中醫(yī)：傷寒學(xué)-葛根湯證、麻黃湯證兼證

《傷寒學(xué)》第二章太陽病辨證論治概

論

第一節(jié)

太陽病辨證綱要第二節(jié)太陽病本證

第三節(jié)

太陽病變證

第四節(jié)太陽病疑似證第五節(jié)合病與并病證第六節(jié)太陽病欲解時第二節(jié)太陽病本證一、中風(fēng)表虛證二、傷寒表實證三、表郁輕證第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（一）麻黃湯證（二）汗法禁例（三）麻黃湯證兼證第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（三）麻黃湯證兼證1.葛根湯證（31，32）2.葛根加半夏湯證（33）3.大青龍湯證（38、39）4.小青龍湯證（40、41）

葛根湯證

[原文31條]太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。

[提要]太陽傷寒兼經(jīng)輸不利證的證治[講析]1、證候表現(xiàn)及病機2、治療

太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。（31）[講析]1、證候表現(xiàn)及病機太陽病項背強幾幾無汗惡風(fēng)外感為患風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)輸不利，津液受阻，不能敷布，經(jīng)脈失養(yǎng)

太陽傷寒表實證病機：風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)輸不利

[講析]2、治療辛溫解表

，升津舒經(jīng)治法：方藥：葛根湯

桂枝湯——解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)葛根——

解表邪、舒筋脈、升津液麻黃——發(fā)汗解表

太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。（31）成無己《注解傷寒論》太陽病，項背強幾幾，汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也；項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，中風(fēng)表實也。表虛宜解肌，表實宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也。[講析]3、鑒別無汗惡風(fēng)葛根湯證：桂枝加葛根湯證：汗出惡風(fēng)

思考：葛根湯為何沒在麻黃湯基礎(chǔ)上進行加減？太陽經(jīng)輸不利證項背強幾幾

太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。（31）太陽傷寒表實證太陽中風(fēng)表虛證葛根湯證[原文32條]

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。[提要]論太陽陽明合病下利的證治[講析]山東中醫(yī)藥大學(xué)：吳修符等據(jù)裴學(xué)?！豆艜撟旨尅氛J為《傷寒論》中“必”字有以下涵義：“必”為肯定副詞，為“一定”、“固”之義：35、46、60、12、101；“必”為承接連詞，譯為“則”、“那么”、“就”：140、334、134、197、198、199、201、202、206、209、213、215、217、366、256、325、112、116、117、119、127、134、341；56、76、101、139、134、221、258；84、86、114、356、364、367；“必”作假設(shè)連詞，作“如果”用：32、335、238、244、256。

出處：吳修符，等.《傷寒論》“必”解.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2004，28（6）：444-445《傷寒論》“必”解太陽與陽明合病必自下利葛根湯主之太陽病陽明病惡寒、發(fā)熱、無汗病機：風(fēng)寒襲表，內(nèi)迫大腸。治法：發(fā)汗解表，升清止利方藥：桂枝湯+麻黃、葛根

葛根湯證成無己《注解傷寒論》傷寒有合病、有并病，本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病。二經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之合病。合病者，邪氣甚也。太陽陽明合病者，與太陽少陽合病、陽明少陽合病，皆言必自下利者，以邪氣并于陰，則陰實而陽虛；邪氣并于陽，則陽實而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利，與葛根湯，以散經(jīng)中甚邪。

研究概況藥理作用：抗炎、鎮(zhèn)痛、抗流感、抗血栓和抗過敏等內(nèi)科：感冒、頸椎病、肩周炎、頭痛、面癱、肥胖等婦科：促進乳汁分泌、更年期綜合癥、223老年婦女尿失禁兒科：春季小兒病毒性腸炎皮膚科：局限性硬皮病、蕁麻疹研究概況不良反應(yīng)損傷胃粘膜，特別是與解熱鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合治療感冒固定性藥疹抑制肝藥酶

葛根加半夏湯證[原文33條]

太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。[提要]論太陽陽明合病嘔逆的治法。[講析]成無己《注解傷寒論》邪氣外甚，陽不主里，里氣不和，氣下而不上者，但下利而不嘔；里氣上逆而不下者，但嘔而不下利。與葛根湯，以散其邪，加半夏以下逆氣。大青龍湯證

[原文38條]太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。[提要]

