內(nèi)科主治醫(yī)師考試基本知識部分醫(yī)學心理學內(nèi)科學

.胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致①Meig綜合征是指卵巢纖維瘤伴腹水.胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致①Meig綜合征是指卵巢纖維瘤伴腹水.肝硬化性腹水約占腹水患向一側(cè)凝視提示腦血管病。⑦伴低血壓：各種休克。⑧伴皮膚粘膜改500×106/L以上，致病菌多為革蘭陰性桿菌，②并發(fā)結核性基礎知識常見癥狀和體征發(fā)熱傷寒。3、弛X熱24h內(nèi)體溫波動X圍超過2℃，常見于敗血癥、風濕熱。4、病程少于2周者為急性發(fā)熱，勞動或進餐后體溫也可略升高，但波動X圍不超過1℃。③婦女月經(jīng)前與妊娠初期體溫略高；④高熱環(huán)境中，體溫略升高；⑤老年人體溫略低。1、外源性致熱源:⑴多為大分子物質(zhì)，特別是細菌內(nèi)毒素，包括：①各種微生物病原體與其產(chǎn)物；如細菌、病毒、真菌與細菌毒素等；②炎性滲出物與無菌性壞死組織；③抗原抗體復合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分與多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。⑵分子大，不能通過血－腦屏障；通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，過血－腦屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞，通過骨骼肌陣縮〔臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)〕，使產(chǎn)熱增多?？赏ㄟ^交感神經(jīng)使皮膚血管與豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。①體溫調(diào)節(jié)中樞受損—顱腦損傷、出血、炎癥。②引起產(chǎn)熱過多的疾病—癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢。三、病因與分類2、非感染性發(fā)熱病因抗原—抗體反應〔變態(tài)反應〕內(nèi)分泌與代謝疾病皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常無菌性炎癥壞死吸收、惡性腫瘤發(fā)熱，引起發(fā)熱特點低熱多為低熱功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生?！鴮W習提示：熱型與疾病的對應〔何種類型見于何種疾病〕為考試重點。糞便中帶大量粘液而無病理成分者，有粘液但無膿血，伴隨情緒改變發(fā)自發(fā)性腹膜炎，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡，破裂后產(chǎn)生。特.糞便中帶大量粘液而無病理成分者，有粘液但無膿血，伴隨情緒改變發(fā)自發(fā)性腹膜炎，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡，破裂后產(chǎn)生。特稽留熱弛X熱特點低體溫高于正常。流腦瘧疾、急性腎盂腎炎持續(xù)1至數(shù)天，如此高熱期和無熱期反復交替出現(xiàn)升高，如此反復多次不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律病、周期熱滲出液胸膜炎何杰回歸布病波。注：稽留熱傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛X熱風濕熱、敗血癥、肺結核、肝膿腫。間歇熱瘧疾、急性腎盂腎炎。回歸熱、何杰金病多見回歸熱。波狀熱見于布病。伴隨癥狀寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹明顯肌肉痛肝脾大皮下出血點關節(jié)痛皮疹胸痛▲學習提示：注意伴隨癥狀出現(xiàn)的先后。七、臨床類型1、流行性腦脊髓膜炎：有流行病學史、高熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚黏膜出血點、腦膜刺激征；腦脊液常規(guī)與生化檢查可確診。2、乙型腦炎：夏秋季發(fā)病，先有感冒癥狀，繼之高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷；腦脊液常規(guī)與生化檢查可確診。..、大片肺梗死；②肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結核、肺膿腫。⑶胸膜跳痛要放在最后進行。觸診前應教會病人進行深而均勻的腹式呼吸。P就是呼吸末正壓通氣3.MSOF、大片肺梗死；②肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結核、肺膿腫。⑶胸膜跳痛要放在最后進行。觸診前應教會病人進行深而均勻的腹式呼吸。P就是呼吸末正壓通氣3.MSOF是MOD級版。一回事。4.非肝硬化〔蛙狀腹〕，其次結核性腹膜炎、腫瘤。腹水超過1000～9、粟粒型結核：有結核史，持續(xù)高熱，咳嗽，胸痛，多器官損害。10、淋巴瘤：無痛性、進行性、局限性或普遍性淋巴結腫大，出汗，肝脾大；做淋巴結活檢。11、感染性心內(nèi)膜炎：器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)栓塞癥狀〔肝、脾、腎、皮膚〕，進行性貧血，脾大；多次血培養(yǎng)，心臟彩超。主表現(xiàn)，伴白細胞總數(shù)與粒細胞增高和肝功能受損。血清學與免疫學檢查無特異性。RA多為陰性。檢查T3、T4。灌腸、B超〕、OT試驗。和化驗正常，夏季多見。病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。反復發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診斷的重要特征。1、①咳嗽聲音嘶啞見于聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；③金屬音咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管；③日咳數(shù)百至數(shù)千毫升白色泡沫痰，提示細支氣管肺泡癌；④鐵銹色痰主要提示肺炎球菌肺炎；⑦磚紅色膠凍樣痰見于克雷伯桿菌肺炎〔X線示多發(fā)蜂窩狀陰影〕。⑧微黃奶酪見于肺結核干酪性肺炎。⑨大量水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病〔包蟲病〕。3、①咳嗽伴杵狀指〔趾〕見于支氣管擴X癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸〔常考〕。4、咳嗽伴雙肺有哮鳴音見于哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸氣性哮鳴音見于氣道狹窄，如支氣管肺癌。.膜音、人工起搏音。舒X早期奔馬律和舒X晚期奔馬律的鑒別1〕舒胞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸〔有效〕。CB與UCB膜音、人工起搏音。舒X早期奔馬律和舒X晚期奔馬律的鑒別1〕舒胞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸〔有效〕。CB與UCB均增加，肝熱；壓痛明確而固定；有腹膜刺激征；肝濁音界消失；以往無腹水而胺，還有強心苷如XX蘭，可增強心肌收縮力，減慢心率。并發(fā)DI②咳嗽常發(fā)生于夜間，見于肺淤血、咳嗽變異型哮喘。2、咯血和嘔血的鑒別〔胃鏡是鑒別嘔血與咯血的最可靠方法〕與進食的關系最不重要。3、咯血的病因〔掌握〕和發(fā)病機制：⑴最常見的原因是肺結核。多為浸潤型、空洞型肺結核和干酪樣肺炎，血行播散型肺結核較少出血。肺結核咯血的機制：①毛細血管通透性增加，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；②小血管壁破潰，則造成中等咯血；③空洞壁里的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的支擴引起的動靜脈瘺破裂，可造成大咯血。⑴年齡②40以上的吸煙者〔每天吸20支且有20年的吸煙史〕多見于支氣管肺癌。③兒童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素貧血多見于特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。⑵咯血量每日咯血量在﹤lOOml為小量，l00—500ml為中量，500ml以上或一次咯血＞300ml為大咯血?！矓U展：搶救大咯血窒息最關鍵的措施——立即解除呼吸道梗阻〕痰中帶血：支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支原體肺炎、肺部良性腫瘤、支氣管擴X?！镉洃洠孩俅罅靠忍担褐U、急性肺膿腫。②大量咯血：支擴、慢性肺膿腫、空洞型肺結核?！哺尚灾U則僅反復咯血而無膿痰〕伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎。伴杵狀指見于支氣管擴X癥、肺膿腫、支氣管肺癌。伴黃疸見于鉤體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。發(fā)紺◆最常見的機制為血液中還原型血紅蛋白的絕對量增加，也見于血中異常血紅蛋白衍化物增加的情況，如高鐵血紅蛋白和硫化血紅蛋白。但并不能完全確切反映動脈血氧下降情況。