物理診斷臨床體格檢查1

臨床體格檢查

體格檢查體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)。體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法。

針對(duì)病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查,可以解決大部分臨床診斷問(wèn)題.并防止漏診和誤診。體格檢查有文獻(xiàn)報(bào)道，在平時(shí)臨床實(shí)踐中，憑借準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的體格檢查，對(duì)疾病作出的初步診斷大約有80%最終得到確診。牢固掌握體格檢查，對(duì)節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支、減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要意義。是臨床醫(yī)師的基本功，是“大醫(yī)精誠(chéng)”的基本體現(xiàn)。全身體格檢查的重要性臨床診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功評(píng)價(jià)和考核基本臨床技能的重要組成部分全身體檢的基本要求人文關(guān)懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被……具體為:內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）全身體檢的基本要求強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）全身體檢的基本要求注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交流

規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目9大類(lèi)共190項(xiàng)基本要求全面高效（30-40分鐘內(nèi)完成）準(zhǔn)確性規(guī)范目前病歷書(shū)寫(xiě)中的體檢項(xiàng)目約７５項(xiàng)規(guī)范體格檢查的必要性保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確最大限度保證體檢效率或和速度方便檢查者操作減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流規(guī)范體格檢查的要求規(guī)范順序規(guī)范內(nèi)容規(guī)范手法作好全身體格檢查（一）規(guī)范全身體檢的順序臥位：一般情況和生命體征頭頸部前、側(cè)胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位腹部四肢肛門(mén)直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動(dòng)３次．坐位：一般情況和生命體征上肢頭頸部后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位前、側(cè)胸部（心肺）腹部下肢肛門(mén)直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）

體格檢查的方法視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診體格檢查的方法視診:醫(yī)生用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。體格檢查的方法觸診:醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診斷方法。

淺部觸診法深部觸診法體格檢查的方法叩診:醫(yī)生用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。

間接叩診法直接叩診法體格檢查的方法聽(tīng)診:醫(yī)生用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。直接聽(tīng)診法間接聽(tīng)診法體格檢查的方法嗅診:醫(yī)生以嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。

全身體檢的器械

（事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）必要的體溫表血壓計(jì)聽(tīng)診器壓舌板電筒叩診錘、大頭針軟尺、直尺棉簽標(biāo)記筆選擇性的近視力表檢眼鏡、檢鼻鏡檢耳鏡手套、膠布滑潤(rùn)油紗布?jí)|腹帶音叉鵝頸燈全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn)一、一般檢查1.器具齊備。站在病人右側(cè),向病人問(wèn)候，告之查體注意事項(xiàng)。2.測(cè)量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。36-37℃。3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。60-80次。4.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。16-20次。5.測(cè)量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上2～3cm;聽(tīng)診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開(kāi)關(guān)。測(cè)血壓-----左側(cè)？右側(cè)？

測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)

正常人右上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第一大分支(無(wú)名動(dòng)脈，又稱(chēng)頭臂干動(dòng)脈)，左上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第三大分支(左鎖骨下動(dòng)脈)。所以，右上臂更“早”一些得到心臟供血，故血壓也會(huì)稍高一些。因此，一般規(guī)定測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)。正常右上臂血壓比左上臂高5～10

mmhg。首次就診者需要測(cè)雙側(cè)上臂血壓，以后則固定測(cè)量較高一側(cè)的上臂血壓。有5％的正常人雙側(cè)上臂血壓測(cè)量值相差10

mmhg，約25％的正常人相差10～20mmhg。同時(shí)，要避免兩側(cè)血壓測(cè)量技術(shù)不同，如血壓計(jì)袖帶放置位置、肢體外展角度與高度、聽(tīng)診器胸端的放置位置與壓迫力度大小等，否則將擴(kuò)大雙上臂血壓的差異。如果兩上臂血壓測(cè)量差＞20

mmhg，應(yīng)視為不正常，要做相關(guān)檢查以明原因，如鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育異常、主動(dòng)脈縮窄(發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出之前)、瓣上主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí))、主動(dòng)脈弓綜合征、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致無(wú)脈癥、血栓閉塞性脈管炎等血管病變。6.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位和皮膚。無(wú)力型、超力型、正力型；良好、中等、不良；嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄；急性、慢性、貧血、甲亢、粘液性水腫、二尖瓣、LSE、傷寒、苦笑、滿月、面具等面容；仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位、蹲位、輾轉(zhuǎn)體位等；蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失、濕度、彈性、皮疹、脫屑、出血點(diǎn)、水腫、皮下結(jié)節(jié)等。

二、頭部8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。

13.檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)。示指按水平向外

外上

外下

水平向內(nèi)

內(nèi)上

內(nèi)下,共6個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開(kāi)始。（眼球運(yùn)動(dòng)檢查動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng)的功能）14.檢查眼球震顫。（眼球震顫可見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下患者）15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。

眼功能檢查：視力、色覺(jué)。16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。三、頸部20.觀察頸部皮膚、血管,先左后右，觀察甲狀腺。21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。

頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。23.觸診氣管位置。

24.聽(tīng)診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽(tīng)診。25.測(cè)試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。胸部檢查胸部檢查的目的是判斷胸腔臟器的生理和病理狀態(tài)；胸壁、胸廓和乳房檢查以視診和觸診為主；心肺檢查以視、觸、叩、聽(tīng)的順序進(jìn)行；檢查的順序：前胸部→側(cè)胸部→背部。胸部的體表標(biāo)志一突：第7頸椎棘突（計(jì)算椎體）二角：