太陽傷寒兼里熱證的證治及禁例[講析]1、證候表現(xiàn)及病機2、治療3、治療禁例

[講析]1、證候表現(xiàn)及病機太陽中風(fēng)脈浮緊熱擾心神傷寒表實證風(fēng)寒束表內(nèi)有郁熱

太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出煩躁寒邪閉表郁而生熱病機

[講析]2、治療治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱方藥：大青龍湯

麻黃湯重用麻黃

——外散風(fēng)寒，開郁閉之表

石膏

——辛寒，清郁閉之里熱炙甘草、生姜、大棗

——和中以滋汗源

相反相成相互制約

太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）

發(fā)汗駿劑大青龍湯煎服法上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。

[講析]3、治療禁例脈微弱里虛汗出惡風(fēng)表虛

太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）

駿汗厥逆筋惕肉瞤亡陽

損陰

成無己《注解傷寒論》此中風(fēng)見寒脈也。浮則為風(fēng)，風(fēng)則傷衛(wèi)；緊則為寒，寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病，故發(fā)熱惡寒，身疼痛也。風(fēng)并于衛(wèi)者，為榮弱衛(wèi)強；寒并于榮者，為榮強衛(wèi)弱。今風(fēng)寒兩傷，則榮衛(wèi)俱實，故不汗出而煩躁也。與大青龍湯發(fā)汗，以除榮衛(wèi)風(fēng)寒。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，為榮衛(wèi)俱虛，反服青龍溫，則必亡陽，或生厥逆，筋惕肉瞤，此治之逆也。大青龍湯證

[原文39條]

傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

[提要]太陽傷寒兼里熱證之非典型脈證[講析]脈浮緩與38條“浮緊”相對而言身重乍有輕時與38條“身疼痛”行對而言熱壅氣機，非少陰里虛之證傷寒發(fā)熱惡寒，不汗出，煩躁成無己《注解傷寒論》此傷寒見風(fēng)脈也。傷寒者身疼，此以風(fēng)勝，故身不疼；中風(fēng)者身重，此以兼風(fēng)，故乍有輕時；不發(fā)厥吐利，無少陰里證者，為風(fēng)寒外甚也。與大青龍湯，以發(fā)散表中風(fēng)寒。39條的認識尤在涇：傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重。邪氣在或進或退之時，故身體有乍重乍輕之候也。劉渡舟：亦有在不汗出之同時，皮腠間的水液凝澀不散，而出現(xiàn)周身沉重，甚至酸楚，以及兩臂沉重難以抬舉；或手指作腫，其脈不緊而緩的，亦可用大青龍湯發(fā)泄其水毒使從汗出而愈。39條的認識《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍主之，小青龍湯亦主之。研究概況多用于體質(zhì)較壯實、肌肉較堅緊的年青人，一般為體力勞動者，形體可胖可瘦，脈搏及腹肌皆有力，方經(jīng)得起大青龍湯峻汗之劑。不必拘泥平素是柴胡劑或半夏劑或麻黃劑或當(dāng)歸劑的體質(zhì)類型，但黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)要慎用?；颊呔吒惺芎疂竦牟∈罚Ｊ前l(fā)病以后治不得法遷延數(shù)日甚則經(jīng)年，或是該汗未用汗法，或是汗出而不透等，病人的痛苦感覺非常明顯。因此要詳細詢問患者是否己用過汗法、汗出的誘因、范圍、持續(xù)時間、汗出前后自我感覺的變化和癥狀的緩解程度等等，以判定是否續(xù)用青龍汗法。汗出的標(biāo)準(zhǔn)以全身出汗通透，連綿不斷，為最佳。研究概況大青龍湯為峻汗之劑，所以仲師反復(fù)告誡:“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！睆娬{(diào)辨證和辨體要準(zhǔn)確，否則服用此方易生變證。一般說來，使用大青龍湯應(yīng)從辨體質(zhì)入乎，一些體質(zhì)雖壯實但辨證有誤的患者，或肌肉松軟形體虛胖的患者，若服藥劑量過大或服藥間隔時間過短等，往往會出現(xiàn)失眠、多夢、煩躁、大汗、心悸之癥，值得注意。通過臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)一般的患者在服用大青龍湯頭煎后，就見明顯汗出。而一些體質(zhì)壯實，肌肉堅緊的患者服用頭煎僅微微汗出，待到服用2煎或3煎后，才有比較明顯的汗出。研究概況服用大青龍湯若是以無汗為突出表現(xiàn)的，則服后汗出通透便是見效的指征，若是以小便不利為主訴的患者，則小便通利為顯效的指征。