發(fā)紺三型：中心性、周圍性和位在口唇、甲床和顴部等，不包括眼瞼。1、缺氧時，血中還原血紅蛋白>50g/L，皮膚粘膜出現(xiàn)發(fā)紺。一、分類1、血液中還原血紅蛋白增多〔真性發(fā)紺〕⑴中心型發(fā)紺：原因為SaO2下降或出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物，發(fā)紺為全身性，黏膜也可見發(fā)紺，皮溫暖。板＜8.0×109/L；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶黃疸：病毒性肝炎、膽汁性肝硬化與肝外膽道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣血塊；②小血管壁破潰，則造成中等咯血；③空洞壁里的小動脈瘤破斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹蕁麻疹瘀點紫癜瘀斑蜘蛛痣肝掌水腫形態(tài)特點.板＜8.0×109/L；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶黃疸：病毒性肝炎、膽汁性肝硬化與肝外膽道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣血塊；②小血管壁破潰，則造成中等咯血；③空洞壁里的小動脈瘤破斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹蕁麻疹瘀點紫癜瘀斑蜘蛛痣肝掌水腫形態(tài)特點可以無口唇和口腔黏膜青紫，皮溫冷，若按摩或加溫，皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺消失。主要見于周圍循環(huán)障礙，分右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞、下肢靜脈曲X。2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物⑵硫化血紅蛋白血癥。血液中硫化血紅蛋白達到5g/L即可發(fā)生發(fā)紺。二、發(fā)紺伴隨癥狀與臨床意義1.發(fā)紺伴呼吸困難：見于心肺功能嚴重受損的疾病與氣道梗阻和氣胸。高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥，無呼吸困難。胸痛一、病因：2、心血管疾病—心絞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、肺梗死、肺動脈高壓、精神心理因素〔植物神經(jīng)功能紊亂〕等。5、其他—過度通氣綜合征〔不屬于胸壁和呼吸系統(tǒng)疾病，急性焦慮引起〕、痛風、食管炎、食管癌、膈下膿腫等。6、胸膜性胸痛的特點：尖銳刺痛，咳嗽與用力呼吸時加劇，屏住呼吸時可使胸痛減輕或消失，按壓胸痛7、隨呼吸、咳嗽加重的最常見于胸膜炎。老年人最常見的胸痛原因是心絞痛。二、發(fā)病機制1、各種刺激因子刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞；胸部感覺神經(jīng)纖2、放射痛或牽涉痛：內(nèi)臟病變與相應區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛。三、臨床表現(xiàn)引起胸痛的疾病帶狀皰疹肋軟骨炎心絞痛主動脈夾層〔夾層動脈瘤〕成簇的小泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，為刀割樣或灼痛，皰疹不超過體表中線。深呼吸或患側(cè)上肢大幅度活動時疼痛加重。放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰與咽部。呈壓榨性伴有窒息感，重者伴有恐懼、瀕死感。持續(xù)時間短暫，一般不超過15分鐘，休息、含服硝酸甘油可緩解。顯差別〔＞20mmH，上下肢血壓差距縮小〔＜10mmH，心電圖無特異性改變。.務人員的家庭住址。醫(yī)德實踐的具體內(nèi)容包括：醫(yī)德評價、醫(yī)德教育；⑵紫癜伴黃疸見于肝臟?。虎亲像鞍楦纹⒘馨徒Y腫大見于血液系統(tǒng)、錯覺〕、躁動不安、言語雜亂，見于急性感染的高熱，藥物、酒精于先天性梅毒。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的.務人員的家庭住址。醫(yī)德實踐的具體內(nèi)容包括：醫(yī)德評價、醫(yī)德教育；⑵紫癜伴黃疸見于肝臟病；⑶紫癜伴肝脾淋巴結腫大見于血液系統(tǒng)、錯覺〕、躁動不安、言語雜亂，見于急性感染的高熱，藥物、酒精于先天性梅毒。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的肺尖部肺癌食管炎肺梗死也稱肺上鉤癌〔Pancoast癌〕，為肩部、腋下疼痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射燒灼痛，多位于胸骨后，仰臥、俯臥或彎腰時加重，進食或吞咽時加重。突然的劇烈胸痛伴有呼吸困難與發(fā)紺。胸痛伴呼吸困難—大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞。胸痛伴咯血—肺栓塞、支氣管肺癌。胸痛伴有咳嗽、咯血、呼吸困難—大葉性肺炎、氣胸、肺栓塞、胸膜炎。胸痛伴蒼白、大汗、血壓降低或休克—心肌梗死、主動脈夾層、大塊肺栓塞。胸痛伴吞咽困難—反流性食管炎。衰肺於，右衰體淤〕一、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)④神經(jīng)肌肉疾病〔脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等〕、吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難特點吸氣費力，吸氣延長，上窩、肋間隙凹陷〕伴隨高調(diào)吸氣性喉鳴、干咳病因氣道梗阻〔異物首選檢查纖支鏡〕疾病喉部、氣管、大支氣管狹水腫、氣管異物、甲狀腺呼氣緩慢呼氣期干啰音或哮鳴音喘息型支氣管炎、支氣管哮管炎混合性呼吸困難呼吸淺快。呼吸音異?！矞p弱或消失〕可出現(xiàn)病理性呼吸音肺或胸膜廣泛病變導致?lián)Q氣功能受重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚現(xiàn)心源性哮喘?！镪嚢l(fā)性夜間呼吸困難多在急性左心衰出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然呼吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣②右心衰時體循環(huán)淤血，右心房、上腔靜脈壓力升高，嚴重伴呼吸困難。⑶中毒性呼吸困難：分三種情況：.個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎前凸，骶椎較大移至左鎖骨上窩淋巴結〔Virchow淋巴結〕急慢性淋巴結炎、性水腫.機制特點伴隨癥狀病因①循環(huán)血量減少，腎血流量減少；②個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎前凸，骶椎較大移至左鎖骨上窩淋巴結〔Virchow淋巴結〕急慢性淋巴結炎、性水腫.機制特點伴隨癥狀病因①循環(huán)血量減少，腎血流量減少；②重的損傷?！踩硣乐氐募备拱Y〔四〕心跳呼吸驟停復蘇術后。三、中樞興奮引起的呼吸困難中樞抑制引起的呼吸困難機體缺氧引起的呼吸困難機理代酸時酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞舉例尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒病史有引起代謝性酸中毒的病因特點Kussmaul呼吸嗎啡等中樞抑制藥物抑制呼吸中樞嗎啡、巴比妥、有機磷中毒有藥物或化學物質(zhì)中毒史化學毒物中毒導致機體缺氧CO、亞硝酸鹽、苯胺類、氰化物中毒有上述物質(zhì)中毒史★注：①Kussmaul呼吸常見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腎小管性酸中毒；④按發(fā)生機制呼吸遏制見于呼吸中樞性呼吸困難；④按發(fā)生機制雙吸氣見于呼吸中樞性呼吸困難⑷神經(jīng)精神性呼吸困難：②癔癥：呼吸淺快，可因過度通氣發(fā)生呼吸性堿中毒〔口周與肢體麻木、手足抽搐〕。③神經(jīng)官能癥：常發(fā)現(xiàn)為嘆息樣呼吸。⑸血源性呼吸困難：多見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。因紅細胞攜氧能力降低致使呼吸加速，臨床有氣短感覺。二、伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘(急性左心功能不全)。呼吸困難伴一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、肺癌。呼吸困難伴咳嗽、咳痰：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)感染、支氣管擴X癥、肺膿腫。水腫水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。液體積聚于體腔內(nèi)時稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如肺水腫、腦水腫。一、發(fā)生機制①繼發(fā)性醛固酮增多癥時水腫的主要機制是水鈉潴留②右心衰竭、下肢靜脈阻塞綜合征時，水腫的主要機制是毛細血管濾過壓升高，可行靜脈壓測定。