2022年醫(yī)學(xué)專題-中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2022第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性缺血性腦卒中〔腦梗死〕是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一臨床一般指發(fā)病后2周內(nèi)，2-6月為恢復(fù)期，6月后為后遺癥期第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。病理分期超早期〔缺血1-6小時(shí)〕：病變不明顯急性期〔缺血6~24小時(shí)〕：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期〔缺血1~2日〕：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期〔3日-3周〕：液化恢復(fù)期〔3-4周后〕：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別假設(shè)患者突然出現(xiàn)以下病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體；一側(cè)面部；語(yǔ)言；眼；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。應(yīng)防止：①非低血糖患者輸含糖液體②過(guò)度降低血壓③大量靜脈輸液推薦意見(jiàn)：進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院〔Ⅰ級(jí)推薦〕。第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。一、診斷1．病史采集和體格檢查：2．診斷和評(píng)估步驟：二、處理Ⅱ急診室診斷及處理第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。診斷和評(píng)估步驟是否適合溶栓治療？是缺血性還是出血性腦卒中？是否為腦卒中？排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。排除出血性腦卒中發(fā)病時(shí)間是否在45或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、處理需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見(jiàn)：快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定〔Ⅰ級(jí)推薦〕。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。Ⅲ卒中單元

推薦意見(jiàn)：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕或神經(jīng)內(nèi)科病房〔Ⅱ級(jí)推薦〕接受治療。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。〔一〕病史和體征1．病史采集：詢問(wèn)病癥出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。2．評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。NIHSS〔NIHStrokeScale〕美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。比GlasgwComaScale簡(jiǎn)潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性及低敏感度。

第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)2．血管病變檢查：頸動(dòng)脈雙功超聲，TCD,CTA,MRA,DSA第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選DWI:在病癥出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時(shí)間第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。疑心動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息TCD:評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測(cè)微栓子頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變〔狹窄，斑塊〕第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間〔PT〕、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率〔INR〕和活化局部凝血活酶時(shí)APTT〕；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)全面排除出血有責(zé)任病灶癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上急性缺血性腦卒中急性起病診斷第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。常用分型TOAST分型法大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)〔最新：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成〕心源性栓塞型(CE)小動(dòng)脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP完全前循環(huán)梗死〔TACI〕局部前循環(huán)梗死〔PACI〕后循環(huán)梗死〔POCI〕腔隙性梗死〔LACI〕第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。分水嶺梗死第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。大腦中動(dòng)脈梗死第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。丘腦出血第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定堵塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示堵塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及腦干堵塞，其中大腦堵塞有可分為：1.大堵塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中堵塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小堵塞：1.6～3cm。4.腔隙堵塞：2cm以下。5.多發(fā)性堵塞：多個(gè)中、小及腔隙堵塞。規(guī)CT和MRI不易顯示堵塞灶及確定范圍。第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。1.大堵塞〔OSCP的TACI〕：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗〔3～6小時(shí)〕內(nèi)符合條件者可緊急溶栓〔本型易出血〕。2.中堵塞〔PACI、較重的POCI〕：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小堵塞〔較局限的PACI、較輕的POCI〕：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)，控制危險(xiǎn)因素〔尤其是高血壓〕。5.多發(fā)性堵塞：按輕重情況，分別采用小或中堵塞的治療方案。第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾?。喝缧菘恕⒀翰〉?；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等。擴(kuò)容、升壓、腦保護(hù)劑。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療〔本型易出血〕。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。診斷步驟病因分型？是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中嚴(yán)重程度能否進(jìn)行溶栓治療第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1、完成上述必須檢查〔Ⅰ級(jí)推薦〕。2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查〔Ⅰ級(jí)推薦〕。3、用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度〔Ⅱ級(jí)推薦〕。4、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查〔Ⅱ級(jí)推薦〕，6h內(nèi)可不查5、根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷〔Ⅰ級(jí)推薦〕。第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持一般處理第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。彩色多普勒超聲檢查為診斷DVT的首選方法CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理〔Ⅰ級(jí)推薦〕。推薦意見(jiàn)：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝溶栓治療者24h后開(kāi)始使用患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。推薦意見(jiàn)：〔l〕早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。5、根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷〔Ⅰ級(jí)推薦〕。第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2022。第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者〔3或4度呼困〕應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。防止或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱物理降溫，感染予抗生素血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔PEG〕管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。推薦意見(jiàn)：〔1〕準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。〔2〕缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物〔如拉貝洛爾、尼卡地平等〕，最好應(yīng)用微量輸液泵，防止血壓降得過(guò)低。〔3〕有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。血壓第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓增加預(yù)后不良的可能性低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動(dòng)脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。特殊治療改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他治療中醫(yī)中藥第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。三、特異性治療

