化康復脊髓損傷患者轉入康復中心后即開始強化康復（ieran。根據(jù)評定制約2h間1者2的。1.2.4社區(qū)康復脊髓損傷患者出院后返回社區(qū)，根據(jù)具體情況T、T可去其家中進行康復訓練，或由社區(qū)的康復工作人員進行訓練。如有問題，則可定期去康復門診處理。2考察借鑒根據(jù)對美國的3周訪問見聞，結合國內(nèi)脊髓損傷治療康復現(xiàn)況，有以下方面可作借鑒。2.1脊髓損傷預防美國脊髓損傷發(fā)生率高，每年約為40～60例/百萬人口，脊髓損傷預防受到重視。由美國神經(jīng)外科學會組織了非盈利的宣傳教育規(guī)劃“THINKFIS美國約有200有0萬生參了一活動。點向青年紹腦損及髓損的防識。們觀在OHIO州的辦公，他除了影像宣傳材料，播放預防損傷的錄像帶外，還請脊髓損傷患者去學校講述受傷原因、后果及教訓；請醫(yī)生護士講解脊柱脊髓結構，產(chǎn)生損傷原因及如何預防等。強調(diào)預防的重要性，取得了良好效果。我國應加強脊髓損傷殘疾預防工作。2.2脊髓損傷現(xiàn)場急救美國有良好的通訊系統(tǒng)和急救運輸系統(tǒng)?；颊呤軅?，從現(xiàn)場到醫(yī)院過程中可得到迅速有效的院前急救。在完全性脊髓損傷尚無有效方法治療的情況下，由于急救轉運，特別是由于改良了脊柱固定技術，使完全性損傷的發(fā)生率由75.8％至22.1％，入院時間平為傷后6.4h左右。我在院前救方面有大差距，應強急救作。2.3脊髓損傷診斷在美國應用ASIA92標準，世界脊髓損傷協(xié)會雜志“SPINALC文全部應采用ASIA92標準。脊髓損傷水平診斷：運動水平與感覺水平、運動評分與感覺評分；脊髓損傷程度診斷：完全性脊髓損傷與與AA標參、脊專論用ASA標準的些際問題，別脊髓克完性脊損的影。據(jù)ASA2標準，完性髓診不完排除髓克響但脊克響診比是。據(jù)ASA2標準診斷本上是定的，亞急性期誤診率為3％。強調(diào)做完全性脊髓損傷診斷前必須做肛門指診，否則誤診率會增加。運動評分與感覺評分也應動態(tài)觀察。2.4早期處理2.41急救處理脊髓損藥物療式入救理案脊損中心急處方包(1)建立呼吸通道(2)脊柱制動)記錄動感評分(4)留置尿管(5)靜MP后h，柱X(7)化驗檢（包括血氣血中酒精含量及毒品測定，置入胃管，(9)固定其它骨折，(10)進入脊髓損傷中。2.42外科治療重建脊柱穩(wěn)定性。由于早期康復的需要，脊柱內(nèi)固定或外固定（Halo等)是必需的。手術適應證的選擇各醫(yī)院并不完全相同頸椎內(nèi)固定普遍應用于頸椎損傷椎管成形術在某些醫(yī)院已不應用。對椎管減壓問題，對影像學與臨床均顯示為完全性脊髓損傷者，無必須手術減壓指征。手術時機：胸腰椎應當盡早進行，頸椎損傷根據(jù)病情可1周內(nèi)進行。2.5早期康復強調(diào)對脊髓損傷患者進行早期強化康復lyinierehabilitation，從而可達到康復期短，康復效果好的目標hehed脊髓損傷中心1997的研結示傷后2周內(nèi)始康復，住康復時間最僅30d，功能復（FIM）的增加最達41;傷后85d始康者，住時間均35d而功能（M有22分究論：髓傷功恢和院間患傷康計實施的時間相關，傷后康復實施越早所需住院時間越短，經(jīng)費開支越少，而所獲功能恢復（FI）越多，并發(fā)癥越少。因此，脊髓損傷必須開展早期康復。在美國，為了提高康復效果，縮短住院康復時間，不僅強調(diào)早期康復，而且強調(diào)早期強化康復。通過考察，我們感到強化的含義是根據(jù)脊髓損傷的情況確定康復流程，在身體可承受的情況下增加康復訓練時間，增加康復內(nèi)容，提高康復效率。如除了T、PT外當增加強度。如水療時進行水中PT，水中平衡訓練。從入院開始，所有仍可用的肌肉的肌力都必須增強，是Shped中心的一條原則。2.6康復評定康復評定是制定康復計劃的基礎。目前美國脊髓損傷康復評定基本做到標準化、定量化?？