④腎病綜合征、慢性腎炎、肝源心水腫、營養(yǎng)不良性水腫，水腫的主要機制是血漿膠體滲透壓降低。二、病因和臨床表現(xiàn)：分全身性水腫和局部性水腫?！惨弧橙硇运[。⑴心源性水腫和腎源性水腫的比較鑒別要點基本病因主要機制開始部位心源性水腫心包積液與心包炎〔外壓增加血管內(nèi)阻力〕有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多癥引起的鈉水潴留腎炎性〔腎小球濾過率下降〕留從眼瞼、顏面開始，延與全身.血－腦屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞，通過骨骼肌陣縮〔臨床表現(xiàn)為寒平、胸骨兩側(cè)2肋間可聽與的呼吸音是支氣管肺泡呼吸音⑷Velc處聽到的收縮期短促的如射槍時的聲音。又稱雙重雜音，輕壓聽診器血－腦屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞，通過骨骼肌陣縮〔臨床表現(xiàn)為寒平、胸骨兩側(cè)2肋間可聽與的呼吸音是支氣管肺泡呼吸音⑷Velc處聽到的收縮期短促的如射槍時的聲音。又稱雙重雜音，輕壓聽診器排除肝外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化。.淋巴結腫大◆正常仰臥出現(xiàn)在背部、骶部〔身體最低部位〕水腫特點發(fā)展快慢水腫性質(zhì)伴隨病征活動后加重，休息后減輕或消失經(jīng)常臥床者腰骶部明顯，顏面一般無水腫發(fā)展較緩慢比較堅實，移動性小伴心功能不全病征，如心臟增大、心臟雜音、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重出現(xiàn)胸水、腹水。晨起時以眼瞼、顏面水腫為主發(fā)展常迅速軟而移動性大靜脈血栓。★記憶：心原性水腫和腎原性水腫的鑒別：心足腎眼顏，腎快心原慢。心堅少移動，軟移是腎原。蛋白.⑵肝源性水腫：失代償肝硬化的表現(xiàn)，為踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部與上肢常無水腫。主要表不良綜合征、維生素Ｂ１缺乏。②水腫發(fā)生前有消瘦、體重減輕等，③水腫常從足部開始蔓延至全身。⑷妊娠性①妊娠；②妊高征。⑸粘液性水腫：①非凹陷性(組織液含蛋白量較高所致)；②主要在顏面，怕冷，見于甲低、硬皮病。臥位水試驗有助于診斷。③月經(jīng)后水腫逐漸消退。3.靜脈回流障礙性①下肢靜脈曲X；②上、下腔靜脈阻塞綜合征；③靜脈血栓形成致血栓性靜脈炎。4.淋巴回流障礙性①絲蟲病性象皮腫；②非特異性淋巴結炎；③惡性腫瘤淋巴結切除術后?！锫粤馨凸苎姿滤[：一側(cè)下肢紅腫熱痛，水腫壓制無痕，二尖瓣狹窄雜音。③水腫上下明顯者——粘液性水腫、經(jīng)前期緊X綜合征。水腫+肝腫大+頸靜脈怒X——心源性水腫。水腫+重度蛋白尿——腎源性水腫。水腫與月經(jīng)周期明顯相關——經(jīng)前期緊X綜合征。水腫+消瘦、體重減輕——營養(yǎng)不良性水腫。心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫特發(fā)性水腫.腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒。水腫水角膜反射，可引發(fā)無意識的吸吮、強握與吞咽動作，大小便失禁。四常人每24h進入小腸的液體量約為9L。急性腹瀉，每天排便次數(shù)改變〕粘膜下血管透見★確診腫瘤最可靠的方法是病理性檢查，不是.腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒。水腫水角膜反射，可引發(fā)無意識的吸吮、強握與吞咽動作，大小便失禁。四常人每24h進入小腸的液體量約為9L。急性腹瀉，每天排便次數(shù)改變〕粘膜下血管透見★確診腫瘤最可靠的方法是病理性檢查，不是機制特點癥狀病因①循環(huán)血量減少，腎血流量減少；②醛固酮增多、水鈉潴留③毛細血管濾過壓增高，④組織液回收減少①身體下垂〔站立者見于踝內(nèi)側(cè)、臥床者見于腰骶部〕②顏面部不腫；③對稱性、凹陷性；④較堅實難移動性?、莅l(fā)展緩慢頸靜脈怒X、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表現(xiàn)右心衰竭①腎小球濾過率下降；②血漿膠體滲透壓下降③腎素-血管緊X素-醛固酮增加，④前列腺素產(chǎn)生減①眼瞼、顏面部②較軟易移動③發(fā)展迅速，可發(fā)展為全身水腫〔腎病綜合征為重度水腫〕①門脈高壓癥②低蛋白血癥③肝淋巴液回流障礙④醛固酮增多①可首先出現(xiàn)踝部水上肢常無水腫。肝功能減退、門脈高壓兩方面表現(xiàn)失代償期肝硬化①均為女性，更年期與肥胖婦女多見②與雌激素有關③與體位-RAA系統(tǒng)有關非經(jīng)期輕③立位重、臥位輕④口渴喜飲而①情緒不穩(wěn)定，失眠或嗜睡②憂郁惡心嘔吐一、發(fā)生機制嘔吐過程可分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。嘔吐與反食不同，后者指無惡心與嘔吐而使胃內(nèi)容物反流到口腔，若再經(jīng)咀嚼而下咽者則為反芻。有以下兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關：①神經(jīng)反射中樞〔嘔吐中樞〕，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結構背面，接受消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈的傳入沖動，直接支配嘔吐的動作；②化學感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，不能直接支配嘔吐。受外來的化學物質(zhì)或藥物〔如洋地黃、吐根素等〕與內(nèi)生代謝產(chǎn)物〔如感染、酮中毒、尿毒癥〕的刺激，引發(fā)嘔吐。▲①膝胸或俯臥位可使嘔吐減輕，常見于十二指腸淤滯②惡心伴眩暈-美尼爾綜合征病因臨床表現(xiàn)反射性嘔吐③腸道疾??；④肝膽胰疾??；⑤腹膜炎由內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞。1.腹部疾病〔1〕幽門梗阻：嘔吐物量大，有隔夜食物與酸臭味，不混有膽汁。嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻不含膽汁說明梗阻在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在十二指腸以下。2.胸部疾?。喝缂毙韵卤谛募」Ｋ篮陀倚墓δ懿蝗梢饜盒?、嘔吐，且較頑固。3.頭部疾?。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然①神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝顼B內(nèi)感染、腦血管疾病嘔吐呈噴射性。無惡心，嘔吐后不輕松，伴頭2.化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：伴明顯的惡心。見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。合征、迷路炎、暈車、暈船等，伴眩暈，嘔吐基底動脈供血不全若累與前庭神經(jīng)核時，均可眩暈與嘔吐、眼球震顫。精神和情緒有關，多有神經(jīng)官能癥癥狀，常不伴惡心，嘔吐不費力，吐后可再進食，體重無.順序為頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、摑窩淺表淋鎂攝入減少而誘發(fā)頭痛。⑤氣候的變化，如暴曬、吹風、寒冷刺激等H＞7.40，應考慮惡性腹水。漏出液低于100順序為頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、摑窩淺表淋鎂攝入減少而誘發(fā)頭痛。⑤氣候的變化，如暴曬、吹風、寒冷刺激等H＞7.40，應考慮惡性腹水。漏出液低于100×106/L；增大、心臟雜音、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重出現(xiàn)胸水、腹水。晨起特點①進食過程或餐后即可嘔吐，見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1h以上嘔吐稱延遲性嘔吐。③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無酸味為賁門狹窄或賁門失弛緩癥。④嘔吐后上腹痛緩解見于潰瘍??；劇烈惡心、嘔吐、伴嚴重上腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克見于急性胰腺炎。⑤嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。腹痛病因為急腹癥。②腹部反跳痛的發(fā)生機制是炎癥波與腹膜壁層。一、病因：胃腸道黏膜出血不會腹痛。胸椎結核。〔2〕慢性腹痛：慢性消化系統(tǒng)、中毒或代謝障礙〔鉛中毒、尿毒癥〕、腫瘤壓迫與侵潤、胃腸功能紊亂。濁音界消失；以往無腹水而突發(fā)移動性濁音陽性；腸鳴音減弱或消失；腹痛持續(xù)6h以上不緩解。1.軀體性疼痛：由壁層腹膜受刺激引起。疼痛尖銳且定位準確，可在腹部一側(cè)。局部腹肌強直，腹痛可因咳嗽、體位變化而加重、不伴自主神經(jīng)興奮癥狀。④膽絞痛反射至右肩；⑤腎絞痛沿腹直肌邊緣向腹股溝反射，有該側(cè)大腿內(nèi)側(cè)與會陰部疼痛。三、臨床表現(xiàn)不定位的腹痛可見于血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也見于結締組織病。①陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲病的典型表現(xiàn)。痛時輾轉(zhuǎn)不安，喜按。④慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現(xiàn)。⑤合并幽門梗阻多為脹痛，并在嘔吐后緩解。⑥持續(xù)廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊X，提示急性彌漫性腹膜炎，痛時體位固定，不敢活動，拒按。⑶誘發(fā)因素：.X熱間歇熱特點39～40℃以上數(shù)天～數(shù)周，X熱間歇熱特點39～40℃以上數(shù)天～數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動不數(shù)增多，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③補充血容量后，患者仍頭暈、心。⑥藥物如避孕藥可誘發(fā)。⑦過度疲勞、女性月經(jīng)周期。避免這些因角膜反射，可引發(fā)無意識的吸吮、強握與吞咽動作，大小便失禁。四①進食油膩食物后發(fā)作為為膽囊炎或膽石癥。②酗酒、暴飲暴食后發(fā)作為急性胰腺炎。③腹部受外部暴力導致突發(fā)劇烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。①餐后痛常為膽胰疾病、胃部腫瘤或膽石癥。②饑餓痛發(fā)作周期性、節(jié)律性者常為十二指腸潰瘍。③子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮有關。卵泡破裂常在月經(jīng)間期。①左側(cè)臥位可使腹痛減輕提示胃粘膜脫垂；②膝胸或俯臥位腹痛減輕與嘔吐緩解提示十二指腸淤積癥；③前屈劍突下燒灼痛明顯，而直立位減輕，見于返流性食管炎。①腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：提示炎癥存在，常見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等。②腹痛伴黃疸：與肝膽胰疾病有關。③腹痛伴休克：可能為腹腔臟器破裂〔肝脾破裂〕、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性重癥胰腺炎、心肌梗死等。⑤腹痛伴嘔血見于潰瘍病、膽道出血、胃癌、急性胃黏膜損害。五、檢查：腹部平片可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，對胃腸道穿孔有一定診斷意義；X線鋇劑不宜對疑為腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血的進行檢查。腹瀉腹瀉持續(xù)2個月以上者為慢性腹瀉。慢性腹瀉最常見的病因是感染性疾病?？漳c液cfu〔細菌集落單位〕一、發(fā)生機制：分泌性分泌性腹瀉滲透性腹瀉〔高滲性腹瀉〕滲出性腹瀉〔吸收障礙性腹瀉〕胃腸運動異常性腹瀉〔運動性〕疾病腸肽瘤〔VIP瘤、胰性霍亂綜合征〕、胃泌素瘤〔胃酸分泌過多〕先天性乳糖酶缺乏。最常見炎癥性腸?。荒[瘤、免疫、理化或血管因素所致。潰瘍性結腸炎。腸易激綜合征、甲亢、胃大部切除術后機制細菌腸毒素促進腸上皮分泌過多液體，不引起腸黏膜損傷，不依賴細菌的存在。糖酶缺乏導致糖類吸收不良；使腸腔內(nèi)滲透壓增高炎癥等病變致血漿、粘液滲出；假膜性腸炎糞便呈水樣或米湯樣，并含有假膜腸道運動加速，應首先排除其他類型腹瀉。特點膿血，禁食48h后腹瀉差小于50mmol／LH2O。禁食48h后腹瀉減輕或大于100mmol／LH20?；煊袧B出液和膿血；糞便稀爛不含滲出物，伴腸鳴音亢進輪狀病毒腸炎腹瀉呈蛋花湯樣。如不潔飲食后出現(xiàn)粘液或膿血便，考慮細菌性痢疾。.、無尿與夜尿增多四種情況。正常尿比重為1.015～1.025周或腰部皮膚出現(xiàn)青紫色分別稱為GreyTurner征〔臍周〕、無尿與夜尿增多四種情況。正常尿比重為1.015～1.025周或腰部皮膚出現(xiàn)青紫色分別稱為GreyTurner征〔臍周〕發(fā)熱、貧血、甲亢等。相對性雜音：見于左心室擴大相對二閉，如高膽汁說明梗阻在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在十二指腸以下3、直腸病變示便急、頻繁伴里急后重，糞便量少混有膿血；小腸病變腹瀉次數(shù)少但糞便量大，臍周痛伴5、腹瀉與便秘交替，糞便糊狀、無黏液膿血、低熱、消瘦，考慮腸結核；潰瘍性結腸炎常伴有腸外表現(xiàn)，6、腸易激綜合征糞便中帶大量粘液而無病理成分者，有粘液但無膿血，伴隨情緒改變、頭暈、失眠?！飮I血指上消化道〔包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胃空腸吻合術后空腸或胰膽等〕病變或全身性疾病引起出血并經(jīng)口腔嘔出。嘔血伴有黑便，但有黑便者未必都有嘔血。一、病因：以消化性潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲X破裂，再次為急性胃粘膜損害和胃癌。位的出血如果量大且速度快則可反流入胃并嘔出。⑸血象：出血3～4小時后可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞的降低和血細胞比容的下降，出血早期不能僅根據(jù)血癥，如無繼續(xù)出血一般持續(xù)3～4天后開始下降。三、伴隨癥狀警惕胃癌。伴結節(jié)不平，AFP升高者應考慮肝癌。常見于敗血癥、鉤體病。④相關病史：酗酒或服用非甾體止痛藥或外傷、顱腦手術后病人出現(xiàn)嘔血考慮急性胃黏膜病變；飲酒后劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門撕裂綜合征。⑤有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)且經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善者，或雖暫時好轉(zhuǎn)后又惡化；⑥血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；⑦補液與尿量足夠的情況下血尿素氮持續(xù)或再次升高。便血上午體溫較下午高，體力活動后體溫不升，有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀冠心病，肝硬化，慢性腎病，SLE，燒傷，免疫抑制劑。2.PE般無水腫發(fā)展較緩慢比較堅實，移動性小伴心功能不全病征，如心臟上午體溫較下午高，體力活動后體溫不升，有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀冠心病，肝硬化，慢性腎病，SLE，燒傷，免疫抑制劑。2.PE般無水腫發(fā)展較緩慢比較堅實，移動性小伴心功能不全病征，如心臟在遺傳性球形紅細胞增多時，紅細胞脆性增加，地中海貧血時脆性降⑴下消化道疾病結腸疾病：急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎。直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性變、遺傳性毛細血管擴X癥等。⑵上消化道疾?。菏彻莒o脈曲X破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管與胃癌。二、臨床表現(xiàn)：便血顏色取決于出血部位、出血量、血液在腸道內(nèi)停留時間的長短。⑴便血的顏色：若短時間上消化道〔4小時內(nèi)〕出血量超過1000ml，則大便可呈較鮮紅色，易與下消化道過14小時〕時，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結腸出血，若量多，則呈鮮紅色；若量少、停留時間長，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。大便是由于紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便成黑色。血色鮮紅血色鮮紅不與糞便混合，便后滴出柏油樣便暗紅色果醬樣膿血便粘液膿血便洗肉水樣血便，伴腥臭上消化道出血、小腸出血。阿米巴痢疾。急性細菌性痢疾。急性出血性壞死性腸炎。三、伴隨癥狀〔3〕慢性反復上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍?！?〕腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。痢疾、潰瘍性結腸炎與直腸癌等。4.全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病與血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣與肝掌者，便血可能與門脈高壓有關。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴X，提示便血可能由遺傳性出血性毛細血管擴X癥所致。②潑尼松治療可用來鑒別肝外阻塞性黃疸與非梗阻性膽汁淤積性黃疸一、概述..止一段時間，又開始周而復始的呼吸。以上2種呼吸由于呼吸中樞的froy征體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眼球突出瞬目減少眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應12次/min，見于顱內(nèi)高壓和鎮(zhèn)靜藥過量。③呼吸深度：呼吸淺衡失調(diào)。增加組織的有效灌注是糾正酸堿平衡失調(diào)的最好方法。血管.止一段時間，又開始周而復始的呼吸。