養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同

養(yǎng)老服務(wù)合同甲方（養(yǎng)老機構(gòu)）名稱：_統(tǒng)一社會信用代碼：_乙方（入住老人）姓名：_身份證號碼：_丙方（入住老人代理人）姓名：_身份證號碼：_各方經(jīng)平等自愿協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及其他法律文件，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜，訂立本合同以共同遵守。.服務(wù)項目內(nèi)容甲方向乙方提供生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)。甲方應(yīng)該根據(jù)乙方提供的《體檢報告》及對乙方的老年人能力綜合評估結(jié)果進行護理等級的評價，經(jīng)與乙方或丙方商定后，確定甲方向乙方提供的護理等級和服務(wù)項目，詳細信息見附件《首次服務(wù)項目確認書》。服務(wù)內(nèi)容變更服務(wù)期限內(nèi)，如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更護理等級或服務(wù)項目的，甲方應(yīng)當及時重新進行老年人能力綜合評估，并將變更服務(wù)方案告知乙方或丙方。經(jīng)各方協(xié)商一致后，簽署附件《變更事項確認書》。如乙方或丙方收到變更服務(wù)方案后7日內(nèi)既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方按變更服務(wù)方案提供服務(wù)的，則視為乙方或丙方默認同意變更服務(wù)方案。.服務(wù)地點及設(shè)施甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：（寫明養(yǎng)老機構(gòu)的具體門牌號）。乙方入住的房間類型為：【單間】乙方的具體房間號或床位號為：_。乙方或丙方基于正當理由要求調(diào)整房間或床位的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費用的，還應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認后調(diào)整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋外，還包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細見本合同附件《設(shè)施設(shè)備清單》。.服務(wù)期限服務(wù)期限：自_年_月_日（含當日）起至_年_月_日（含當日）止。其中，試住期為_日，自_年一月_日（含當日）起至_年_月_日（含當日）止。服務(wù)期限屆滿前30日內(nèi)，乙方或丙方可申請續(xù)簽合同，續(xù)簽合同的內(nèi)容應(yīng)由各方協(xié)商確定。服務(wù)期限屆滿前，如果乙方或丙方未提出續(xù)簽合同，或者各方未能就續(xù)約事項達成一致，則乙方應(yīng)當在服務(wù)期限屆滿后的3日內(nèi)搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費用。.服務(wù)費用與付款方式甲方的收費標準和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)收費管理的相關(guān)規(guī)定。甲方提供的各種服務(wù)項目的收費標準和收費依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進行公示，或以—方式進行公示，具體可見本合同附件《服務(wù)項目及收費標準》。根據(jù)《服務(wù)項目及收費標準》，對于乙方所選擇的房間、護理等級及服務(wù)項目，乙方或丙方應(yīng)支付的服務(wù)費用為人民幣（大寫）元（￥元）/月，包括:（1）房間/床位費：一元/月；（2）護理費：一元/月；（3）膳食費：一元/月。如乙方因就醫(yī)或者其他乙方自身原因不在甲方入住，但是乙方或丙方要求保留乙方房間或床位的，則乙方或丙方僅需向甲方支付相應(yīng)期間的房間或床位費。試住期費用1.1.試住期收費標準：人民幣（大寫）元（￥元）/天。1.2.根據(jù)實際試住天數(shù)結(jié)算費用，不足一天的按一天計算。1.3.試住期滿確定入住的，乙方或丙方應(yīng)在支付第一筆服務(wù)費用時一并支付試住期費用；試住期滿后不再入住的，試住期費用應(yīng)在試住期結(jié)束當日結(jié)算付清。4.6.付款方式首筆款一元，應(yīng)于本合同簽訂后5個工作日內(nèi)支付，對應(yīng)_年_月_日至_年_月_日期間服務(wù)費用；之后應(yīng)按季度支付，應(yīng)于每個服務(wù)季度開始前提前至少10天支付下個服務(wù)季度的服務(wù)費用。甲方指定收款賬號：戶名：_賬號：_開戶行：_甲方未授權(quán)任何員工、第三方收款；付款方未向指定賬號付款導(dǎo)致?lián)p失的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。票本合同中約定的價款或交易金額為含稅金額，甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)足額增值稅發(fā)票。發(fā)票信息要求如下：名稱：_納稅人識別號：—地址、電話：_開戶行及賬號：_貨物或應(yīng)稅勞務(wù)名稱：—增值稅率：_別約定務(wù)期限內(nèi)，乙方變更房間床位、護理等級或服務(wù)項目的，應(yīng)當按照變更后的服務(wù)內(nèi)容支付服務(wù)費用。