祻驮u定標準主要依據(jù)ASIA標準神經(jīng)功評定用運動分感評分康復能評主要應功能立評定FIM評分。項功能定更定量化如坐平衡、立平均由專設備測。3脊髓損研究脊髓損傷研究主要包括兩個方面：臨床應用研究和基礎研究。在美國，脊髓損傷臨床應用研究在藥物治療方面取得重要成果美國國家第二次急性脊髓損傷研（NASCI證實期大量甲強的（MP）可使脊髓損傷患者得到更好的功能恢復，此項研究成果已應用于臨床。此外，外科治療和康復工程研究也取得相應進展。強調(diào)臨床應用研究特別是藥物治療研究應采用多中心、雙盲、隨機研究，否則結果無科學意義。這一點在我國脊髓損傷臨床研究結果評價和學術成果推廣中應特別注意，以免無確定療效的療法盲目流行，造成患者治療延誤和經(jīng)濟損失。脊髓損傷基礎研究主要集中在三個方面：(1）脊髓損傷后脊髓內(nèi)繼發(fā)病理改變的預防和逆轉。(2）脊髓損傷后功能受損但結構完整的神經(jīng)細胞功能的恢復。(3）脊髓損傷后被離斷的神經(jīng)連續(xù)性的重建，即脊髓的再生或脊髓移植?；A研究的基礎是建立一個理想的脊髓損傷動物模型OHIO脊髓損傷研究中心D.ke建了OU應用計算機控制的機電系統(tǒng)撞擊脊髓達到脊髓損傷程度的相對穩(wěn)定和可重復性。OSU模型已被認可并應用于脊髓損傷研究。我國在基礎研究方面相對受條件限制，應在建立脊髓損傷模型方面作必要的努力。脊髓損傷ld,)。的神經(jīng)功能評定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度，并通過與以往同類病人的比較得出預后估計。在治療過程中通過對病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果。統(tǒng)一的脊髓損傷神經(jīng)功能評定標準對于臨床及科研人員之間進行正確的交流也十分重要。理想的評定標準應該是統(tǒng)一的、精確的并容易操作，應該有明確的檢測尺度來判斷隨時間推移或通過治療所出現(xiàn)的神經(jīng)功能的變化。標準必須有很高的判斷一致性(interobserverreliability)。不適當?shù)臉藴蕦⒂绊懐熜в^察和研究結果的可靠性[1-3。用于脊髓損傷神經(jīng)功能評定的標準可以分為兩種類型，一種側重于對損傷初期神經(jīng)損傷程度的評定，即神經(jīng)學檢查分級標eglan)；殘評準(fnlue[]。1神準神經(jīng)學檢查分級有等級法和評分法兩種類型。等級法比較粗糙，對神經(jīng)功能變化的觀察缺乏敏感性。評分法對脊髓損傷病人的神經(jīng)功能狀況進行了量化，提高了檢查的敏感性，便于對資料進行統(tǒng)計學處理。評分法在現(xiàn)代脊髓損傷神經(jīng)學檢查分級中更多地被采用。使用和研究較多的標準主要有以下幾種：1.1nl分級19年F]根據(jù)脊髓損為5：A損傷平以下感覺運動功能全消失B損平面下無運功能存某感覺功C級，損傷平以下存一無用的動功；D級，損傷面以下在有的運功能，不完；E級，感覺、運動及括約肌功能正常。該分級比較簡單，只需要作一般的感覺和運動功能檢查就可以完成。然而lC級和D功l標準用[1]。1.2an級n是n等[5]在1978年提出的一種脊髓損傷神經(jīng)分級標準。它是一種感覺和運動功能的交叉分級方法通過所選擇的肌組和皮區(qū)的檢查分別完成感覺和運動功能的分級將感覺功能分為0~7級，運動功能分為0~5級。n但。1.3unybrok分級Sunnbrook級是r等[12脊表1綜功能神為10一述。Sunnyrook級的運動級的感性沒提，3~5級及68運功與l的C、D級相同，也不包括直腸和膀胱功能的檢查。Dvs等[7]對Sunnybrook級和Fl分級的可靠性進行了分析，發(fā)現(xiàn)Sunnyrook分和Fl分，。