業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中山國際急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)

溫故而知新

——記中山國際急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)論壇所得心肺腦復(fù)蘇亞低溫治療——目標(biāo)溫度管理機(jī)制：1、降低腦代謝2、抑制細(xì)胞凋亡3、影響離子泵和抑制興奮性神經(jīng)毒性4、抑制免疫反應(yīng)和炎癥5、減輕氧化應(yīng)激6、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫7、改善細(xì)胞內(nèi)外酸和細(xì)胞代謝8、降低腦熱潴留9、抗凝效應(yīng)10、影響血管活性物質(zhì)分泌11、改善腦缺氧的耐受性......時(shí)間、速度、目標(biāo)溫度、時(shí)間啟動(dòng)時(shí)間：期間誘導(dǎo)速度：越快越好目標(biāo)溫度：32-34℃維持時(shí)間：24-48h降溫方法冰生理鹽水4℃1000快速滴注冰機(jī)維持急診心電圖判讀作者：柳俊心臟是由心房和心室構(gòu)成解剖上（外觀上）心房心室是連在一起但在正常人身上心房心室是絕對(duì)不會(huì)同時(shí)收縮的這是由心臟的電活動(dòng)決定早搏心動(dòng)過速撲動(dòng)、顫動(dòng)室撲室顫緩慢型心律失常竇緩竇性停搏逸搏心肌梗塞影像學(xué)在急診中的應(yīng)用：幾乎萬能食管氣管異物骨折、肋骨急腹癥：穿孔、腸梗阻、結(jié)石、胰腺炎、腎盂腎炎、闌尾炎急診超聲腹部腹部創(chuàng)傷睪丸扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎急性膽道結(jié)石泌尿系結(jié)石胰腺炎心臟血管大面積心肌梗塞心包填塞心腔內(nèi)血栓心臟破裂主動(dòng)脈夾層下肢動(dòng)脈血栓腹主動(dòng)脈瘤破裂急診超聲婦科卵巢囊腫破裂出血異位妊娠破裂出血卵巢腫瘤附件蒂扭轉(zhuǎn)產(chǎn)科胎盤早剝前置胎盤并出血院內(nèi)心跳驟停復(fù)蘇流程急診病例討論能帶給我們些什么？急診病例：多，重，急！被動(dòng)接受？主動(dòng)總結(jié)？急診病例討論能帶給我們些什么？一、少見病，能想到提高癥狀鑒別診斷能力，拓展臨床思維訓(xùn)練，擴(kuò)大視野對(duì)復(fù)雜的、疑難的、不常見的情況，能做到：想到休克病人無尿，怎么做婦科彩超？外傷病人腹部手術(shù)后無尿腹腔積液增多，怎樣確定有無泌尿系滲漏？見過，能想到；聽過，也能想到！?？扑季S與急診思維差別專科：這個(gè)病人是不是我們科的病？急診：這個(gè)病人是什么??？一回生兩回熟積累病名：惡性綜合癥、病、神經(jīng)梅毒、線粒體腦病、.......少見情況：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血癥），飲酒后膀胱破裂，器官的胸腔積液（食管破裂）二、問題式學(xué)習(xí)通過一個(gè)病人，掌握一種疾??！通過一個(gè)病例，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通！中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史檢查WBC13.53，血糖HI，酮體陰性，血尿淀粉酶陰性，B超輕度脂肪肝消炎解痙后疼痛不緩解腹部平片：左腹數(shù)個(gè)氣液平面腹痛仍然不緩解高熱39℃怎么辦？腹部：急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出血脂高乳糜血+腹痛—>胰腺炎三、學(xué)會(huì)“一元論”的臨床思維方法對(duì)不能解釋的臨床現(xiàn)象，應(yīng)引起重視，而不是忽略。如現(xiàn)有診斷不能解釋病人身上的所有現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)修正診斷。24歲女性，產(chǎn)后3天發(fā)熱，隨后出現(xiàn)右下腹痛外院考慮闌尾炎行手術(shù)，術(shù)后仍發(fā)熱B超：右腎盂輸尿管擴(kuò)張右腎造瘺術(shù)后仍發(fā)熱，4天后呼吸困難室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，CT右下肺動(dòng)脈栓塞闌尾炎腎積水心肌病肺栓塞四、正視不足，分享教訓(xùn)，坦誠交流病例診治過程不求完美，只求真實(shí)；分享經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也是在分享教訓(xùn)。病例討論患者，女性，58歲，已婚。主因嘔吐、腹瀉1天于2009年1月27入院?；颊呷朐呵?天進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)嘔吐及腹瀉，為水樣瀉，共計(jì)10余次，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。既往史：10年來反復(fù)惡心、嘔吐，多于嘔吐后出現(xiàn)低鈉血癥，高張鈉補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。3年前于外院診斷為甲狀腺功能減退，給予優(yōu)甲樂50μg口服治療，3天前患者自行加量至75μg。無藥敏史。