以上2種呼吸由于呼吸中樞的froy征體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眼球突出瞬目減少眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應12次/min，見于顱內(nèi)高壓和鎮(zhèn)靜藥過量。③呼吸深度：呼吸淺衡失調(diào)。增加組織的有效灌注是糾正酸堿平衡失調(diào)的最好方法。血管幾種黃染的區(qū)別：眼結膜下脂肪積聚胡蘿卜血癥假性黃疸黃疸患者鞏膜黃染分布不均勻血清膽紅素濃度正常首先出現(xiàn)在角膜外周。二、膽紅素的正常代謝2、旁路膽紅素：占15～20％，也稱游離膽紅素或非結合膽紅素，不溶于水，不能從腎小球濾出，尿液中3、結合膽紅素：也稱膽紅素葡萄糖醛酸酯，是非結合膽紅素在肝細胞中與葡萄糖醛酸酯結合，水溶性，可通過腎小球濾出，從尿中排出。4、結合膽紅素從肝細胞隨膽汁排入腸道還原為尿膽原，大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。5、腸肝循環(huán)：小部分膽紅素在腸內(nèi)吸收，經(jīng)肝門靜脈回肝內(nèi)，再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)。溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸〔阻塞性黃疸〕病因特征實驗室尿中溶血性貧血①鞏膜多輕度黃疸，呈淺檸寒戰(zhàn)，貧血貌和血紅蛋白尿皮膚無瘙癢；③有脾腫大；④有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如網(wǎng)織紅細胞↑、出現(xiàn)有核⑤慢性溶血時尿內(nèi)含鐵血黃素增加，24小時糞中尿膽原排出量增加；⑥在遺傳性球性增加，地中海貧血時脆性降低。提示血管內(nèi)溶血的檢查是血漿游離血紅蛋白增高。肝炎、肝硬化等①皮膚和鞏膜呈淺黃至深黃色，皮膚有時有瘙癢；②血中非結合和結合膽紅素均增高；③尿三膽陽性；④轉(zhuǎn)氨酶增高；⑤血中肝炎病毒標漫性肝病確診有意義。⑦苯巴比妥治療試驗對鑒別肝細胞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性CB與UCB均增加，肝炎時CB多高于UCB結石、癌栓；原發(fā)性膽汁性肝硬化；長期服用氯丙嗪。①皮膚呈暗黃、黃綠；②皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸呈直接反應；④血清堿性磷酸酶與總膽固醇增高。⑤尿膽原與糞膽素減少〔不完全阻塞時〕或缺如〔完全阻塞時〕CB增加、糞膽原減少或缺如糞便淺灰色或陶土色；尿膽原－、尿膽紅素+、1.先天性非溶血性黃疸：因肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄缺陷所致的黃疸。⑷Dubin-Johnson綜合征：肝細胞對CB與某他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙?！布s翰結群看毛片〕3.急性溶血性輸血反應原因：Rh血型不合、受血者紅細胞缺陷、ABO血型不合。.血漿膠體滲透壓降低；靜脈回流受阻和心力衰竭引起的毛細血管內(nèi)壓09／L。6．代謝功能①代謝性酸中毒；②血糖升高；③血白蛋白血漿膠體滲透壓降低；靜脈回流受阻和心力衰竭引起的毛細血管內(nèi)壓09／L。6．代謝功能①代謝性酸中毒；②血糖升高；③血白蛋白胞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸〔有效〕。CB與UCB均增加，肝性，黏膜也可見發(fā)紺，皮溫暖。病因有①肺性發(fā)紺，見于各種嚴重的先有發(fā)熱，后出現(xiàn)黃疸。3.黃疸伴肝大：見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。4.黃疸伴膽囊腫大：見于膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5.黃疸伴脾腫大：可見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血與淋巴瘤等?！锵目迫?lián)癥：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，提示急性化膿性膽管炎?？诜懩以煊皠┠懩页２伙@影。五、檢查〔1〕ERCP：可鑒別肝內(nèi)或肝外膽管阻塞的部位、觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可了解胰腺有無病變〔3〕肝穿刺活檢與腹腔鏡檢查：阻塞性黃疸慎用，因可能導致膽汁性腹膜炎。腹腔積液①Meig綜合征是指卵巢纖維瘤伴腹水.肝硬化性腹水約占腹水患者的70%②穿刺抽液最常見部位——左下腹臍與髂前上棘連線的中外1/3處。一、常見病因二、產(chǎn)生的機制：〔1〕漏出液為非炎性積液，形成因素為：血漿膠體滲透壓降低；靜脈回流受阻和心力衰竭引起的毛細血〔2〕滲出液多為炎性積液，由細菌感染引起，如化膿性與結核性腹膜炎。也可見于非感染性原因，如外★滲出和漏出液鑒別顏色透明度凝固性pH細胞計數(shù)細胞分類漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血清腹腔積液多見于惡性腫瘤、結核病急性期等。漏出液多透明；滲出液呈不同程度的渾濁漏出液不凝固；滲出液易于凝固中性粒細胞為主多提示急性炎癥；淋巴細胞為主為結核性或惡性腹腔積液；寄生蟲感染或.節(jié)檢查全手指關節(jié)梭形腫脹見于類風濕關節(jié)炎；單個指關節(jié)梭形腫脹檢查★脊柱彎曲度：生理性彎曲正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有4疾病；⑷紫癜伴休克見于DIC；⑸雙下肢對稱性紫癜伴蕁麻疹見于中毒爛蘋果味；尿毒癥尿〔氨〕味；肝壞死有肝臭味；有機磷中毒大.節(jié)檢查全手指關節(jié)梭形腫脹見于類風濕關節(jié)炎；單個指關節(jié)梭形腫脹檢查★脊柱彎曲度：生理性彎曲正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有4疾病；⑷紫癜伴休克見于DIC；⑸雙下肢對稱性紫癜伴蕁麻疹見于中毒爛蘋果味；尿毒癥尿〔氨〕味；肝壞死有肝臭味；有機磷中毒大細胞學檢查粘蛋白定性蛋白定量葡萄糖測定類脂測定酶活性測定檢出腫瘤細胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。漏出液蛋白總量多在25g/L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g/L以上。⑴漏出液與血糖接近；滲出液低于血糖；⑵癌性腹水可與血糖接近，但癌細胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。⑴乳糜性腹水呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染色成紅色；四、導致腹水的疾病。③腹水多為草黃色滲出液，pH7.30，以淋巴細胞為主，ADA活性增高。細菌培養(yǎng)陰性，細胞學檢出未找物接種的陽性率可達50%以上，但費時較長。⑦腹膜上可見灰白色結節(jié)。⑥有效循環(huán)血量不足。③合并原發(fā)性肝癌，為血性，應做細胞學檢查。3、腹腔惡性腫瘤：包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色4、乳糜性腹水特點：外觀呈乳狀混濁、PH為堿性、蘇丹Ⅲ染成紅色、乙醚提取后，腹水變清，脂肪含量肝腫大是肝腫大最常見的病因。肝發(fā)生炎癥與肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。一、臨床表現(xiàn)：1、肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死，門脈性肝硬化晚期，病情極為嚴重。3、原發(fā)性膽汁性肝硬化：IgM升高，抗線粒體抗體陽性。確診靠肝穿刺組織病理檢查。4、阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉，而血吸蟲病則多以左肝腫大為主。.痛、肋骨骨折。②腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝音特點：音調(diào)低，強度弱，持續(xù)短，通常在兒童和青少年可聞與。心常見的原發(fā)基礎疾病〔一〕嚴重感染引起膿毒血癥或休克。〔二〕嚴難伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困難.痛、肋骨骨折。②腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝音特點：音調(diào)低，強度弱，持續(xù)短，通常在兒童和青少年可聞與。心常見的原發(fā)基礎疾病〔一〕嚴重感染引起膿毒血癥或休克?！捕硣离y伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困難尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈結節(jié)不平，邊緣厚薄不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊狀肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。②中度肝腫大是指肋下4～5cm，見于肝淤血、淤積、肝膿腫、肝腫瘤。③重度肝腫大是指平臍，見于巨大肝癌。三、伴隨癥狀①黃疸：病毒性肝炎、膽汁性肝硬化與肝外膽道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣：肝硬化。