表1Sunybook分級等級況|感覺功能狀況1完全失|完全喪失2完全失|不完全喪失3不完，用|完全喪失4不完，用|不完全喪失5不完，用|正常6不完，用|完全喪失7不完，用|不完全喪失8不完，用|正常9正常|不完全喪失10正常|正常1.4Btsord分級1992年Botfrd和Esses[8]推薦一種并了動感腸和胱能檢的評系運評分根據(jù)MRC（05表2能表3與Fl分級進行比較以后得出結論，新的分級系統(tǒng)對發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能的改善有較高的敏感性。表2otfrd檢的組上肢| 下肢肩關節(jié)肌|髖關節(jié)屈曲肌肌|伸展肌肘關節(jié)肌|外展肌肌|內(nèi)收肌腕關節(jié)肌|膝節(jié)屈曲肌肌 伸展肌手肌|踝節(jié)背伸肌跖屈肌表3otfrd分級的感覺、直腸和膀胱功能檢查類型況|得分覺 常10斑片狀感覺障礙7損傷平面以下感覺障礙5部分皮區(qū)感覺完全喪失5損傷平面以下感覺完全喪失0直腸功能自主肛門括約肌收縮正常10自主肛門括約肌收縮減弱5自主肛門括約肌收縮消失0膀胱功能常5常01.5NASCIS準NASCIS標準是美國NASCIS(TheNationalAcuteSpinalCordInjureStudy,1980~1990)研究中使用的一評對14表4查（0~5級）作出評定。感覺評分包括每側29個皮區(qū)（2~5）的針刺和輕覺檢查每皮區(qū)分3級，得1~3分，針刺覺和輕觸覺分別評分。由于左右側的得分沒有顯著差異，故只記錄右側的得分。運動評分總分0~70分，覺分分29~87分[9-0]。表4NASCIS及ASA準鍵肌神面NSIS肌|ASIA關肌C5三角肌|肌|肌C6橈側伸肌|橈腕肌C7肱三肌|肱三肌C8 |指深肌肌|T1第一背側骨肌|小肌肌|L2髂肌|髂肌L3股肌|股四頭肌L4脛肌|脛肌L5趾肌|趾長肌肌|S-2腓肌|腓腸肌，比目魚肌肌|1.6ASIA標準ASIA標準是1982年脊傷（SA）制定一種髓傷經(jīng)功評標準最的準包括以下的定義和分級：神經(jīng)損傷平面、損傷帶、基于皮區(qū)圖描述的感覺平面的定義、基于肌節(jié)并使用關鍵肌描述的運動平面的定義和運動評分l分級及不完全性損傷綜合癥分型[2]。ASIA標準的關鍵肌有10組(表5)，運動評分總分為0~100分。ASIA標準提出之后經(jīng)過了多次修訂1989年的修訂包括使用關鍵感覺區(qū)的概念來定義感覺平面，使用肌力分級來判斷不完全性脊髓損傷的運動平面并確定l分保帶efl,)]2年A與際癱學會(IMP)合作出新的ASIA標準新準加通關感點查感評，入段留（sacralsparing）的概念來定義完全性或不完全性脊髓損傷制定了ASIA損傷分級取代原來的Frankel分級作為傷能測。感分每側8個鍵點（C2~S5，S4和S5作為一個平面）的針刺覺和輕觸覺（每一點分3得0~2分為0~112分1996年修訂了AA區(qū)（C和D表5。20年的定義，運動不完全性損傷必須要有自主的肛門括約肌收縮，或者有骶段的感覺保留與運動平面以下存在三個節(jié)段以上的運動功能殘[3,11]。Bednarcyk和Sandersn[12]比較了ASIA損傷分n表明AA分級對完全性和不完全性損傷的鑒別能力最強。ElMsry等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，ASIA運動評分和NASCIS運動評分與傳統(tǒng)的運動評分系統(tǒng)高度相關。其結論是ASIA評分和NASIS評在運損程度和運動復程評中能代替統(tǒng)運動能檢，能將動傷和傷后恢量化。s等[14]的研究也表明ASIA評分步行能有很強關聯(lián)Cohen等5]通員率研了A2現(xiàn)A2的。表5ASIA損傷分級等級況A完損（S4－S5）無任何運動及感覺功能保留B不完全（S4－S5）存在感覺功能，但無任何運動功能C不于3。D不完全傷在平以有功保，一的肌力于于3級。E正常，感覺和運動功能正常。2.7ULMS級1999年胥少汀等[16]提出（ULSMS分ULSS級即上肢(uperetemty)、下肢(lowerextremity)與括約肌(sphincter)運動功能(motorfunction)評分（score，把上肢、肢及括約功能各為5級。