入院查體：體溫36.0℃，脈搏66次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓110/60，神志清楚，表情淡漠，皮膚黏膜色澤略蒼白。甲狀腺未觸及異常。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率66次/分鐘，心律齊，無雜音。腹無壓痛及反跳痛。’s征陰性，肝脾臟未觸及，腸鳴音正常，4次/分鐘，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)。病理反射未引出。2009年1月27日急診化驗(yàn)：血常規(guī)：18.85×109,中性百分比73.7%，137，386×109。急診八項(xiàng)（3:00）：131.9，4.19，8.62+2.61，221.8及正常。便常規(guī)：水樣便，1個(gè)，未見。便潛血陰性。尿常規(guī)：5.510個(gè)?；颊咧欣夏昱?，以急性胃腸炎表現(xiàn)入院，化驗(yàn)血白細(xì)胞升高，便中可見白細(xì)胞，急診考慮感染性腹瀉似乎不存在問題，給予抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群治療?；颊呒韧嗄甑外c病史，此次入院后化驗(yàn)血鈉降低（最低至125.0），給予補(bǔ)鈉治療。經(jīng)上述治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者食欲差，2009年2月16日無明顯誘因再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物仍為胃內(nèi)容物。于外院查血鈉116.3，再次來我院急診就診。急診化驗(yàn)血常規(guī)：4.94×10989.5%↑113.8173×109。電解質(zhì)：117.0，3.42，1.96，217.6。急診給予靜脈補(bǔ)充高張鈉治療，輸液過程中，患者突然出現(xiàn)抽搐，約30秒鐘自行緩解。5分鐘后再次出現(xiàn)抽搐，伴呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失及意識(shí)喪失，予心外按壓約一分鐘后呼吸、脈搏、意識(shí)均恢復(fù)，緊急轉(zhuǎn)入搶救室。入搶救室后患者再次發(fā)生抽搐（2009年2月17日6:45）,心電監(jiān)測(cè)示波為單形室速，持續(xù)約1分鐘，自行恢復(fù)竇性心律。8:50室速再次發(fā)作，伴短暫意識(shí)喪失，無抽搐、無尿失禁，予以電復(fù)律，并予以胺碘酮150靜推后恢復(fù)竇性心律，意識(shí)恢復(fù)。隨后多次發(fā)作室速，血壓波動(dòng)在100～120/40，在予150J電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。至此，患者病情存在多處疑問：⑴長(zhǎng)期低鈉的原因？⑵為何反復(fù)出現(xiàn)室速？進(jìn)一步追問病史，患者31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴有淡漠、乏力、畏寒，給予雌激素口服2年后月經(jīng)正常，并于23年前剖宮產(chǎn)下1女，產(chǎn)后無泌乳，再次閉經(jīng)。再次查體：患者腋毛、陰毛均無。以上病例讓您想到了什么？分析⑴長(zhǎng)期低鈉的原因？妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，一旦發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克,引起垂體前葉血運(yùn)障礙,導(dǎo)致垂體前葉缺血性壞死、纖維化,最終出現(xiàn)垂體前葉功能減退的相應(yīng)表現(xiàn)，稱作席漢綜合征（）。腺垂體功能減退時(shí)，激素分泌異常以促性腺激素、、缺乏為最早表現(xiàn)，缺乏次之，然后可伴有缺乏。主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，一般情況下性腺功能減退最早出現(xiàn),甲狀腺功能減退次之,腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)較后。臨床資料顯示，雖然腺垂體的壞死是迅速發(fā)生的，但腺垂體功能減退的癥狀多在產(chǎn)后5年或更長(zhǎng)時(shí)間以后才會(huì)出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低鈉血癥。結(jié)合患者有產(chǎn)后大出血的病史，臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期低鈉、甲狀腺機(jī)能減退、閉經(jīng)、產(chǎn)后無乳等表現(xiàn)，高度懷疑席漢綜合征所致的腺垂體功能減退。腺垂體功能減退時(shí)常伴低血糖，回顧患者第一次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果，血糖最低為3.35，亦符合上述診斷。分析⑵為何反復(fù)出現(xiàn)室速？患者短時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速，需用電復(fù)律終止，應(yīng)警惕電風(fēng)暴（即交感風(fēng)暴）?；颊叽嬖趪?yán)重的低鈉、低鉀、低鈣，電解質(zhì)紊亂是引起電風(fēng)暴的常見原因。因交感神經(jīng)過度興奮是電風(fēng)暴發(fā)病的直接誘因，β受體阻滯劑是治療此病的特效藥物。