食品、材料、勞動力等市場價格發(fā)生重大變化，致使甲方服務(wù)成本大幅上漲的，甲方有權(quán)在法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)相應(yīng)調(diào)整收費標準。如涉及乙方服務(wù)費用調(diào)整的，甲方應(yīng)于服務(wù)費用調(diào)整前60日，告知乙方或丙方。.入住保證金入住保證金標準：人民幣（大寫）元（￥元）。乙方應(yīng)于本合同簽訂后5個工作日內(nèi)向甲方繳納入住保證金。甲方指定保證金收款賬戶：戶名：_賬號：_開戶行：_入住保證金可用于抵扣乙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費用、違約金、賠償金，以及乙方出現(xiàn)突發(fā)情況救治時需支付的醫(yī)療費等。入住保證金抵扣（全部或部分）以后，甲方有權(quán)要求乙方在3日內(nèi)補足，直至預(yù)留的入住保證金達到本合同約定的標準。入住保證金的返還合同到期或解除、終止后10個工作日內(nèi)，除甲方有權(quán)抵扣的款項外，甲方應(yīng)將入住保證金的剩余款項無息返還給乙方。.安全保障與日常管理人身安全乙方在接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因身體不適或患病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)及時告知甲方并接受治療，乙方應(yīng)遵守醫(yī)囑，配合治療。甲方有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具有危險性的物品。為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，應(yīng)及時通知丙方及緊急聯(lián)系人，同時采取必要的處置措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機構(gòu)救治。甲方具有醫(yī)療資質(zhì)的，在乙方生命垂危等緊急情況下應(yīng)盡到合理診療義務(wù)，因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或丙方負擔(dān)。甲方因此墊付費用的，乙方或丙方應(yīng)及時清償。當發(fā)現(xiàn)老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。個人信息安全乙方享有隱私權(quán)，甲方不得損害乙方的個人信息安全。除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對外向任何人透露乙方個人信息。在征得乙方或丙方以及同住一室的其他老年人同意后，可以在乙方入住的房間安裝監(jiān)控錄像設(shè)備，錄制并保存錄像視頻，錄像視頻保存期限為90日。乙方、丙方對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個人信息檔案。發(fā)生本合同約定的緊急情況時，有權(quán)及時從甲方得到相關(guān)信息。管理與探視甲方有權(quán)制訂、修改養(yǎng)老機構(gòu)的管理制度并按照公示的管理制度對乙方進行管理。乙方、丙方應(yīng)配合甲方的管理，并遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務(wù)設(shè)施。乙方入住期間損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當按照《設(shè)施設(shè)備清單》上標明的價格賠償甲方損失。在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政府部門的防控政策規(guī)定，積極落實疫情防控措施，并對乙方丙方做好解釋工作。甲方應(yīng)按照建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強制性標準及相關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案進行演練。丙方對乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)或管理。甲方應(yīng)允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便，但影響甲方對于乙方正常服務(wù)或管理的，甲方有權(quán)拒絕。乙方后事安排乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時與丙方取得聯(lián)系，丙方負責(zé)善后處理并承擔(dān)相關(guān)費用。無法與丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及時聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費用由丙方承擔(dān)。.相關(guān)責(zé)任承擔(dān)服務(wù)期限內(nèi)，甲方應(yīng)當告知乙方不能食用與其身體狀況不適宜的食品，乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害的，甲方應(yīng)當及時通知丙方，乙方應(yīng)當自行承擔(dān)責(zé)任。服務(wù)期限內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方因自身身體原因患病或因疾病去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。