灣邊大橋病害處治2·28物體打擊傷害事故調(diào)查報(bào)告

灣邊大橋病害處治“2·28”物體打擊傷害事故調(diào)查報(bào)告2023年2月28日，灣邊大橋病害處治工程發(fā)生一般事故，造成2人死亡，1人受傷。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）等法律法規(guī)，福州高新區(qū)管委會(huì)成立了“2·28”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)產(chǎn)業(yè)工會(huì)及南嶼鎮(zhèn)等部門組成，進(jìn)行事故調(diào)查工作。同時(shí)，聘請(qǐng)建筑施工方面專家，邀請(qǐng)閩侯縣檢察院、區(qū)監(jiān)察工委派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：基本情況基建項(xiàng)目基本情況灣邊大橋位于福州市西南區(qū)域，跨越閩江南港，北岸橋臺(tái)位于福州市郊灣邊村，南岸橋臺(tái)位于閩侯縣南嶼鎮(zhèn)。灣邊大橋起點(diǎn)KO+722.5，終點(diǎn)K2+596.5，橋梁左幅全長(zhǎng)1867m，右幅全長(zhǎng)1874m。項(xiàng)目采用水下鋼護(hù)筒增大截面處治樁基共33根樁;樁基頂部玻纖套筒處治共92根樁;樁基中部玻纖套筒處治共21根樁;承臺(tái)底加固處治共31個(gè)承臺(tái)。經(jīng)2021年8月31日福州市政府專題會(huì)議（福州市人民政府專題會(huì)議紀(jì)要〔2021〕238號(hào)）、2021年9月22日市十五屆政府2021年第25次常務(wù)會(huì)議（福州市人民政府常務(wù)會(huì)議紀(jì)要〔2021〕26號(hào)）研究，由福州交建高速公路養(yǎng)護(hù)有限公司作為灣邊大橋、灣邊互通、橘園洲大橋病害處治項(xiàng)目業(yè)主，負(fù)責(zé)開展項(xiàng)目報(bào)批、招標(biāo)及建設(shè)管理等工作。2021年9月30日，福建省交設(shè)工程試驗(yàn)檢測(cè)有限公司向項(xiàng)目業(yè)主提交了福州市灣邊特大橋主橋特殊構(gòu)建專項(xiàng)檢測(cè)檢測(cè)報(bào)告。2021年10月13日，項(xiàng)目業(yè)主委托福州路信公路設(shè)計(jì)有限公司開展該項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作，設(shè)計(jì)單位根據(jù)灣邊大橋竣工圖紙于2021年11月30日完成初步設(shè)計(jì)文件并經(jīng)專家論證后獲福州市交通運(yùn)輸局批復(fù)，施工圖設(shè)計(jì)文件也于2021年12月7日經(jīng)項(xiàng)目業(yè)主審定。2022年4月8日啟動(dòng)施工招標(biāo)，2022年6月27日，正式發(fā)出中標(biāo)通知書，確定江蘇省交通集團(tuán)有限公司中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)8721.9217萬元，工期12個(gè)月，缺陷責(zé)任期24個(gè)月。2022年7月8日，項(xiàng)目業(yè)主直接委托福建路信交通建設(shè)監(jiān)理有限公司作為該項(xiàng)目監(jiān)理單位負(fù)責(zé)開展監(jiān)理工作:2022年9月22日，監(jiān)理簽發(fā)開工令正式開工。2022年10月21日，福州市地方海事局出具水上水下活動(dòng)許可證(榕地海準(zhǔn)字(2022)第07號(hào))，監(jiān)理于2022年11月13日批復(fù)分部工程開工報(bào)告(開工報(bào)審單(SD011000))。（二）施工單位相關(guān)情況江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司（曾用名：江蘇省交通工程總公司），成立于1988年，位于江蘇省鎮(zhèn)江市，法定代表人王紀(jì)源，企業(yè)注冊(cè)資本105338.4萬人民幣。具有公路工程施工總承包特級(jí)，港口與航道工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。