中午12點(diǎn)予美托洛爾5緩慢靜推（速度為1），并以美托洛爾20持續(xù)靜脈泵入（速度為1），同時(shí)加用氫化可的松200靜脈點(diǎn)滴。12:24心電圖為竇性心律（圖79-1），頻率78次/分鐘，V1-5導(dǎo)聯(lián)可見寬大倒置T波（瀑布樣T波），間期長(zhǎng)達(dá)0.68s。19:30心電監(jiān)護(hù)示室速再發(fā)（圖79-2），仍為單形性室速，頻率180次/分鐘左右，患者神志清楚，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，基礎(chǔ)心率60次/分鐘，伴頻發(fā)房早。此后半小時(shí)內(nèi)患者仍頻繁室速，心電監(jiān)測(cè)未測(cè)及血壓，予反復(fù)電復(fù)律，但室速反復(fù)再發(fā)，共五次，20:00再次電復(fù)律后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓為110/60，之后未再發(fā)室速。進(jìn)一步檢查：電解質(zhì)示116.6，3.94，216.80.46,1.92，66。甲狀腺功能：32.99↓3130.03，414.36411.72μ,0.03↓；抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶抗體均陰性。2月18日皮質(zhì)醇（0:00、8:00及16:00）均＞58.9μ(8.7-24)。促腎上腺素皮質(zhì)激素()＜1.11（0～10.20）。性激素水平均降低：促黃體激素（）0.25(絕經(jīng)期為10.87～58.64)，促卵泡激素（）1.12(絕經(jīng)期16.74～113.59)，泌乳素（）2.16(2.74～19.64)，睪酮0(0.35～2.6)。腎素-血管緊張素-醛固酮水平（臥位）均正常。尿滲透壓370。24小時(shí)尿鉀77.87（25～100）,鈉362.38（130～260），氯236.21（170～250）。病情穩(wěn)定后做超聲心動(dòng)圖及心臟核磁均未見明確異常。頭顱核磁提示垂體萎縮。確定診斷：腺垂體功能減退癥、席漢綜合征確診后繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素替代治療，美托洛爾控制抑制室速發(fā)作，及糾正電解質(zhì)紊亂等治療?；颊呤宜傥丛侔l(fā)作，三周后好轉(zhuǎn)出院。2011年3月對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪：自上次出院后至今患者規(guī)律口服小劑量強(qiáng)的松及甲狀腺素片維持治療，內(nèi)分泌門診隨診監(jiān)測(cè)激素水平，現(xiàn)一般情況良好，未再發(fā)作嘔吐、低鈉及心律失常?！居懻摗肯俅贵w功能減退癥是一種垂體前葉功能失常性疾病，可以表現(xiàn)為單一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官機(jī)能減退。其病因復(fù)雜多樣，臨床上女性以席漢綜合征為主，男性以垂體瘤術(shù)后放療為主。因本病起病緩慢，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。結(jié)合本病例，就腺垂體功能減退癥的臨床特點(diǎn)討論如下：低鈉血癥與腺垂體功能減退：低鈉血癥出現(xiàn)的可能機(jī)制為：⑴垂體前葉功能減退時(shí)，由于分泌不足，造成垂體前后葉之間抗利尿激素（）平衡失常，分泌相對(duì)過多，導(dǎo)致水潴留、低鈉血癥。⑵垂體分泌減少，導(dǎo)致甲狀腺功能降低，分泌增多，引起水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。⑶老年人因自身功能衰退，腎臟保鈉功能降低,導(dǎo)致對(duì)低鈉血癥自身調(diào)節(jié)能力降低。⑷長(zhǎng)期惡心、嘔吐、納差，導(dǎo)致鈉攝入不足，從而加重低鈉血癥。.電風(fēng)暴與瀑布樣T波：2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次明確定義“室速風(fēng)暴”（又稱交感風(fēng)暴、電風(fēng)暴、風(fēng)暴），為24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和/或室顫,其間間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。而瀑布樣T波是指一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，特點(diǎn)為T波的開口及頂部均增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形。目前多數(shù)人認(rèn)為這種T波形態(tài)的發(fā)生與交感神經(jīng)的過度興奮有關(guān)，常見的臨床情況包括：腦血管意外、阿斯綜合征發(fā)作后、心動(dòng)過速后、急腹癥等。本例患者在室速發(fā)作間期，心電圖為竇性心律時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)的T波呈現(xiàn)為開口寬大的倒置形態(tài)，臨床上除外冠脈缺血及心肌肥厚，符合瀑布樣T波的定義?？紤]患者的反復(fù)室速及瀑布樣T波均與交感風(fēng)暴有關(guān)。激素替代治療的順序腺垂體功能減退癥的治療以靶腺激素的替代治療為主