在乙方屬于完全民事行為能力人時，因乙方過錯造成其自身或者他人損害的，由乙方根據(jù)過錯承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；在乙方屬于限制民事行為能力人或無民事行為能力人時，造成其自身或者他人損害的，應(yīng)由乙方或者丙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方未充分履行安全保障義務(wù)的，需依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護理失當?shù)?，由乙方或丙方承?dān)全部責(zé)任。乙方需外出就醫(yī)，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診的，由此造成的一切后果由丙方承擔(dān)；丙方拒絕及時攜乙方就診的，為了乙方的健康，甲方可以派人陪同送醫(yī)。但是甲方對于陪同送醫(yī)的后果不承擔(dān)責(zé)任，由乙方和丙方承擔(dān)責(zé)任。對于乙方在入住期間處于癡呆、意識不清等認知障礙狀態(tài)下向甲方提出的要求，甲方有權(quán)拒絕且不屬于違約，但是甲方應(yīng)當將乙方認知障礙的情況及時告知丙方。本合同關(guān)于乙方、丙方義務(wù)的約定，并不免除對乙方負有法定贍養(yǎng)或扶養(yǎng)義務(wù)的其他人的法定責(zé)任。.陳述與保證甲方陳述與保證甲方保證，甲方向乙方提供的服務(wù)符合國家強制性標準，并適用行業(yè)或地方標準，能提供符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù)。甲方保證提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方安全保護要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對乙方的活動場所和物品進行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當符合食品安全要求、適宜乙方食用、有利于乙方營養(yǎng)平衡和身體健康。8.1.3.為保障乙方人身安全，甲方保證提供服務(wù)的人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資質(zhì)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。如不符合要求，乙方或丙方有權(quán)要求甲方更換相關(guān)服務(wù)人員。乙方丙方保證乙方應(yīng)嚴格遵守《養(yǎng)老機構(gòu)入住須知》。已如實告知甲方乙方本人的脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況、心理情況等信息，并如實填寫《入住登記表》，不含任何虛假或隱瞞。乙方、丙方保證乙方不屬于患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機構(gòu)疾病的老年人。乙方丙方保證向甲方提供乙方在本合同簽署前1個月內(nèi)在甲方所在地二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》，體檢項目具體見附件《體檢報告項目說明》。乙方丙方應(yīng)依約支付本合同項下所涉及的所有費用，包括但不限于服務(wù)費用、試住期費用、入住保證金等。丙方應(yīng)勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務(wù)設(shè)施，勸導(dǎo)乙方與其他入住老年人和諧相處。如乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，丙方應(yīng)勸導(dǎo)乙方遵守醫(yī)囑，配合治療。丙方應(yīng)經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。丙方保證，及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況，家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，及時通知甲方。.合同解除與終止服務(wù)期限內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式提前解除本合同。服務(wù)期限內(nèi)出現(xiàn)下列情形之一時，雙方均有權(quán)提前通知對方解除本合同：（1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)方案將導(dǎo)致乙方的健康安全無法保障的，在甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方和丙方拒絕變更服務(wù)方案的；（2）_依據(jù)上述約定解除時，除按合同約定正常結(jié)算解除前的費用以外，解除方不承擔(dān)其他違約責(zé)任。.違約責(zé)任乙方或丙方逾期付款的，每逾期一天，應(yīng)按逾期金額的5%。（萬分之五）向甲方支付違約金，同時仍應(yīng)履行付款義務(wù)。甲方未按照本合同及附件約定提供服務(wù)的，乙方或丙方有權(quán)要求甲方改正并要求甲方減少相應(yīng)的收費。