經(jīng)營范圍：承包境外工程及境內(nèi)國際招標(biāo)工程；境外工程所需的設(shè)備、材料的出口業(yè)務(wù)；對(duì)外派遣實(shí)施境外工程所需的勞務(wù)人員；起重機(jī)械的安裝、維修，土木工程建筑的勘察、設(shè)計(jì)和施工，提供施工設(shè)備服務(wù)，普通機(jī)械制造，金屬結(jié)構(gòu)制造與安裝，起重設(shè)備安裝與維修，建材加工（限分支機(jī)構(gòu)按許可范圍經(jīng)營）與銷售，工程機(jī)械及零配件的銷售，實(shí)物租賃，工程勘察、檢測(cè)、設(shè)計(jì)及咨詢，交通安全設(shè)施、橋梁伸縮縫、公路和鐵路橋梁支座及伸縮裝置、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、聲屏障、公路工程配套設(shè)施、公路交通設(shè)施制造、施工，道路普通貨物運(yùn)輸，園林綠化施工。（三）項(xiàng)目相關(guān)單位履職情況建設(shè)單位福州交建高速公路養(yǎng)護(hù)有限公司，同施工單位簽訂了安全生產(chǎn)合同，約定雙方安全生產(chǎn)職責(zé)；按要求組織安全生產(chǎn)檢查，對(duì)排查出的問題監(jiān)督施工單位整改到位；按要求召開安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，傳達(dá)有關(guān)安全生產(chǎn)的精神；按要求編制《灣邊大橋、灣邊互通及橘園洲大橋病害處治工程綜合應(yīng)急預(yù)案》；根據(jù)施工進(jìn)度支付給施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用。施工單位江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司成立項(xiàng)目部，建立安全組織機(jī)構(gòu)，設(shè)定了技術(shù)部、質(zhì)檢部、安全部、測(cè)量組、試驗(yàn)室、機(jī)料部、合同部、財(cái)務(wù)部和綜合部對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行具體組織實(shí)施和控制，對(duì)項(xiàng)目的質(zhì)量、安全、費(fèi)用和進(jìn)度目標(biāo)全面負(fù)責(zé)。按要求配備專職安全管理人員，已編制《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》《灣邊大橋水下樁基和承臺(tái)病害處置專項(xiàng)施工方案》、《水下病害處治專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》；開展危險(xiǎn)源辨識(shí)，形成《危險(xiǎn)源辨識(shí)清單》并制定《風(fēng)險(xiǎn)源管理控制方案》（以上相關(guān)文件按照程序報(bào)監(jiān)理單位審批并報(bào)送監(jiān)理單位，建設(shè)單位備案，施工方案經(jīng)過專家論證）；針對(duì)進(jìn)場(chǎng)人員進(jìn)行三級(jí)安全教育、安全能力考核、安全技術(shù)交底、崗位安全風(fēng)險(xiǎn)告知，與作業(yè)人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；項(xiàng)目配合監(jiān)理單位按要求進(jìn)行安全隱患排查，項(xiàng)目業(yè)主對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查出的隱患整改到位。監(jiān)理單位福建路信交通建設(shè)監(jiān)理有限公司，受到建設(shè)單位委托開展監(jiān)理工作。項(xiàng)目監(jiān)理人員持證上崗，并制定安全監(jiān)理計(jì)劃，定期開展項(xiàng)目安全檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)監(jiān)理指令單（事發(fā)前2月23,2月24日下發(fā)兩份監(jiān)理指令），監(jiān)督施工單位整改到位；參加工地安全例會(huì)，部署是施工、安全相關(guān)內(nèi)容；對(duì)施工單位制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、施工方案、應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行審批。