〔一〕改善腦血循環(huán)擴(kuò)血管溶栓擴(kuò)容降纖抗血小板聚集抗凝改善腦循環(huán)第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕和3～4.5h〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg〔最大劑量為90mg〕靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？寡“寰奂?8小時(shí)內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開(kāi)始使用單獨(dú)用藥，當(dāng)合并不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。

第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg〔150～300mg/d〕，療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防〔50~150mg/d，常用100mg/d〕進(jìn)行抗栓治療。危險(xiǎn)因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大：預(yù)防劑量75mg/d第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗凝推薦意見(jiàn)：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。?低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)?中建議1.臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過(guò)性腦缺血性發(fā)作〔TIA〕或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

5.如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。超早期〔缺血1-6小時(shí)〕：病變不明顯5h〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。推薦意見(jiàn)：〔1〕鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高低肢；第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變〔狹窄，斑塊〕第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿，CCB類如氟桂利嗪不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔PEG〕管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)〔4〕有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔Ⅰ級(jí)推薦〕。常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林抗凝治療最好監(jiān)測(cè)INR值，應(yīng)控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1〕。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)INR的條件，那么不能使用華法林，只能選用阿司匹林〔200〕等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況目前我國(guó)房顫患者的INR目標(biāo)值尚存爭(zhēng)議，是1.6~2.5還是2.0~3.0還需要臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討

第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。降纖：大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。降纖酶急性腦堵塞患者，首次劑量為10BU，另二次各為5BU，隔日一次，共三次。使用前用250ml生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。擴(kuò)容推薦意見(jiàn)：〔1〕對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕〔2〕對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?！捕成窠?jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿，CCB類如氟桂利嗪第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?！踩称渌煼ㄖ谐伤幒歪槾讨委熂毙阅X梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。研究顯示可改善神經(jīng)功能證據(jù)級(jí)別低第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。四、急性期并發(fā)癥的處理

〔一〕腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見(jiàn)：〔1〕臥床，防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素〔Ⅰ級(jí)推薦〕〔2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕〔3〕對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕〔4〕對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時(shí)一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)的應(yīng)用心、腎功能不全者慎用〔可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用〕，注意電解質(zhì)紊亂腦堵塞2-3天為水腫頂峰期第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?！捕吵鲅D(zhuǎn)化推薦意見(jiàn)：〔1〕病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南?！?〕可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診肝素所致的ICH，需給予硫酸魚(yú)精蛋白快速使活化局部凝血激酶時(shí)間正常華發(fā)林相關(guān)的ICH治療的主要問(wèn)題是應(yīng)快速扭轉(zhuǎn)凝血缺陷以至于限制血腫擴(kuò)大及重新評(píng)估口服抗凝的可行性。對(duì)抗華法林的可行措施包括維生素K1、凝血酶原復(fù)合物、rFⅦa第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?！踩嘲d癇一般不預(yù)防短期給藥腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，即進(jìn)行長(zhǎng)期常規(guī)藥物治療〔Ⅰ級(jí)推薦〕。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理〔Ⅰ級(jí)推薦〕。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。常用首選藥苯妥英鈉〔大侖丁〕—大發(fā)作和局限性發(fā)作首選卡馬西平—單純性局限發(fā)作和大發(fā)作首選乙琥胺—防止小發(fā)作〔失神發(fā)作〕首選地西泮〔安定〕—癲癇持續(xù)狀態(tài)首選糖皮質(zhì)激素—肌陣攣性發(fā)作首選

第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)?！菜摹惩萄世щy〔1〕建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。〔2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)〔優(yōu)〕能順利地1次將水咽下2級(jí)〔良〕分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)〔中〕能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)〔可〕分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)〔差〕頻繁嗆咳，不能全部咽下第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?！参濉撤窝淄扑]意見(jiàn)：〔l〕早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?！擦撑拍蛘系K與尿路感染推薦意見(jiàn)：〔1〕建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱剩余尿