甲方有下列情形之一的，乙方有權(quán)立即解除合同：甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方書面提出后15日內(nèi)仍不改正的；因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方人身或重大財產(chǎn)損害的。甲方違反本合同約定，根據(jù)法律規(guī)定或雙方約定乙方有權(quán)解除合同的。乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)立即解除合同：乙方或丙方逾期支付服務(wù)費用或逾期未補足入住保證金超過15日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的；乙方嚴重違反甲方的管理制度，造成甲方難以履行對乙方的養(yǎng)老服務(wù)或造成其他入住老人傷害或有傷害危險的；乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況、用藥情況及過往病史，導(dǎo)致甲方無法依約履行對乙方的養(yǎng)老服務(wù)的；乙方違反本合同約定，根據(jù)法律規(guī)定或雙方約定甲方有權(quán)解除合同的。任何一方違約導(dǎo)致合同提前解除或者任何一方違約提前解除本合同的，應(yīng)按未履行部分服務(wù)費用的20%(百分之二十)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，同時應(yīng)正常結(jié)算合同解除之前發(fā)生的服務(wù)費用；依據(jù)本合同約定或法律規(guī)定提前解除合同的除外。合同解除或終止后，乙方既未搬離又不支付服務(wù)費用的，應(yīng)自合同解除或終止之日的次日起，按照每日服務(wù)費用的200%向甲方支付房間/床位占用費。如期間造成甲方任何損失的，乙方或丙方還應(yīng)賠償甲方全部損失。任何一方有其他違反本合同情形的，應(yīng)賠償守約方全部損失。.其他約定不可抗力不可抗力定義：指在本合同簽署后發(fā)生的、本合同簽署時不能預(yù)見的、其發(fā)生與后果是無法避免或克服的、妨礙任何一方全部或部分履約的所有事件。上述事件包括地震、臺風(fēng)、水災(zāi)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、國際或國內(nèi)運輸中斷、流行病、罷工，以及根據(jù)中國法律或一般國際商業(yè)慣例認作不可抗力的其他事件。一方缺少資金非為不可抗力事件。不可抗力的后果：(1)如果發(fā)生不可抗力事件，影響一方履行其在本合同項下的義務(wù)，則在不可抗力造成的延誤期內(nèi)中止履行，而不視為違約。(2)宣稱發(fā)生不可抗力的一方應(yīng)迅速書面通知其他各方，并在其后的十五(15)天內(nèi)提供證明不可抗力發(fā)生及其持續(xù)時間的足夠證據(jù)。(3)如果發(fā)生不可抗力事件，各方應(yīng)立即互相協(xié)商，以找到公平的解決辦法，并且應(yīng)盡一切合理努力將不可抗力的影響減少到最低限度。(4)金錢債務(wù)的遲延責(zé)任不得因不可抗力而免除。(5)遲延履行期間發(fā)生的不可抗力不具有免責(zé)效力。.合同聯(lián)系方式為更好的履行本合同，各方提供如下聯(lián)系方式：(1)甲方聯(lián)系方式聯(lián)系人：地址：_手機：_微信：.電子郵箱：_（2）乙方聯(lián)系方式聯(lián)系人：一地址：_手機：_微信：.電子郵箱：_（3）丙方聯(lián)系方式聯(lián)系人：一地址：_手機：_微信：一電子郵箱：_（4）緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式聯(lián)系人：一地址：_手機：_微信：.電子郵箱：_通過電子郵箱及其它電子方式送達時，發(fā)出之日即視為有效送達。通過快遞等方式送達時，對方簽收之日或發(fā)出后第三日視為有效送達（以兩者較早一個日期為準）；對方拒收或退回的，視為簽收。上述聯(lián)系方式同時作為有效司法送達地址。一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)以書面形式通知對方；否則，該聯(lián)系方式仍視為有效，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相關(guān)責(zé)任。

本聯(lián)系方式條款為獨立條款，不受合同整體或其他條款的效力影響，始終有效。.爭議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，由合同各方協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，應(yīng)向叵在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。.附則本合同一式二份，合同各方各執(zhí)一份。各份合同文本具有同等法律效力。本合同未盡事宜，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。本合同包含如下附件：《入住登記表》《首次服務(wù)項目確認書》《變更事項確認書》《服務(wù)項目及收費標準》《體檢報告項目說明》《體檢報告》《設(shè)備設(shè)施清單》《養(yǎng)老機構(gòu)入住須知》。上述附件是本合同的一部分，具有與本合同同等的法律效力。本合同經(jīng)各方簽名或蓋章后生效。（以下無合同正文）簽訂時間：年月日甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表：乙方丙方確認：已經(jīng)詳細閱讀了本合同及附件的全部條款及內(nèi)容，甲方已經(jīng)就本合同全部內(nèi)容向乙方丙方進行詳細解釋說明，包括但不限于免除或限制甲方責(zé)任的條款、乙方丙方違約責(zé)任條款。