（四）承臺(tái)作業(yè)施工工藝事發(fā)18號(hào)承臺(tái)主要施工工藝：(1)承臺(tái)底清理。承臺(tái)底植筋前對(duì)承臺(tái)底進(jìn)行清理采用人工水下清理，采用高壓射水法將混凝土表面附著物進(jìn)行清理，并進(jìn)行鑿毛處理，鋼筋外露銹蝕的進(jìn)行除銹處理并涂刷阻銹劑。(2)底模吊架施工。底模吊架采用起重設(shè)備配合人工進(jìn)行安裝，先安裝承臺(tái)頂貝雷支架，在貝雷支架上安裝吊架承重梁，并用騎馬螺栓錨固承重梁與貝雷支架。隨后安裝2根底模反吊梁，反吊梁采用精軋螺紋鋼錨固于貝雷支架頂承重梁上，2根反吊梁安裝完成后，安裝4根底模聯(lián)系梁，與反吊梁采用螺栓連接，底模安裝在聯(lián)系梁上，和聯(lián)系梁采用U型卡連接。(3)承臺(tái)植筋。植筋布置方式為100x100cm的梅花形布置，植筋鉆孔深度為30cm，鉆孔直徑為30mm。(4)承臺(tái)鋼筋綁扎網(wǎng)片鋼筋采用潛水員人工水下綁扎。(5)承臺(tái)底模拼裝。在承臺(tái)反吊平臺(tái)上拼裝承臺(tái)底模板，根據(jù)樁位調(diào)整模板位置。(6)樁基鋼抱箍施工。承臺(tái)底模板安裝完成后，在相應(yīng)位置安裝鋼抱箍。(7)承臺(tái)底模提升。樁基鋼抱箍安裝完成后，將反吊平臺(tái)提升至設(shè)計(jì)標(biāo)高。(8)側(cè)模安裝。側(cè)模外側(cè)底部設(shè)置I20a工字鋼圍擦，圍橡分別與底模和側(cè)模點(diǎn)焊固定,(9)混凝土澆筑。加固混凝土采用C35自密實(shí)補(bǔ)償收縮混凝土，混凝土澆筑采用汽車泵進(jìn)行澆筑，汽車泵停放于橋面橋上，采用人工進(jìn)行振搗施工。18號(hào)承臺(tái)竣工圖（五）傷亡人員基本情況吳立華（傷者），男，41歲，湖南省漢壽縣人，身份證號(hào)碼邱少祥（死者），男，53歲，湖南省漢壽縣人，身份證號(hào)碼朱顯來（死者），男，54歲，湖南省漢壽縣人，身份證號(hào)碼：4324311996910171032。事故經(jīng)過及救援情況2023年2月25日，施工單位江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司對(duì)灣邊大橋18號(hào)橋墩開展檢查，結(jié)論為“18#墩左幅承臺(tái)外觀良好，無裂縫。根據(jù)設(shè)計(jì)及專項(xiàng)施工方案，開展對(duì)承臺(tái)底部混凝土進(jìn)行鑿毛等工序作業(yè)”，檢查結(jié)果由項(xiàng)目部人員周宇簽字確認(rèn)。2023年2月27日23時(shí)30分平潮期，江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司對(duì)18號(hào)橋墩左幅承臺(tái)底部開展鑿毛施工作業(yè)，2名項(xiàng)目部人員周宇、錢垚鑫（項(xiàng)目安全員證書編號(hào)：蘇交安C（23）G00473，證書有效期：2023年2月23日至2026年2月23日）在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督旁站，作業(yè)人員共6名，其中3人（吳立華、邱少祥、朱顯來）在承臺(tái)邊緣下對(duì)承臺(tái)底部進(jìn)行鑿毛，另有3人在施工船上進(jìn)行輔助作業(yè)。2月28日凌晨1時(shí)30分左右，鑿毛過程中，橋墩承臺(tái)底部混凝土呈塊狀突然脫落，在承臺(tái)邊緣下方作業(yè)平臺(tái)上工作的3人被砸，掉落下來混凝土塊平面外形尺寸為4.3╳4.6m，呈不規(guī)則形狀，厚度為0.33—0.40m之間，導(dǎo)致在承臺(tái)下方施工且靠近18Ｚ-1#樁位的邱少祥腹部被壓，在18Ｚ-4#樁位鑿毛的朱顯來胸口被壓，在18Ｚ-3#與4#樁位之間鑿毛的吳立華腰部被砸。項(xiàng)目部得知事發(fā)后便組織現(xiàn)場(chǎng)人員立即開展施救，立即向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯報(bào)施救難度，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，電話通知項(xiàng)目部各應(yīng)急小組成員和水上工具船趕往事故現(xiàn)場(chǎng)參與救援工作。