固一證,固一證

固一證,固一證

“固始”源于《傷寒論》第191條。“陽明病寒，食寒，小便，手足汗，如果胃寒，血氣不足，陽明病會出現(xiàn)。”?！睂τ诖藯l文歷來醫(yī)家理解不一,使后學(xué)者莫衷一是,筆者嘗試將此問題厘清脈絡(luò),正本澄源。1固為“南大”“固瘕”一詞僅在《傷寒論》中出現(xiàn)1次,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》及與張仲景相近時代的醫(yī)家著述中,也沒有見到這一病證名稱。由于缺乏足夠的旁證,出于對條文的不同理解,后世醫(yī)家對“固瘕”的解釋就出現(xiàn)了很大爭議,部分醫(yī)家如柯韻伯［1］根據(jù)條文上下聯(lián)系認(rèn)為“痼瘕,即初硬后溏之謂”,張志聰［2］則提出固瘕即“大瘕瀉”,“為久瀉之病”,錢天來［3］則反對這種觀點,認(rèn)為固瘕是“堅凝固結(jié)之寒積”,不能“但以溏泄久而不止為解”。即使在不同版本的《傷寒論》教材中,這一問題也未有定論?，F(xiàn)代學(xué)者施小平［4］提出固瘕是“燥屎與泄瀉并存的一個病證”,并將其命名為“寒結(jié)旁流證”,以與“熱結(jié)旁流證”相對應(yīng),代文［5］則綜合各種觀點提出,固瘕是以泄瀉為主癥并伴有納差、肢涼等全身寒性癥狀的長病程疾病,其排出大便的質(zhì)地可能為稀便與硬便混雜,也可能純?yōu)橄”?但腸中必有硬便結(jié)滯。各家觀點不一,但到底哪種解釋更符合仲景原意卻值得商榷。2固是固定的沉積相瘕,《說文解字》云:“瘕,女病也?！薄犊滴踝值洹分^瘕為“腹中久病”、“腹中積塊堅者曰癥,有物形曰瘕”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“瘕”字總共出現(xiàn)15次,如“瘕聚”、“石瘕”、“血瘕”、“水瘕”、“蟲瘕”等,皆是指有形之邪結(jié)聚之病,因此,“瘕”字原意當(dāng)為邪氣積聚之病。而“固瘕”之“固”當(dāng)作何解,略有爭議,“固”有“堅固、牢固”之義,也有“長久、恒久”之義,但在《傷寒論》的另一古老傳本《金匱玉函經(jīng)》條文中,陽明病191條“此欲作固瘕”作“此欲作堅瘕”,由此可證,所謂“固瘕”即是“堅瘕”,當(dāng)是避隋文帝楊堅之諱,在《太平圣惠方》相應(yīng)條文則作“欲作堅癥也”,可為另一旁證［6］261。因此,“固瘕”從文字表面解釋,應(yīng)該就是指堅固的積聚。“固瘕”其實解釋為堅硬的大便所形成的腹中硬結(jié)更為合理,也就是“燥屎”的別稱。古人往往都是以癥狀表現(xiàn)而命名,“固瘕”是堅固的積聚,可以是腹腔腫瘤,可以是皮下腫物,當(dāng)然也可以是燥屎內(nèi)結(jié)所形成的的硬塊。所謂“欲作”者,是形容將成而未成的一種狀態(tài),仲景強調(diào)“欲作”是發(fā)現(xiàn)許多疾病在發(fā)生之先都有一定的先兆癥狀［7］,而“手足濈然汗出”就一定程度上可以預(yù)示燥屎將成的狀態(tài),正如第208條所說“手足濈然汗出者,此大便已硬也”,但本條陽明中寒證由于胃中虛冷,不會形成燥屎,此句便屬累贅,反而造成歧義。3從不同版本中去尋找摩擦在《傷寒論》的流傳過程中,經(jīng)歷了多次傳抄、編次而輾轉(zhuǎn)面世,有著許多不同的傳本,今日所通用的版本為宋代林億等所校定,也稱宋本《傷寒論》。但由于歷史的局限,宋本《傷寒論》也不可避免的存在著錯簡、別字、諱字,因此,在讀《傷寒論》遇到問題時,一方面要從醫(yī)理、從臨床去理解,另一方面也要從不同的版本中去尋找蛛絲馬跡。在日本流傳的一個康平本《傷寒論》中,“此欲作固瘕”是作為旁注出現(xiàn),并非傷寒原文內(nèi)容,原文僅有“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,必大便初硬而后溏”28字,其余皆為旁注和小注［8］(見右圖)。根據(jù)錢超塵［6］678先生考證,康平本是唐代傳到日本的一個古抄本,其與宋代林億等校定《傷寒論》的底本應(yīng)是同源,康平本痙濕暍、六經(jīng)病、霍亂、勞復(fù)等章的內(nèi)容與條序與宋本幾乎全同,所不同的是康平本的經(jīng)文有許多條文有小字旁注和小字夾注,而宋本則把注文一律作為正文刊刻,注文極有可能來自王叔和或以后的醫(yī)家,并非仲景傷寒原文。以康平本作為參照,宋本《傷寒論》中很多難以理解之處,就變得容易解釋了。“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,必大便初硬而后溏”,是對陽明病中寒證的證候描述,僅此28字而言,文意通順,基本無歧義。4必利益初硬后病“手足濈然汗出”在傷寒病中有時作為判斷傷寒轉(zhuǎn)系陽明、燥屎已成的標(biāo)志,如第185條“傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也”,第208條“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之”,但是陽明中寒證與里熱熾盛、燥屎內(nèi)結(jié)的陽明腑實證不同,由于胃中虛冷,燥屎形成的條件不足,因此在“手足濈然汗出”的同時,還出現(xiàn)了“必大便初硬后溏”。在本條條文中,特意強調(diào)“必大便初硬后溏”,就是為了突出與陽明腑實證的區(qū)別,以避免誤用攻下的大承氣湯。在后面的條文中,還可以找到佐證,如第251條“若不大便六七日,小便少者,雖不受食,但初頭硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯?！逼渲小靶”闵佟薄ⅰ安皇苁场迸c本條的“不能食、小便不利”如出一轍,但是由于燥屎未成,大便只是“初頭硬后必溏”,仲景諄諄告誡不可使用大承氣湯攻下,在第208條、第238條,仲景也有類似的表述。拋開了“此欲作固瘕”的干擾,再回頭來看第191條陽明中寒證,其實表述非常清晰,首先是陽明病,出現(xiàn)了“手足濈然汗出”,具備了向腑實熱證轉(zhuǎn)化的先兆,但是由于其胃中虛冷,“不能食,小便不利”,無法轉(zhuǎn)化成邪熱與燥屎相結(jié)的狀態(tài),只能形成“大便初硬后溏”的一種虛寒與邪熱錯雜的中間狀態(tài),而非寒積或“寒結(jié)旁流證”。至于其治療,既不能用承氣湯攻下,也不能純用理中湯、四逆輩溫中止瀉,可以參考第229條“陽明病,發(fā)潮熱,大便溏”而使用小柴胡湯和解之法。5造成的誤解所造成的誤解“固瘕”一證,千古難明,剖析本源,考據(jù)文獻(xiàn),原是后世醫(yī)