乙方丙方完全了解且同意履行本合同全部內(nèi)容，接受履行本合同所產(chǎn)生的全部收益及風(fēng)險。乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：附件：入住登記表附件：首次服務(wù)項目確認書入住人姓名性別房間號/入住人姓名性別房間號/床號評估日期照料護理等級基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)入住咨詢口法律咨詢口心理咨詢口醫(yī)療咨詢護理咨詢口康復(fù)咨詢口教育咨詢口服務(wù)咨詢其他咨詢： 膳食服務(wù)□食譜定制口營養(yǎng)配餐口食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：―送餐服務(wù)□定期訂餐口按時送餐□其他送餐服務(wù)：—醫(yī)療服務(wù)疾病診治口健康指導(dǎo)口預(yù)防保健、體檢藥事管理口醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險管理及告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院口其他醫(yī)療服務(wù)：—慢病管理：□慢病監(jiān)測口健康咨詢口用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：―陪同就醫(yī)服務(wù)陪同指定醫(yī)院就醫(yī)口協(xié)助掛號協(xié)助完成各項檢查口協(xié)助取藥其他陪同就醫(yī)服務(wù)：—心理/精神支持服務(wù)情緒疏導(dǎo)口心理支持口危機干預(yù)老年人家屬心理支持服務(wù)其他心理/精神支持服務(wù)：—安全保護服務(wù)□安全風(fēng)險評估口安全教育口提供安全設(shè)備設(shè)置□其他安全保護服務(wù)：―休閑娛樂服務(wù)文體活動口棋牌娛樂口健身活動口游藝活動影視觀看服務(wù)口參觀游覽其他娛樂休閑服務(wù)：―

教育服務(wù)口□讀書口講座口老年大學(xué)口□其他教育服務(wù)：?田委托服務(wù)口□代讀、代寫書信口代領(lǐng)物品口代繳費用口□其他委托服務(wù)：?田環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)口機構(gòu)公共區(qū)域清潔瀕次：叨老年人居室清潔瀕次：辿其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：m田洗滌服務(wù)口老年人衣物洗滌瀕次：叨老年人居室布草洗滌瀕次：叨其他洗滌服務(wù)：m田購物服務(wù)口代購日常生活物品口陪同外出購物口協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購物口其他購物服務(wù)：田維修服務(wù)口□公共設(shè)施設(shè)備維修口老年人居室設(shè)備維修口□其他維修服務(wù)：田通信服務(wù)口□提供電話設(shè)備口提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)口□其他通信服務(wù)：m田交通服務(wù)口提供交通工具運送老年人口聯(lián)系交通工具運送老年人口其他交通服務(wù)：田基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)口提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)口提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)口提供有線電視收視服務(wù)口提供空調(diào)服務(wù)口提供冬季取暖服務(wù)口提供生活飲用水服務(wù)口呼叫應(yīng)答服務(wù)口田

□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：―等級護理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：洗臉口洗手口洗頭口洗腳口按摩口拍背協(xié)助整理個人物品口清潔整理床鋪口更換床單位其他個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：—穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子0協(xié)助穿衣口整理衣物□其他穿衣服務(wù)：—修飾服務(wù)：□梳頭口剃須口剪指/趾甲口化妝□其他修飾服務(wù)：―飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水口鼻胃管喂食或水口協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：―如廁照料服務(wù)：定時提醒如廁口使用便盆口使用尿壺協(xié)助入廁排便、排尿其他如廁服務(wù)：—口腔清潔服務(wù)：□刷彘漱口口清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：—皮膚清潔服務(wù)：□淋浴口床上擦浴口清洗會陰□其他皮膚清潔服務(wù)：—體位轉(zhuǎn)移應(yīng)服務(wù)：