1時(shí)38分左右向110、119、120報(bào)警救援，110指揮中心接到電話后立即指令倉山區(qū)公安局，南嶼派出所及閩侯水上派出所到場(chǎng)處置，星光救援隊(duì)也同時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)救援，1時(shí)45分左右由兩名潛水員下水，第一名施工人員（吳立華）被救起，并立即安排應(yīng)急救援船送到江岸上，轉(zhuǎn)120救護(hù)車送往醫(yī)院救治，目前生命體征平穩(wěn)。在營救另兩名被壓住的施工人員時(shí)，多次使用千斤頂、手拉葫蘆試圖將掉落的混凝土塊吊起營救。但是隨著烏龍江開始漲潮且混凝土塊件大而重導(dǎo)致施救工作難度劇增，無法立即將人救出，直至3月1日12時(shí)22分平潮后，兩人（邱少祥、朱顯來）被打撈出水面時(shí)已無生命特征。掉落混凝土塊圖片事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失該事故造成邱少祥、朱顯來死亡，死亡兩人賠償各120萬元，共計(jì)240萬元;造成吳立華受傷，傷者醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用共計(jì)27萬元。事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定事故調(diào)查組綜合了事故調(diào)查材料、專家出具的事故技術(shù)鑒定報(bào)告結(jié)論及現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，根據(jù)在事故發(fā)生后對(duì)承臺(tái)尺寸、施工圖紙核查、墜落物表面（斷裂面）情況綜合分析如下：事故直接原因?yàn)觚埥哟蚕陆?，原本河床上的承臺(tái)處于懸空狀態(tài)，且承臺(tái)存在部分與施工墊層粘連的情況，粘連處在水中長(zhǎng)時(shí)期浸泡受到腐蝕，混凝土結(jié)構(gòu)鑿毛時(shí)受到震動(dòng)導(dǎo)致裂隙增大而加速脫落，是本次事件的直接原因。事故間接原因根據(jù)18#承臺(tái)竣工圖，承臺(tái)保護(hù)層厚度不大于17cm，實(shí)際掉落的混泥土塊厚度為30-40cm，且掉落塊無承臺(tái)鋼筋，根據(jù)施工工藝判斷掉落混凝土塊主體為墊層，江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司在開工前檢查中只對(duì)外觀進(jìn)行檢查，未對(duì)承臺(tái)尺寸進(jìn)行復(fù)核，忽略可能存在承臺(tái)和墊層黏連的情況，仍按原方案施工，致使施工方案不能實(shí)際指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工是造成事故的間接原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，灣邊大橋病害處治“2·28”物體打擊傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故單位的處理建議事發(fā)承臺(tái)受到河床下降、長(zhǎng)期流水侵蝕等客觀環(huán)境影響，考慮到灣邊大橋已施工的6個(gè)承臺(tái)均未發(fā)現(xiàn)存在承臺(tái)墊層黏連情況，本起事故存在一定的偶發(fā)因素，但江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司在開展生產(chǎn)經(jīng)營管理中對(duì)隱患排查不到位，未能全面排查生產(chǎn)場(chǎng)所的隱患；建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司予以行政處罰。事故防范和整改措施1、由項(xiàng)目業(yè)主對(duì)涉事企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行約談和安全教育。對(duì)于復(fù)工復(fù)產(chǎn)要求對(duì)灣邊大橋施工作業(yè)平臺(tái)，