物理診斷學考試重點

診斷學重點內容緒論1、癥狀概念:患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴:迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也就是本次就診的最主要原因2、體格檢查:醫(yī)生運用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進行檢查,稱為體格檢查.3、1）癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;2）檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;物理診斷學基礎重點復習北醫(yī)3）實驗診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4）器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內鏡檢查;5）影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6）病歷與診斷方法第一篇常見癥狀患者主觀感受到的異常或不適,如頭痛,發(fā)熱,眩暈1、體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，2、發(fā)熱：（高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱，弛張熱，間歇熱）物理診斷學基1）正常體溫:正常人腋測體溫36°C~37°C左右.發(fā)熱時，體溫每升高1°C,脈搏增加10~20次/分.物理診斷學基礎重點復習北醫(yī)2008級2）稽留熱:體溫持續(xù)于39~40°C以上,達數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1°C.見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒等的發(fā)熱極期.物理診斷學3）弛張熱:體溫在39C以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2°C以上,最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥，風濕熱，重癥肺結核，化膿性炎癥等.發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期發(fā)熱的原因：感染性發(fā)熱，由病毒，細菌等各種病原體的感染，其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細胞產(chǎn)生內生致熱源細胞，釋放內生致熱源而導致發(fā)熱；(細菌是引起發(fā)熱最常見，最直接的物質)非感染性發(fā)熱，如無菌性壞死物質的吸收;抗原-抗體反應;內分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.原因不明發(fā)熱以發(fā)熱為主訴的問診要點：應注意詢問與感染有關的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；體溫變化規(guī)律并分析熱型；伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結膜充血，肝脾腫大等；3、牽涉痛:當某些內臟器官發(fā)生病變時，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺，此現(xiàn)象稱為牽涉痛.如膽囊疾病一右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內側甚至牙痛;腎絞痛—會陰部;闌尾炎—轉移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的病因及問診要點：胸痛原因:1）胸壁疾病,如肋骨病變;2）心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3）呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4）其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問診要點：1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌梗死食管，縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過正中線患側腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩，左臂內側胸骨后

性質隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感，心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛；縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫（〈15分鐘）心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽，呼吸時加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘油可迅速緩解；心肌梗死誘因不明顯，含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現(xiàn)或加重（肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,）急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴重的危害.7、急性腹痛的常見原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉或擴張;臟器扭轉或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤;腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.&腹部檢查，以觸診為主.9,咳嗽或咳痰伴咯血，忤狀指常見于支氣管擴張；咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結，質硬，無壓痛,診斷為肺癌.干性咳嗽見于急性咽炎支氣管擴張時，可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.10，咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出11,咯血量的劃分：每日咯血量在100ML內者屬小量咯血；咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.▲12,咯血與嘔血區(qū)別

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰（紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm）13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動，發(fā)紺，端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難

原因各種原因引起的上呼吸道（喉，氣管，大支氣管）狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣，狹窄，呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張，胸骨上窩，鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷（三凹征）呼氣顯著費力，呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力，呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴常伴有呼吸音異常（減弱或消失）臨床表現(xiàn)喉部疾患，如喉水腫;氣管疾病，如支氣管腫瘤支氣管哮喘；喘息型慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結核;大面積肺不張;大塊肺梗死，大量胸腔積液和氣胸15、心源性呼吸困難的特點:呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為:勞力性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解端坐呼吸:平臥時加重，端坐時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難.：左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.16、中心與周圍性紫紺不同中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺:周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速▲18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質比較堅實，移動性較少質軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等咼血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質彌漫性變19、肝源性水腫表現(xiàn)特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).20、嘔血的常見原因食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥嘔血出血量的估計:出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性;b）達60ml可出現(xiàn)黑便;c）胃內蓄積300ml時可出現(xiàn)嘔血；d）出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e）出血量達800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭嘔血與便血的相互關系：（上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便）嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便;下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現(xiàn)黑便23、黃疸的定義：血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.1~34.2umol/L時,常無黃疸出現(xiàn),叫隱性黃▲24.三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史（誤輸異型血，瘧疾，敗血癥，蠶豆?。└窝谆蚋斡不∈罚窝捉佑|史，輸血，服藥史結石者反復腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦

癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適，消化道癥狀明顯，肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大，皮膚搔癢膽紅素測定UCBfUCBf,CBfCBfCB/TB<20%>30%>60%尿膽紅素一+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增咼可增咼ALP正?？稍鰡J明顯增咼其他溶血的實驗室表現(xiàn)，如網(wǎng)織紅細胞增多肝功能試驗檢查結果有異影像學發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變膀胱刺激癥:尿頻，尿急，尿痛抽搐與驚厥的區(qū)別：抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關節(jié)運動和強直,多為全身性的;當抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.意識障礙分類及表現(xiàn)：覺醒障礙：嗜睡，表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡，表現(xiàn)為熟睡狀態(tài)；昏迷，表現(xiàn)為意識喪失.（淺昏迷和深昏迷）意識模糊,表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.意識內容障礙:譫妄，表現(xiàn)為意識模糊，定向障礙，伴錯覺，幻覺，躁動不安譫語;醒狀昏迷，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在，而意識內容喪失.28、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識障礙程度最輕，處于病理的睡眠狀態(tài)，持續(xù)性睡眠近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，喚醒所需刺激輕刺激，如推動或喚醒不易喚醒，強刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動，但反應遲鈍.刺激停止后，又迅速入睡.不能回答問題或答非所問，而且很快又再入睡29，淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應強刺激也不能喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應，對疼痛等各種刺激均無反應，全身肌肉松弛反射角膜反射，瞳孔對光反射，吞咽反射，眼球運動等都存在角膜反射，瞳孔對光反射，吞咽反射，眼球運動等都消失，可出現(xiàn)病理反射（確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應）第二篇問診1、主訴的定義和組成:即迫使患者就醫(yī)的最明顯，最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也是本次就診的最主要原因2、現(xiàn)病史問診內容:現(xiàn)病史，是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀，自開始到就診的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過.包括：＞起病情況與時間；＞主要癥狀特點；＞病因和誘因；＞病情的發(fā)展與演變；＞伴隨癥狀；＞診治經(jīng)過；＞病程中的一般情況等/第三篇檢體診斷1、體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.2、觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)3、叩診的方法:間接叩診和直接叩診.4、叩診音包括：清音,過清音，鼓音，濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音)5、正常血壓，臨界高血壓，高血壓，低血壓類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓<120<80臨界高血壓120~13980~90高血壓>140>90低血壓<90<606、體型的分類:勻稱型，矮胖型，瘦長型三種7、體重指數(shù)：體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標.體重指數(shù)二體重(kg)/身高八2(mJ.如體重指數(shù)24為超重;體重指數(shù)28作為肥胖的標準.常見面容:丄急性（熱）病面容:面色潮紅，興奮不安，有時面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦，有時鼻翼扇動，口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌，瘧疾，流行性腦脊髓炎等；丄慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，雙目無神，表情淡漠等，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤，肝硬化,嚴重結核病等丄貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.丄肝病面容：面色晦暗.額部，鼻背，雙頰有褐色色素沉著，見于慢性肝臟疾病.丄腎病面容：面色蒼白，雙瞼及顏面浮腫,舌色淡，舌緣有齒痕，見于慢性腎臟疾病丄甲狀腺功能亢進面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯,興奮不安，煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥丄粘液性水腫面容：面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛，頭發(fā)稀疏,舌色淡，肥大，見于甲狀腺功能減退癥.丄二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.丄傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài).見于傷寒，腦脊髓膜炎，腦炎等高熱衰弱患者.丄苦笑面容：發(fā)作時牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀,見于破傷風.丄滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡和小須，見于庫欣綜合癥及長期應用腎上腺皮質激素的患者丄肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，見于肢端肥大癥.丄病危面容：亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰，眼窩凹陷，鼻梁，顴骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮膚干燥，松弛而無光澤.常見于大出血，休克，脫水及急性腹膜炎的患者.丄面具面容：又稱面具臉,面肌運動減少，面部呆板,無表情，不轉眼,雙目凝視，似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.三種體位：?自動體位：患者活動自如，不受限制，見于輕病或疾病早期；?被動體位：患者不能隨意調整或變換體位，需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者；?強迫體位：患者為減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位.（如患者右側大量胸腔積液時，其體位為強迫右側臥位）端坐呼吸：強迫坐位稱端坐呼吸，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈肌活動度,增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔，見于心.肺功能不全者.（老年患者，有慢性支氣管炎史，近日呼吸困難，發(fā)熱，雙肋間隙飽滿，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.）皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因：1,黃疸，2,胡蘿卜素增高。3,長期服用含有黃色素的藥物。特點:?黃疸引發(fā)者特點：A,黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。胡蘿卜素增高引發(fā)：A，黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。B，一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。C，血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。服用藥物者：A，黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。紅疹與出血點的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.局限性淋巴結腫大常見于:感染，結核，腫瘤；左鎖骨上窩淋巴結腫大，多為腹腔臟器癌腫（如胃癌，肝癌，結腸癌）；右鎖骨上窩淋巴結腫大多為胸腔臟器癌腫（如肺癌，食管癌）15、頭部不隨意顫動見于Parkinson?。慌c頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動，稱DeMusset征，見于嚴重主動脈關閉不全..落日眼見于腦積水.16，瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎，有機磷農藥中毒，巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中毒；雙側瞳孔不等大見于腦疝（壓迫一側眼神經(jīng)）17、在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者；牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血，缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.19，扁桃體腫大的分度（三度）I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓II度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于I度和III度之間；III度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜，見于白喉.20，口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，大蒜味見于有機磷農藥中毒.頸部強直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一，見于各種腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等22、頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見于右心衰竭,縮窄性心包炎，心包積液及上腔靜脈綜合征（受壓）.：23，甲狀腺腫大的分度:?不能看出腫大但能觸及者為I度；?既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內為II度；?腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進癥.24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形，常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時.（胸壁角部壓痛見于：胸膜炎，胸壁軟骨骨折；胸壁炎癥；肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等）正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二，第三肋之間.26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肺炎,重癥肺結核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊腫，肝脾極度腫大，胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強，即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?（腹式呼吸運動消失見于彌漫性腹膜炎）呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達44次每分.28、深大呼吸:當嚴重代謝性酸中毒時，亦出現(xiàn)深而大的呼吸，此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2，進行代償，以調節(jié)細胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸潮式呼吸：潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5?30秒,多見于腦炎，腦膜炎,顱內壓增高等間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸，為臨終前危象.31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、?觸覺語顫定義:被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.?觸覺語顫方法:檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側對應部位,讓病人用低音調拉長說”一”字音或重復發(fā)”一,二,二”字音,這時檢查者手掌所感受到的震動稱觸覺語顫?語顫減弱見于:①肺泡內含氣量過多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.?語顫增強見于:①肺實變,如大葉性肺炎實變期，肺梗塞等；②壓迫性肺不張，如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結核,肺膿腫所形成的空洞32、正常胸部叩診音（4種）：清音，濁音，實音，鼓音.胸上部的叩診音較下部相對混濁；右肺上部叩診音較左肺上部混濁；背部叩診音較前胸混濁.肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎，向外斜下行，止于第6肋骨與肋軟骨相交處.33肺下界及移動度:平靜呼吸時，右肺下界在右側鎖骨中線，腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動度為6~8cm.34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞，必須具備肺內空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.35、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期，病變部位可問及支氣管呼吸音；肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.36、異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失，如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病肺泡呼吸音增強，如代謝性酸中毒,貧血等呼吸音延長，如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄斷續(xù)性呼吸音，見于肺內局部性炎癥或支氣管狹窄粗糙性呼吸音，見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄

＞病理支氣管呼吸音⑴肺組織實變⑵肺內大空腔⑶壓迫性肺不張＞病理支氣管肺泡呼吸音▲37、二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支吸氣時，氣體通過呼氣管時發(fā)生渦漩，或吸道內的分泌物如滲氣流通過有粘稠分泌出液，痰液，血液黏物的管腔時沖擊粘稠液和膿液等，形成的分泌物引起的振蕩所水泡，破裂所產(chǎn)生的致.聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽至U,呼氣時更明顯；A,吸氣和呼氣都能聽至U,以吸氣終末清楚性質多邊且部位變換不定；音調較高，持續(xù)時間較長；4,幾種不同性質的干啰音可同時常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生部位較恒定，性質不易改變D,大中小濕啰音可同時存在；存在；5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴E,咳嗽后濕啰音可增多，減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變，如肺水腫（濕啰音布滿肺野，見于急性肺水腫）聽覺語音的定義及方法，增減意義?聽覺語音定義及方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管，支氣管肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及.?聽覺語音減弱：見于過度衰弱，支氣管阻塞，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，胸膜增厚或水腫.?聽覺語音增強：見于肺實變，肺空洞及壓迫性肺不張胸膜磨擦音的聽診特點：胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到，以吸氣末或呼氣初較為明顯，屏住呼吸時消失.主發(fā)音!又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音，是一種極細而均勻的高音調的音響，狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期，肺結核早期，肺淤血，纖維性肺泡炎.胸膜摩擦音的臨床意義:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，常見于：胸膜炎癥，結核性胸膜炎和化膿性胸膜炎；原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；肺部病變累計胸膜，如肺炎，肺梗死；胸膜高度干燥:如嚴重脫水；