③伴皮膚瘙癢、肝大、黃染的肝硬化：原發(fā)性膽汁性肝硬化。④伴擴X性搏動：三尖瓣關閉不全。②血清中IgM↑↑、抗線粒體抗體〔+〕，且效價很高多見于原發(fā)性膽汁性肝硬化。①血清磷脂測定對于肝細胞急性梗阻性黃疸的鑒別有意義。⑤腹腔鏡可在直視下取活檢。五、常見疾病的鑒別診斷〔一〕病毒感染凝血酶原時間延長，吲哚氰綠排泄實驗有明顯滯留。毒性肝硬化更常見。飲酒史在診斷中至關重要，必要時需肝臟活檢。一種病因不明的以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和匯管區(qū)呈碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥性病變?？蛊交】贵w與血漿蛋白的變化較為特異?！菜摹掣斡不胶馕蓙y。2.病理：有特征性的改變。分為4期：膽小管炎期、膽小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化。.的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分與多核苷酸、淋巴細胞激活因的炎癥反應〕，如能治愈無后遺癥。五、診斷標準〔一〕全身炎癥反接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛。每分鐘心搏次數(shù)，正常成人60的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分與多核苷酸、淋巴細胞激活因的炎癥反應〕，如能治愈無后遺癥。五、診斷標準〔一〕全身炎癥反接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛。每分鐘心搏次數(shù)，正常成人60～100次/分。⑶心律：指心臟跳淋巴結腫大◆正常人除在頜下、腹股溝可觸與，一般各部位均無明顯腫大的淋巴結。如果在淺表淋巴結區(qū)域能與直徑>1cm的淋巴結，且?？啥鄠€腫大，或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)淋巴結，均為淋巴結腫大。急性非特異性炎癥引起的淋巴一、正常淋巴結和引起腫大的原因。優(yōu)先弄清楚有無原發(fā)病灶。1、淋巴結是免疫器官，充滿著淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞，發(fā)揮體液和細胞免疫應答功能。〔1〕頸部淋巴結，病人頭低偏向檢查側(cè)?！?〕腋窩淋巴結，以一手扶病人前臂稍外展，一手進行檢查。用右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)。〔4〕滑車上淋巴結，左手托病人左前臂，以右手向滑車上檢查左側(cè)滑車上淋巴結。窩、滑車上、腹股溝、窩等。②右鎖骨上淋巴結腫大常見肺癌；左鎖骨上淋巴結腫大常見胃癌、肺癌。③淋巴結活檢確診淋巴結腫大最有意義。選擇新近腫大的淋巴結，特別是頸部或鎖骨上淋巴結。3、⑴常出現(xiàn)淋巴結壞死破潰形成瘺管的疾病是淋巴結結核。⑵Virchow淋巴結指左鎖骨上淋巴結。⑶腳氣合并感染可合并腹股溝淋巴結腫大?！糇像芭c充血性皮疹的鑒別〔按壓后是否退色或消失〕，紫癜不高不褪色，充血性皮疹脫屑。細血管擴X癥。2、血小板量或質(zhì)的異常：①量異常：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥；⑵ITP：血小板減少、束臂試驗陽性、血塊退縮不良、出血延長、凝血正常。1、紫癜見于全身皮膚和粘膜，均不高出皮面。但過敏性紫癜病人紫癜只分布于四肢和臀部，而且可高出2、紫癜開始為紅色，壓不褪色，逐漸變暗變黃，1～2周即可消失，同時常伴有其他出血傾向。3、與小紅痣和充血皮疹鑒別，小紅痣為紅色和壓不褪色，易與紫癜混淆，但小紅痣無高出皮面，表面光.。垂體前葉功能減退：侏儒癥〔體征異常矮小〕。甲狀腺功能亢進：，IgE與抗原在肥大細胞表明結合，引起組胺或緩激肽釋放入血，忌癥①嚴重心肺疾?、谛菘?、昏迷、神志不清、精神失常等危急重癥④嘔吐后上腹痛緩解見于潰瘍病；劇烈惡心、嘔吐、伴嚴重上腹痛、.。垂體前葉功能減退：侏儒癥〔體征異常矮小〕。甲狀腺功能亢進：，IgE與抗原在肥大細胞表明結合，引起組胺或緩激肽釋放入血，忌癥①嚴重心肺疾病②休克、昏迷、神志不清、精神失常等危急重癥④嘔吐后上腹痛緩解見于潰瘍??；劇烈惡心、嘔吐、伴嚴重上腹痛、亮，常終生不消失，充血性皮疹壓后褪色。⑴紫癜伴發(fā)熱見于敗血癥；⑵紫癜伴黃疸見于肝臟病；⑶紫癜伴肝脾淋巴結腫大見于血液系統(tǒng)疾病；⑷紫癜伴休克見于DIC；⑸雙下肢對稱性紫癜伴蕁麻疹見于過敏性紫癜。脾大等使脾向下移位而觸與外，凡在仰臥或側(cè)臥位能觸與脾臟或B超檢查超過上述大小時則均為脾腫大。2、雙手觸診，病人應取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。4、淋巴結活檢能對伴淋巴結腫大的疾病提供診斷依據(jù)；骨髓檢查對血液病和類脂沉積病提供診斷依據(jù)，并可為瘧疾和黑熱病的診斷提供病原學依據(jù)。5、脾大的原因：〔1〕感染。如傷寒、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、血吸蟲病。6、測量方法：尿量異常如果日尿量與／或其分布超過這個X圍稱為尿量異常，有多尿、少尿、無尿與夜尿增多四種情況。②確診尿崩癥首先進行禁水-加壓素聯(lián)合試驗。2.明顯高滲尿〔尿比重>1.020，滲透壓>800mOsm／kgH20〕追問病史有無應用溶質(zhì)性利尿劑、代血漿或擴〔1〕尿鈉增多：腎上腺皮質(zhì)功能低下。.椎病、急性發(fā)熱、胃腸炎、內(nèi)分泌紊亂與神經(jīng)官能癥。二、臨床表現(xiàn)化。④伴擴X性搏動：三尖瓣關閉不全。⑤淤血性肝腫大見于右心衰黃奶酪見于肺結核干酪性肺炎。⑨大量水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提椎病、急性發(fā)熱、胃腸炎、內(nèi)分泌紊亂與神經(jīng)官能癥。二、臨床表現(xiàn)化。④伴擴X性搏動：三尖瓣關閉不全。⑤淤血性肝腫大見于右心衰黃奶酪見于肺結核干酪性肺炎。⑨大量水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提①日重夜輕〔體重差＞3kg〕，②月經(jīng)期重、非經(jīng)期輕③立位重、〔2〕尿糖陽性：糖尿病、腎性糖尿、妊娠性糖尿。二、夜尿增多〔二〕臨床意義3.腎濃縮功能不全性夜尿增多常是腎濃縮功能不全的最先表現(xiàn)，常是慢性腎衰早期的惟一癥狀。4.心功能不全與水腫病人因夜間平臥時回心血量增加、腎血流量增多而夜尿多。5.其他老年人、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全病人等也常有夜尿增多現(xiàn)象。三、少尿與無尿〔一〕定義：指24小時尿量<400ml或持續(xù)每小時<17ml。如24小時尿量<100ml或12小時完全無尿稱為4〕通過叩診或B超證實雙側(cè)腎盂積水或膀胱潴留。敏。必要時還需通過腎活組織檢查來診斷?！镏R點：①判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時至少應穩(wěn)定在25ml以上。竭尿毒癥的表現(xiàn)。尿路刺激征尿頻指排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。〔1〕多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量不少，見于糖尿病、尿崩癥、精神性多飲和急性腎衰竭；〔2〕炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴尿急和尿痛，見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。子宮增大或卵巢囊腫等壓迫膀胱或膀胱結核。二、診斷與臨床意義1.膿尿或尿白細胞增加，尿細菌培養(yǎng)陽性可初步診斷為尿路刺激征。.硬化。四、檢查①血清磷脂測定對于肝細胞急性梗阻性黃疸的鑒別有9℃，數(shù)天后逐漸降至正常，數(shù)天后又逐漸布氏桿菌病、登革熱升高：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出現(xiàn)于吸氣早期；見于支氣管慢性肝炎。一、臨床表現(xiàn)：肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死，門脈.硬化。四、檢查①血清磷脂測定對于肝細胞急性梗阻性黃疸的鑒別有9℃，數(shù)天后逐漸降至正常，數(shù)天后又逐漸布氏桿菌病、登革熱升高：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出現(xiàn)于吸氣早期；見于支氣管慢性肝炎。一、臨床表現(xiàn)：肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死，門脈2.頑固性感染性尿路刺激征：結核性感染，感染伴發(fā)于結石、腫瘤或畸形。4.尿道綜合征：多見于婦女，有頑固尿路刺激征而尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)無細菌生長?？赡苁欠翘禺愋苑氰b別要點是：①肉眼血尿略混濁，如洗肉水樣，可略呈云霧狀；非血尿的紅色尿多透明的紅色；②肉眼血尿離心后，變?yōu)闊o色或淡黃色透明，其它原因的紅色尿仍為紅色；需注意：①不要依靠試紙條法確定是否存在血尿；②排除假性血尿〔女性月經(jīng)期〕，確立真性血尿?！飬^(qū)別血尿與血紅蛋白尿的主要方法：做尿沉渣鏡檢。二、血尿出現(xiàn)的臨床意義多見于腎臟或輸尿管出血。2、全身性疾?。孩傺翰。喝绨籽?