于頸脊髓傷用上、下肢與約肌功分級（ULSM。于T2以下脊髓損傷用下肢與括約肌功能分級LSM作者將ULSMS分級與ASIA傷分進了比，發(fā)現(xiàn)對完全損傷因下肢肌力復較種分結果別不按A傷為A按ULSMS分級以分為B、C、D，能現(xiàn)頸髓損的上運動功或胸段脊髓損傷的肢行功能不同。2功能結果定標準功能結果的評定是指與醫(yī)療康復相關的人的行為能力的非特異性測定，用于反映脊髓損傷病人的功能狀況和傷殘程斷立能陷并將功程化[1]能：2.1artel指及改良Barthl數(shù)Batel指產(chǎn)于20紀50年中由國的Fey和yl臨0為ll、等0，分0、5、0為0~100分，0分表示完全依賴100分表示完全獨立。1987年Barthel指數(shù)被修訂為改良Bathl指數(shù)（modifiedBarthelindex,MBI。在MBI中，每項的得分改為5級，以提高標準的靈敏度和可靠]h等[18]的與Barthel指相比MBI的敏感性和可靠性有了很大的提高i等[19]的研究表明MBI用于脊髓傷病人的能結果的定其可靠性不如用于腦中的病人。2.2四肢癱功能指數(shù)Batel指對些肢病的細的有義功改映純。rsm等1980發(fā)了一新能標即癱指（eaxfn,F。F測等10為5（0~4分根據(jù)各大項的權重系數(shù)得出各大項的得分，總分為0~100分[20,21]m等[20]的研究發(fā)現(xiàn)與Barthel指相比QIF標對四癱人功能善靈有提。2.3功能獨立性評定功能獨立性評le,FIM)是20紀80年代發(fā)起來的種更客觀和全面映傷殘日常活能力功能定標準它包有8每項的測別為7與Batel指數(shù)相比FIM增和的每評，傷功能方比Bathl指數(shù)更為敏感和精確更接近康復的總體目標[1,22]Hamilton等2]證了FM具致Stnemn等[24]認為FIM對于預測恢復結果向病人作咨詢和估計病人出院后的護理需要均有作用。但z等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，使用ASIA運動評分得的恢率與FIM得分與F議FM增進穿上方查以增強FM敏。s和]了l、e、A運動評分、MBI和FIM的作和局性。三個標準要側于損程度評定后兩標準要側重傷殘度的定作者現(xiàn)l與e、A運動評分有強的關性，與MBI和FIM的關很，而MBI與FIM間相性很。作者認為一種評定標準在單獨使用時不能夠充分反映脊髓損傷病人在急性期和恢復期兩種狀態(tài)時的情況，他們贊同兩種評定標準聯(lián)合使用，一種側重于神經(jīng)損傷的檢查，別一種側重于殘疾程度的評定。3結語近20年來脊髓傷的研取得了一進展大的新藥物療法運于臨床在臨床究和醫(yī)康復活動中都應該使用一個神經(jīng)學檢查分級標準和一個功能結果評定標準來聯(lián)合完成對脊髓損傷病人在急性期和恢復期的傷情描述和療效評價。目前使用和研究最多的是ASIA標準和FIM。1996年ASIA標準和FIM被正式推薦成為脊髓損傷神經(jīng)和功能分級的國際標[1]究。1、采。稱 激 現(xiàn) 樞射射瞳小 腦射膜 合 髓射射腱肘曲 C5肱三頭肌反射叩擊三頭肌腱肘關節(jié)伸直 C6橈骨反射 叩擊前臂橈側拇指伸展C7膝腱反射叩擊股四頭肌腱膝關節(jié)伸直 L3跟腱反射 叩擊跟腱 足屈曲S1-S2腹壁反射 劃皮膚上部臍上部平部下射 側

被劃部位腹肌收縮提

802L1-L2足趾反射 劃足跖皮膚 足趾曲 L5-S1肛周反射 劃肛周皮膚 肛門括約肌收縮 Ｓ４四肢癱：指由于脊髓腔內(nèi)脊髓神經(jīng)組織的損傷造成頸段運動感覺功能的損害和喪失，四肢癱引起上肢、軀干、大腿及盆腔臟器的功能損害，不包括臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損