其他，如尿毒癥.▲41、肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語顫呼吸啰音聽覺語曰肺實變對稱患側減弱居中患側增強濁音或實支氣管呼吸音濕啰患側增強阻塞性肺不張胸廓凹陷患側減弱拉向患側患側消失濁音或實消失無消失或減弱壓迫性肺不張不定患側減弱不定患側增強濁或濁鼓支氣管呼吸音無患側增強肺水腫對稱減弱居中正常或減弱正?；驕p弱減弱濕啰正常或減弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清呼氣延長哮鳴減弱阻塞性肺桶狀減弱居中減弱高清減弱，呼氣多無減弱

氣腫延長肺空洞正常或凹陷局部減弱居中或偏患側增強破壺支氣管呼吸音濕啰增強氣胸患側飽滿患側減弱或無推向健側患側減弱或無鼓曰減弱或消失無減弱或消失胸腔積液患側飽滿患側減弱推向健側患側減弱或無實音或濁減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚患側凹陷患側減弱拉向患側患側減弱或無濁音減弱或消失無減弱或消失（20歲青年男性,用力后突發(fā)左側胸痛，伴進行性呼吸困難，可能是自發(fā)性氣胸；胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應見于肺癌對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音；聽覺語音增強；發(fā)熱，咳嗽.當胸腔積液時，語言傳導減弱，叩診濁音，肺泡呼吸音減弱）42、心尖搏動點的位置：一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內側0.5?1.0cm處，搏動范圍的直徑約:2.0?2.5cm處，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時的,心尖搏動移向患側心尖搏動可隨體型，體位，呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動增強見于：生理性，如劇烈運動，精神緊張或情緒激動病理性:如甲狀腺功能亢進癥，重癥貧血及發(fā)熱等疾病.震顫定義:震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，義稱貓喘，為心血管器質性病變的體征震顫與雜音的辨證關系:觸診有震顫的部位往往能聽到雜音，但聽到雜音時不一定能觸及震顫.觸診對低頻震動敏感，而聽診對高頻震動敏感.而震動的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時，則觸及震顫的同時可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時，則僅能聽到雜音而觸不到震顫.心臟叩診的方法:先叩左界后右界，由下而上，由外向內.左側在心尖搏動外2~3cm處開始，逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間.左右心界的組成:心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4，5肋間為左心室.右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液〈坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征〉,左氣胸及胸腔積液）49、心臟聽診部位:二尖瓣區(qū);主動脈瓣區(qū);主動脈瓣第二聽診區(qū);肺動脈瓣區(qū);三尖瓣區(qū).〈位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動脈瓣區(qū)〉50:心臟聽診內容：心率；心律；心音;額外心音；心臟雜音；心包摩擦51.早搏的體征:聽診特點為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個心臟搏動,繼而有一較長的代償間期,且第一心音明顯增強,第二心音多數(shù)減弱.房顫的體征：其聽診特點為：A.心律絕對不規(guī)則，B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率，稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進癥二聯(lián)律:在一段時間內，如每個正常心搏都有一個過早搏動;三聯(lián)律:在一段時間內，如每兩個搏動后有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏.▲54、第一、二心音的鑒別:區(qū)別點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強，調低，時限較長音弱,調咼，時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時心尖搏動之后出現(xiàn)出現(xiàn)與心動周期的關系S1與S2之間的間隔（收縮期）簡短S2到下一心動周期S1的間隔（舒張期）較長55、第一心音增減意義:Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導阻滯，出現(xiàn)“大炮音”；C.發(fā)熱，甲狀腺功能亢進癥及心室肥大，心動過速和心肌收縮力加強.S1減弱：常見于二瓣辦關閉不全,心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭第二心音增減的意義:第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.S2增強：主動脈壓增高，主動脈瓣關閉有力，振動大如高血壓，動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發(fā)性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關閉不全.鐘擺律:心音性質改變,心肌嚴重病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,此時聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律：當鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴重.以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.58、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義：/生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關閉明顯延長，因而出現(xiàn)S2分裂。尤其在青少年更常見。只通常分裂：臨床上最為常見的S2分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關閉不全）4固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣、的影響，S2分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲,導致S2分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其S2分裂的時距比較固定。4反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬°S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，59、奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律.60、開辮音:又稱二尖辦開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內側第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其