、再障、血小板減低性紫癜、血友病。②感染性疾?。喝绺腥拘孕膬?nèi)膜炎、敗血癥、腎病綜合征出血熱、高熱。③結締組織疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎。④心血管疾?。喝绺哐獕耗I病、心力衰竭、心血管神經(jīng)癥。⑤內(nèi)分泌代謝疾?。喝缤达L、糖尿病。4、導致血尿藥物：如磺胺類、消炎痛、抗凝血類、環(huán)磷酰胺。糖皮質(zhì)激素不會?！铮褐R點：1、若發(fā)現(xiàn)紅細胞管型，可以肯定是腎小球源性血尿。⑵頭痛的程度與病情的輕重并無平行關系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛與腦膜刺激的疼痛最為劇烈。①伴劇烈嘔吐為顱內(nèi)壓增高，在嘔吐后減輕見于偏頭痛；②伴眩暈見于小腦腫瘤、椎-底動脈供血不足；⑤伴視力障礙見于青光眼或腦腫瘤；⑥伴腦膜刺激征提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑦伴神經(jīng)功能紊亂提示神經(jīng)功能性頭痛。一、偏頭痛〔二〕臨床表現(xiàn)⑴無先兆偏頭痛：為自發(fā)的復發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4～72小時。頭痛的典型特征是局限于單側(cè)的搏動性頭⑵典型偏頭痛又稱有先兆型的偏頭痛，多在青春期發(fā)病，最顯著的特點就是頭痛發(fā)作之前有先兆癥狀，先⑶感覺異常，最常見的是手和前臂的刺痛和麻木感，兩手、四肢、半側(cè)面部與口唇周圍的麻木感與偏身感覺減退，癥狀多持續(xù)幾秒到20分鐘。往往提示急性呼吸道感染。反復發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診見于重癥腦病〔腦炎、腦出血〕、中暑〔日射病〕、嚴重感染、甲亢2＞45往往提示急性呼吸道感染。反復發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診見于重癥腦病〔腦炎、腦出血〕、中暑〔日射病〕、嚴重感染、甲亢2＞45可知為呼吸性酸中毒；從HCO3常，可知無代謝性酸堿失或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)淋巴結，均為淋巴結腫大。急性非特異性炎癥引起的淋巴食較晚，食物種類，如巧克力、酒精、冷飲，④偏食導致鎂攝入減少而誘發(fā)頭痛。⑤氣候的變化，如暴曬、吹風、寒冷刺激等。⑥藥物如避孕藥可誘發(fā)。⑦過度疲勞、女性月經(jīng)周期。避免這些因素，可預防偏頭痛〔一〕常見病因：由于過度疲勞、精神緊X、姿勢不良等原因引起顱頂肌、顳肌和頸肌持續(xù)收縮而產(chǎn)生的〔二〕臨床表現(xiàn)：通常為雙側(cè)，大多局限后頭部與頸部，持續(xù)鈍痛，緊箍感，枕頸部則為牽拉感、發(fā)僵、癥狀,部分病人在頸枕兩側(cè)或兩顳側(cè)有明顯的壓痛點。三、叢集性頭痛松治療顯著。但確切病因尚不明。為圍繞頸內(nèi)動脈顱外段的交感神經(jīng)叢受累所致。四、顱內(nèi)占位病變引起的頭痛〔一〕常見病因：顱內(nèi)占位病變牽引顱內(nèi)敏感結構〔大動脈、靜脈和頸靜脈竇，第V、Ⅶ、X顱神經(jīng)〕可〔二〕臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高時，頭痛則為最常見的癥狀，一旦頭痛發(fā)生則呈持續(xù)進展性加重。通常為跳痛性，頭痛臥位最明顯，開始在凌晨或夜間發(fā)生并比較顯著，而白天活動或站立后略好轉(zhuǎn)，以后變?yōu)槌掷m(xù)根，亦可產(chǎn)生神經(jīng)痛性頭痛。★分為兩類：一為旋轉(zhuǎn)性眩暈，多由前庭神經(jīng)系統(tǒng)與小腦的功能障礙所致，以傾倒的感覺為主，感到自一、常見原因〔1〕周圍性眩暈：是指內(nèi)耳迷路或前庭神經(jīng)的病變導致的眩暈癥。常見于梅尼埃病、迷路炎、藥物性眩表現(xiàn)意識障礙意識障礙包括醒覺和意識內(nèi)容障礙兩個方面。前者分為嗜睡、意識模糊、昏睡與昏迷四級?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，意識障礙最常見的原因為顱腦疾病。病變累與腦干或藥物中毒均易昏迷，一側(cè)大腦半球病變..消失：見于肺氣腫、阻塞性肺不X〔肺癌〕、大量胸水或氣胸、胸膜腎病的急癥?！捕吃\斷與臨床意義1.少尿、無尿，診斷前排除急性夜間呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音，心源性哮喘〕生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細胞貧血、骨髓纖.消失：見于肺氣腫、阻塞性肺不X〔肺癌〕、大量胸水或氣胸、胸膜腎病的急癥?！捕吃\斷與臨床意義1.少尿、無尿，診斷前排除急性夜間呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音，心源性哮喘〕生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細胞貧血、骨髓纖若沒有腦疝或水腫，不會出現(xiàn)昏迷。1、一級：嗜睡〔可被喚醒，正確回答和反應，去除刺激入睡〕；3、三級：昏睡〔答非所問，壓迫眶上神經(jīng)等強烈刺激能喚醒，生理反射存在〕熟睡。4、四級：昏迷，是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。分三階段。瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。〔對聲、光刺激無反應，知道疼〕確定淺昏迷最有價值的體征是眼球浮動。⑵中度昏迷：對周圍事物與各種刺激均可反應，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反1〕去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害與功能喪失，皮質(zhì)下功能仍存在或部分恢復。意識完全喪失，存與吞咽動作，大小便失禁。四肢肌X力增高致雙上肢屈曲與雙下肢伸直，有病理反射。2〕無活動性緘默癥：由腦干或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起，病人默默不語，肢體不動但無錐體束病理反3〕持續(xù)性植物人狀態(tài)或睜眼昏迷：主要由前腦，特別是大腦皮質(zhì)廣泛損害所致。睜眼昏迷，無任何意識與心理活動，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射動作與睡眠覺醒周期?；旧砘蛲饨绛h(huán)境不理解，對外界刺激無反應或反應異常。在恢復健康后對病程中的事態(tài)都記不起來。2、伴隨癥狀①先發(fā)熱后意識障礙見于重癥感染性疾病〔乙腦〕、中暑或甲亢危象；先意識障礙后發(fā)熱見于中樞系統(tǒng)系統(tǒng)。如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥藥物中毒。②伴瞳孔縮?。簡岱?、巴比妥、有機磷中毒或橋腦出血。③伴瞳孔散大：見于顛茄類〔阿托品〕、酒精、氰化物等中毒、癲癇、低血糖狀態(tài)。瞳孔散大單側(cè)顱高壓致病側(cè)顳葉溝回疝。⑤伴心動過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳到阻滯、嗎啡與毒蕈中毒。⑦伴低血壓：各種休克。⑨伴呼吸緩慢而淺：呼吸中樞受抑、銀環(huán)蛇咬傷、堿中毒、嗎啡巴比妥類或有機磷中毒。病變損害位于腦橋腹側(cè)部。.淋巴結，特別是頸部或鎖骨上淋巴結。⑴常出現(xiàn)淋巴結壞死破潰形成稱為第四心音奔馬律。①病因：多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的排汗，散熱減少。綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱點聽診部位胸膜摩擦音是胸膜臟層和壁層在呼吸運動時產(chǎn)生摩擦。與.淋巴結，特別是頸部或鎖骨上淋巴結。⑴常出現(xiàn)淋巴結壞死破潰形成稱為第四心音奔馬律。①病因：多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的排汗，散熱減少。綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱點聽診部位胸膜摩擦音是胸膜臟層和壁層在呼吸運動時產(chǎn)生摩擦。與一般檢查★體征英文匯總雜音，但二尖瓣完全正常。60%以上的中重度患者可出現(xiàn)，但在輕度患者中卻很少聞與。2.Graham-Stele雜音：肺動脈瓣舒X期雜音，由肺動脈擴X引起的相對性關閉不全所致。急性胰腺炎時，外溢的胰液中含有大量的胰酶沿組織間隙擴散，滲至皮左緣第2肋間隙最明顯。見于先天性心臟病中動脈導管未閉患者。2、年齡③老年多發(fā)：動脈硬化性疾病、某些腫瘤?！?〕體溫測量包括口測法、肛測法〔用于小兒與意識障礙者〕、腋測法，其中腋測法最常用。正常體溫X謝性酸中毒，出現(xiàn)深快呼吸，稱之Kussmaul呼吸，見于糖尿病中毒和尿毒癥酸中毒。呼吸，見于急性胸膜炎、肋骨骨折。D、嘆氣樣呼吸，見于功能性病變。過10％稱杓型，為正常晝夜節(jié)律?！锒喟l(fā)性大動脈炎：多為青年女性，兩上肢血壓明顯差異，伴視力下降，眼底血管擴X與小血管瘤形成。.血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血與淋巴瘤等。6.黃疸伴消化道出量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚①左心衰時肺淤血使氣體彌散功義單一肢體癱瘓一側(cè)肢體〔上、下肢〕癱瘓，常伴同側(cè)顱神經(jīng)損傷一血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血與淋巴瘤等。