□進行床上體位轉(zhuǎn)換口床與輪椅轉(zhuǎn)移口床與平車轉(zhuǎn)移口其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：?便溺照料服務(wù)：口□協(xié)助進行床上排便口人工排便口藥物及輔助用品肛注排便口床上排尿口更換一次口性護理墊、更換一次性尿褲口其他便溺服務(wù)：?田皮膚護理服務(wù)：口臥床老年人預(yù)防壓瘡口老年人皮膚觀察口定時更換體位口清潔皮膚口使用預(yù)防壓瘡的器具口其他皮膚護理服務(wù)：?田□其他生活照料服務(wù)：m田老年護理服務(wù)口□老年人綜合評估口田慢病管理服務(wù)：口□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護理計劃口實施維持性治療口觀察老年人癥狀變化、定期檢?□生活方式干預(yù)口健康教育口□其他慢病管理服務(wù)：m田病癥護理服務(wù)：口□常見病癥進行觀察口按照醫(yī)囑針對護理口其他病癥護理服務(wù)：田護理技術(shù)操作服務(wù)：口清潔與舒適管理口營養(yǎng)與排泄護理口常見癥狀護理口皮膚、傷口、造口護理口氣道護理口引流護理口生命體征監(jiān)測口急救技術(shù)口常用標本采集給藥治療與護理口其他護理服務(wù)：田

健康指導(dǎo)藥品管理服務(wù)其他老年護理服務(wù)：―協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)老年人日常生活觀察協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具化驗標本的收集送檢其他協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)：―康復(fù)服務(wù)康復(fù)評定和制定計劃口物理治療作業(yè)治療口言語治療口中醫(yī)康復(fù)治療其他康復(fù)服務(wù)：―安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護理服務(wù)口舒適照護□其他安寧服務(wù)：—其他約定服務(wù)入住老人（簽名）：代理人（簽名或蓋章）：_年_月_日注：1.根據(jù)入住老人的照料護理等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2.“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認內(nèi)容后的“□”內(nèi)打“V”，未選的在“□”內(nèi)打2。附件：變更事項確認書口甲方（養(yǎng)老機構(gòu)）：典乙方（入住老人）：辿丙方（監(jiān)護人）：辿乙方入住時經(jīng)評估能力等級為 甲方提供的照料護理等級為甲方于—對乙方重新進行了評估，重新評估的能力等級為—。根據(jù)乙方能力等級變化，需要對乙方的照料護理等級和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進行變更，經(jīng)各方協(xié)商一致，同意變更下列事項，具體變更內(nèi)容如下：一、照料護理等級變更乙方變更后的照料護理等級為—。二、服務(wù)內(nèi)容變更甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容甲方不再為乙方提供下列服務(wù)三、費用變更養(yǎng)老服務(wù)總費用為一元/月，其中：（1）床位費：—元/月；（2）服務(wù)費：_元/月；（3）膳食費：_元/月；（4）其它費用：―費，_元/_（單位）。費，—元/_單位）。乙方丙方同意并確認上述變更事項。甲方確認：乙方確認：丙方確認：日期：—年—月_日附件：服務(wù)項目及收費標準口附件：體檢報告項目說明口根據(jù)合同要求，乙方、丙方應(yīng)當向甲方提供乙方在本合同簽署前1個月內(nèi)在甲方所在地二級甲等以上級別醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》，《體檢報告》作為本合同附件留存。《體檢報告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：(a)科室檢查(1)一般檢查；(2)內(nèi)科檢查；(3)外科檢查；(4)視力、色覺檢查；(5)耳鼻喉科檢查；(6)口腔科檢查;(7)其他：。(b)實驗室檢查(1)血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等；(2)尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、Y-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。(c)醫(yī)技檢查(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；(2)心電圖；(3)胸部正位X線。附件：體檢報告

附件：設(shè)備設(shè)施清單口入住老年人姓名： 入住時間：房間號/床號：項目名稱單位單價數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺共用電視機臺共用暖氣組共用衣柜組床頭柜個電視柜組共用洗漱臺個共用坐便器個共用 房間內(nèi)可移動設(shè)備椅子個暖壺個水杯個垃圾桶個空調(diào)遙控器個共用電視遙控器個共用 床及床上用品床單個床墊個床褥個被罩個被芯個枕套個枕芯個水電表數(shù)值水表噸數(shù)值—電表度數(shù)值—入住老年人（簽名）：代理人（簽名或蓋章）：日期：—年—月_日附件：養(yǎng)老機構(gòu)入住須知口尊敬的—:您好！歡迎您入住我院。為了維持養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)雅、舒適、安全的生活環(huán)境，營造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創(chuàng)建良好秩序，讓您頤養(yǎng)天年，我院特制定