聽診特點為:音調高，歷時短促而響亮，清脆，呈拍擊樣.心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.62.主要額外心音比較:鑒別S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內上方心尖部及其內上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側臥位平臥或左側臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時間第二心音后0.12~0.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質低調,音弱,占時約0.05s低調，音較響,心率快高調,清脆，拍擊樣中調，有時尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末，壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機制心室快速充心室快速充病變的二尖心室快速充

盈期，心房內血液快速流入心室，引起心室壁的震動盈期，心房內血液快速進入擴大的張力很差的心室，引起心室壁的震動加強瓣突然開放受阻或突然短暫的關閉而產(chǎn)生的振動盈期，心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴重心肌損害，心力衰竭，大量左至右分流及高心排血量情況器質性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎，也可見于心包積液（舒張早期奔馬律特征有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴重心肌損害）63、雜音的特性與聽診要點：1）最響部位和傳導方向：雜音最響部位常與病變部位有關.2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3）性質：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調的不同4）強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.5）體位,呼吸和運動對雜音的影響如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣雜音（呼氣時雜音變小，見于三尖瓣關閉不全或肺主動脈瓣關閉不全）▲64、器質性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常（心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上，向左腋下傳導,可能為二尖瓣關閉不全）心臟雜音產(chǎn)生的機制:1）血流加速2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3）瓣膜關閉不全：4）異常血流通道5）心腔異物或異常結構6）大血管瘤樣擴張66、AustinFlint的定義:主動脈瓣關閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音，稱為奧-弗雜音.GrahanSteell定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強，緊接S2肺動脈瓣成分后出現(xiàn)，常伴P2亢進,稱為格-斯雜連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導管未閉,冠狀動脈-靜脈瘺，冠狀動脈瘤破裂.心包摩擦音:心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結核性，化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也見于風濕性病變，急性心肌梗死，尿毒癥,周圍血管征有哪些？特點如何？?水沖脈:脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣關閉不全）?毛細血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細血管搏動征。（主動脈瓣重度關閉不全）71、異常脈搏:?水沖脈:脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導管未閉等;?交替脈：節(jié)律正常而強弱交替的脈搏，提示心肌受損，為左心衰竭的重要體征，常見于高血壓性心臟病，急性心肌梗塞和主動脈辦關閉不全等.?重搏脈:正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病?奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎，是心包填塞的重要體征之一.肝-頸靜脈反流征：患者半臥位，平靜呼吸時，用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍，如見患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝-頸靜脈征陽性，亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示肝淤血，是右心功不全的重要早期征象之一.毛細血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如見紅白交替的，與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征.見于主動脈瓣關閉不全.

▲74、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖二尖瓣面心尖搏動向心濁音界心尖部S1亢進，心尖部瓣狹容，心尖左移，心尖早期稍向較局限的遞增型隆隆樣窄搏動略向部可觸及舒左，以后舒張中晚期雜音，可伴開左移，中張期震顫向右擴瓣音,P2亢進，分裂，肺動心性發(fā)紺大，心后脈瓣區(qū)GrahanSteell雜腰膨出，音，三尖瓣收縮期雜音呈梨形二尖瓣關閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位，呈抬舉性心濁音界向左下擴大，后期亦可向右擴大心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導，并可掩蓋S1,P2亢進，分裂，心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消失，可聽到高調，粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導，可有收縮早期噴射音，甚至S2

逆分裂主動脈瓣關閉不全顏面較蒼白，頸動脈