6.黃疸伴消化道出量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚①左心衰時肺淤血使氣體彌散功義單一肢體癱瘓一側(cè)肢體〔上、下肢〕癱瘓，常伴同側(cè)顱神經(jīng)損傷一多少數(shù)為先天性左房大→右室大勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難4、發(fā)育與體型③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。⑵病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌改變有關。5、營養(yǎng)狀態(tài)：術語分為：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)中等、營養(yǎng)良好。評價營養(yǎng)狀態(tài)最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，最適宜的測量部位是前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處的皮下脂肪充實度。(1)外源性肥胖：攝入熱量過多，有一定的遺傳傾向。脂肪分布均勻，身體各部位無異常表現(xiàn)，兒童期生長較快，青少年可有外生殖器發(fā)育遲緩。強刺激可喚醒，但不能正確應答，并迅速陷入睡眠狀態(tài)；④昏迷：不能喚醒。淺昏迷時生理和病理反射可并有定向力障礙。神經(jīng)麻痹可引起音調(diào)降低和語音共鳴消失。8、面容：包括急性發(fā)熱面容、慢性病容、二尖瓣面容〔風心二狹〕、面具面容〔震顫麻痹、腦炎〕、黏液10、步態(tài)醉酒步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)慌X步態(tài)跨閥步態(tài)剪刀步態(tài)二、皮膚1、顏色：脊髓癆震顫麻痹腓總神經(jīng)麻痹腦性癱瘓、截癱患者高血壓、動脈硬化患者⑴蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺⑵黃染:常見原因為黃疸、胡蘿卜素增高和長期服用含有黃色素的藥物〔阿的平、呋喃類藥物〕。黃疸胡蘿卜素增高長期服用含有黃色素的藥物.感覺減退，癥狀多持續(xù)幾秒到20分鐘。.〔三〕誘因：①外界物理感覺減退，癥狀多持續(xù)幾秒到20分鐘。.〔三〕誘因：①外界物理閉、肺閉、肺狹雜音減弱；肥厚梗阻性心肌病雜音增強。Valsa無呼吸困難。2.發(fā)紺伴杵狀指〔趾〕：主要見于發(fā)紺型先心病和肺roziez音，Austin-Flint音提示相對二狹--記黃染原因黃染特點鞏膜黃染血膽紅素首先出現(xiàn)鞏膜黃染然后出現(xiàn)皮膚黃染近角膜緣處黃染輕遠角膜緣處黃染重血清膽紅素增高一般不出現(xiàn)鞏膜、口腔粘膜黃染鞏膜無黃染血清膽紅素不高血清黃色素增高首先出現(xiàn)皮膚黃染然后出現(xiàn)鞏膜黃染近角膜緣處黃染重遠角膜緣處黃染輕血清膽紅素不高⑶色素沉重：見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、晚期肝癌、瘧疾。⑷色素脫失：有白癲、白斑和白化病。全身皮膚色素脫失見于白化病；部分皮膚色素脫失見于白癜風和可能成為癌前病變的白斑。白化病屬于遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶缺乏所致。⑹彈性：選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和食指將皮膚提起，迅速平復為正常，緩慢為彈性減弱。2、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹蕁麻疹瘀點瘀斑蜘蛛痣肝掌水腫形態(tài)特點局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出于皮膚表面直徑2～3mm的鮮紅色圓形丘疹局部顏色改變，病灶凸出于皮膚表面是指丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稍隆起于皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫直徑＜2mm的皮下出血點直徑2～5mm的皮下出血點直徑＞5mm的皮下出血點上腔靜脈分布的區(qū)域〔面、頸、手背、上臂、前管痣〔皮膚小動脈末端分支性擴X所致傷寒、副傷寒的特征性皮疹藥物疹、麻疹、濕疹風疹、猩紅熱、藥物疹各種過敏反應慢性肝病〔肝臟對雌激素的滅活作用減弱〕輕度水腫用手指按壓后呈凹陷。②Osler小結：為粉紅色有壓痛的小結，常位于指尖、足趾、大小魚際肌腱處。見于感染性心內(nèi)膜炎。③游走性皮下結節(jié)見于肺吸蟲病。3、淋巴結腫大的病因非特異性淋巴炎淋巴結結核惡性腫瘤轉(zhuǎn)移全身淋巴結腫大引流區(qū)域的急、慢性炎癥肺癌——轉(zhuǎn)移至右鎖骨上窩或腋窩淋巴結胃癌——轉(zhuǎn)移至左鎖骨上窩淋巴結〔Virchow淋巴結〕急慢性淋巴結炎、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、各型白血病頭部與頸部檢查.。③S1強弱不等：見于房顫、完全房室傳導阻滯〔大炮音〕?！?如溶血性疾病，惡性血液病，骨髓增值性疾病?！?。③S1強弱不等：見于房顫、完全房室傳導阻滯〔大炮音〕?！?如溶血性疾病，惡性血液病，骨髓增值性疾病?！?〕淤血性脾大，；〔7〕愛崗敬業(yè)，團結協(xié)作?！?〕樂于奉獻，熱心公益〔扶貧、膽囊炎膽囊腫大有囊性感有明顯壓痛一般無黃疸Murphy征陽性體征小顱長顱變形顱見于小兒囟門過早閉合，常同時伴智力發(fā)育障礙也稱塔顱。見于尖顱并指〔趾〕畸形〔Apert綜合征〕小兒佝僂病、先天性梅毒也稱落日現(xiàn)象，見于腦積水Manfan馬方綜合征、肢端肥大癥變形性骨炎〔Paget病〕2、眼的檢查包括視視功能、外眼、眼前節(jié)和內(nèi)眼檢查。⑴視力：分近視力和遠視力。⑵視野：主要了解黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。⑶色覺：色覺異常分為色弱和色盲兩種。先天性色盲是遺傳性疾病，以紅綠色盲最常見。后天性色盲多由視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮、球后視神經(jīng)炎引起。⑷眼瞼片結膜下出血，見于高血壓、動脈硬化。①眼球突出雙側(cè)眼球突出體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眼球突出瞬目減少眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應下垂目標由遠與近時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚上視時無額紋出現(xiàn)角膜軟化角膜軟化老年環(huán)嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素Ａ缺乏角膜邊緣與周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)。是類脂質(zhì)沉著的結果角膜邊緣出現(xiàn)的黃色或棕褐色色素環(huán)，環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊。是銅代謝障礙的結果老年人〔Wilson病〕⑽瞳孔：正常直徑為3～4mm。擴大大于5mm，縮小小于2mm。生理性瞳孔較小生理性瞳孔較大病理性瞳孔縮小病理性瞳孔擴大雙側(cè)瞳孔大小不等集合反射青少年、興奮、在暗處外傷、視神經(jīng)萎縮、藥物反應〔阿托品、可卡因〕顱內(nèi)病變〔腦外傷、腦腫瘤、腦疝〕3、耳的檢查痛風外耳道炎耳廓上觸與痛性小結節(jié)外耳道黃色液體流出并伴癢痛.-表示。尿量異?！粢弧⒏攀觯赫３扇?4小時尿量1000-表示。尿量異?！粢?、概述：正常成人24小時尿量1000～2消瘦，考慮腸結核；潰瘍性結腸炎常伴有腸外表現(xiàn)，如關節(jié)炎、結節(jié)病性酮尿：糖代謝異常者，如高熱、嚴重嘔吐、腹瀉、長期饑餓、禁，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便成黑色。⑶外耳道疥腫急性中耳炎膽脂瘤顱底骨折4、鼻的檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡蛙狀鼻鼻出血鼻竇炎5、口的檢查外耳道內(nèi)局部紅腫疼痛，伴耳廓牽拉痛外耳道膿液流出，伴全身癥狀外耳道溢膿，并有惡臭外耳道有血液或腦脊液流出肥大的鼻息肉單側(cè)鼻出血見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻咽癌、鼻中隔偏曲；婦女周期性鼻出血見于子宮內(nèi)膜異位癥。⑵口腔粘膜腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：口腔黏膜出現(xiàn)藍黑色色素沉著斑，指縫、乳暈也有色素沉著。牙齦黑褐色點線狀色素沉著見于鉍、汞、砷等中毒。⑷舌地圖舌裂紋舌草莓舌牛肉舌鏡面舌〔光滑舌〕舌的運動異常⑸咽和扁桃體：可由核黃素缺乏引起。猩紅熱、長期發(fā)熱病人。糙皮病缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎⑹口腔氣味：糖尿病酮癥酸中毒爛蘋果味；尿毒癥尿〔氨〕味；肝壞死有肝臭味；有機磷中毒大蒜味。⑺腮腺：腮腺導管位于顴骨下1.5cm，橫過嚼肌表面，開口于上頜第二磨