[原文40條]傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯證

[講析][提要]太陽傷寒兼水飲證的證治1、證候表現(xiàn)及病機2、治療

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）[講析]1、證候表現(xiàn)及病機傷寒表不解發(fā)熱惡寒、無汗、身疼痛……干嘔咳渴、利、噎、小便不利，少腹?jié)M水飲擾胃，胃氣上逆水寒射肺，肺氣失宣

心下有水氣胃脘部、喘水飲之邪變動不居或壅于上，或積于中，或滯于下

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）[講析]1、證候表現(xiàn)及病機傷寒表不解風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停心下有水氣成無己《注解傷寒論》傷寒表不解，心下有水飲，則水寒相搏，肺寒氣逆，故干嘔發(fā)熱而咳。《針經(jīng)》曰：形寒飲冷則傷肺。以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行，此之謂也。與小青龍湯發(fā)汗、散水。水氣內(nèi)漬，則所傳不一，故有或為之證，隨證增損，以解化之。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）[講析]治法：辛溫解表，溫化水飲方藥：小青龍湯2、治療麻黃——發(fā)汗，平喘、利水

芍藥桂枝增強通陽宣散之力

干姜、細辛散寒溫肺化痰滌飲利小便調(diào)和營衛(wèi)

五味子斂肺止咳半夏降逆止嘔燥濕去痰甘草——調(diào)和諸藥辛溫解表溫化水飲成無己《注解傷寒論》寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黃、桂枝、甘草之辛甘，以發(fā)散表邪。水停心下而不行，則腎氣燥，《內(nèi)經(jīng)》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。干姜、細辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎?？饶娑瑒t肺氣逆，《內(nèi)經(jīng)》曰：肺欲收，急食酸以收之。芍藥、五味子之酸，以收逆氣而安肺。

[原文41條]傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。

小青龍湯證

[提要]太陽傷寒兼水飲證的證治[講析]1、證候表現(xiàn)、病機及治療2、服小青龍湯后的反應(yīng)

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）[講析]1、證候表現(xiàn)、病機及治療傷寒發(fā)熱惡寒、無汗……咳而微喘心下有水氣小青龍湯

病機：風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停不渴

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）[講析]2、服小青龍湯后的反應(yīng)渴寒去欲解也或渴心下有水氣不渴發(fā)熱之后溫解之余，津液一時不足水阻氣機，氣不布津水為陰邪，津液未傷口渴喜熱飲但飲水不多服湯已成無己《注解傷寒論》咳而微喘者，水寒射肺也；發(fā)熱不渴者，表證未罷也。與小青龍湯發(fā)表散水。服渴已渴者，里氣溫，水氣散，為欲解也。臨床應(yīng)用肺炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎病態(tài)竇房結(jié)綜合征腸易激綜合癥麻黃湯證兼證傷寒表實證經(jīng)輸不利里熱大青龍湯證葛根湯證飲停心下小青龍湯證病案選釋葛根湯證大青龍湯證小青龍湯證曾治一人冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者投以麻黃湯,服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮。病案一病案一治以大青龍湯加天花粉24克。服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。按語：大青龍證與麻黃證表實雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內(nèi)有郁熱之象，治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功，用之不惟不切病情，反增內(nèi)熱，故煩躁益甚，當(dāng)以大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。醫(yī)學(xué)衷中參西錄張錫純著

1957年5月第1版：143病案二封姓縫匠，病惡寒，遍身無汗，循背脊之筋骨疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮緊。余診之曰：此外邪襲于皮毛，故惡寒無汗，況脈浮緊，證屬麻黃，而項背強痛，因邪氣已侵及背輸經(jīng)絡(luò)，比之麻黃證更進一層。病案二治以葛根湯。葛根五錢，麻黃三錢，桂枝二錢，白芍三錢，甘草二錢，生姜四片，紅棗四枚。方意系借葛根之升提，達水液至皮膚，更佐麻黃之力，推動至毛孔之外。兩解肌表……服后頃刻，覺背內(nèi)微熱，再服，背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病遂告差。(曹穎甫．經(jīng)方實驗錄．科學(xué)技術(shù)出版社，1979)鄧某，男。身體素壯，時值夏令酷熱，晚間當(dāng)門而臥，迎風(fēng)納涼，午夜夢酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。俄爾寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘。脈洪大而浮緊。