胸骨角：平第4胸椎（計(jì)算肋間隙）

肩胛下角：平第7肋和第8胸椎；三區(qū)：

肩胛上區(qū)（肺尖的下部）

肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)

胸部的體表標(biāo)志四窩：

胸骨上窩：氣管位于其正中

鎖骨上窩：肺尖的上部鎖骨下窩：肺尖的底部腋窩：七線：

前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。四、前胸部和肺部26.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。

三凹征，肋間隙飽滿，扁平胸，桶狀胸，胸廓畸形；乳腺炎，乳腺癌；

27.觸診腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為5組）。28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。

檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個(gè)部位，了解有無(wú)皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性；

拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無(wú)壓痛。29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱(chēng)位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。雙側(cè)減弱：肺氣腫；

一側(cè)減弱：提示病變所在，如胸膜炎、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、肺不張、大葉性肺炎等。

女性則常規(guī)觸診乳房。

女性乳房的檢查右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者的對(duì)面）先查健側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開(kāi)始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭右手按順時(shí)針?lè)较?，左手按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行檢查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察30.觸診語(yǔ)音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱(chēng)位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音,并雙手作一次交換。

特點(diǎn)：男性>女性，成人>兒童，瘦>胖，右上胸>左上胸；增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞；減弱或消失：肺氣腫，肺不張，氣胸，胸腔積液，胸膜粘連或肥厚。

31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣。

在腋下低5-7肋間，易觸及到；多見(jiàn)于胸膜炎。

32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。

清音：正常濁音：肺肝或肺心相對(duì)濁音界，胸腔積液實(shí)音：心或肝的絕對(duì)濁音界，肺實(shí)變過(guò)清音：肺氣腫鼓音：胃泡鼓音區(qū)，氣胸。33.肺下界叩診。按鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下,由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。

肺下界正常移動(dòng)范圍：6-8cm；肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm,見(jiàn)于肺氣腫，肺纖維化，肺不張，肺水腫，局部胸膜粘連或胸腔大量積液等。

34.肺部聽(tīng)診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱(chēng)部位聽(tīng)診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作或咳嗽后立即聽(tīng)診。正常呼吸音支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：是由口鼻吸入或流出的氣流在聲門(mén)、氣管及主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。

聲音特點(diǎn)：似將舌抬高后，呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈—”音，此音音調(diào)強(qiáng)而高，呼氣相較吸氣相長(zhǎng)。

聽(tīng)診部位：在喉部，胸骨上窩，背部6、7頸椎及1、2胸椎附近。正常呼吸音肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)，氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，是肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)；呼氣時(shí)，肺泡由緊張變?yōu)樗沙跔顟B(tài)，肺泡的這種彈性變化及氣流的震動(dòng)而形成的。

聲音特點(diǎn)：似上齒咬下唇，吸氣時(shí)發(fā)出的“呋--”音，呈柔和的吹風(fēng)樣。

聽(tīng)診部位：除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音外分布區(qū)域外均為肺泡呼吸音。正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱(chēng)混合性呼吸音。

聲音特點(diǎn)：吸氣音近似肺泡呼吸音，呼氣音近似支氣管呼吸音。

聽(tīng)診部位：胸骨角附近及肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平。異常呼吸音異常肺泡呼吸音減弱或消失：呼吸中樞功能障礙，呼吸無(wú)力，胸廓活動(dòng)受限，呼吸肌疾病，支氣管阻塞，肺氣腫，肺不張，胸腔積液，氣胸，胸膜肥厚或粘連，腹腔積液或巨大腫瘤等。增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)后，發(fā)熱，新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，一側(cè)肺或胸腔病變時(shí)健側(cè)代償。呼氣延長(zhǎng)：支氣管哮喘，肺氣腫等。

異常呼吸音異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音或支氣管肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音。肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張

異常呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音：是在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的混合性呼吸音。小部分肺實(shí)變與正常肺組織互相摻雜存在深部肺實(shí)變被正常肺組織遮蓋胸腔積液的液面上方有肺膨脹不全時(shí)

有關(guān)呼吸音的幾個(gè)問(wèn)題各種呼吸音在正常人胸部有特定的分布區(qū)域，否則是病態(tài)呼吸音，哪個(gè)部位出現(xiàn)不該出現(xiàn)的呼吸音，則病變就在此處；呼吸音減弱常表示病態(tài)，肺泡呼吸音增強(qiáng)多是代償性；實(shí)變的肺組織可比擬為固體，聲音傳導(dǎo)好，故能聽(tīng)到管狀呼吸音且伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)；可根據(jù)病變呼吸音來(lái)判斷病變范圍和性質(zhì)。啰音是呼吸音以外的附加音，均為病理性改變。干啰音濕啰音干啰音發(fā)生機(jī)制：氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過(guò)時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生。特點(diǎn)：音調(diào)高而連續(xù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；呼氣時(shí)聲音較響；其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后可增多、較少或消失。干啰音鼾音：低調(diào)而響亮的干啰音，似人在熟睡時(shí)的鼾聲，多發(fā)生在氣管或主支氣管。哨笛音：高調(diào)的干啰音，似哨笛音、鳥(niǎo)鳴音、箭鳴音，多發(fā)生在支氣管或細(xì)支氣管。

部位:兩側(cè)肺部。多見(jiàn)于慢性支氣管炎，哮喘，支氣管肺炎，心源性哮喘，支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。濕啰音發(fā)生機(jī)制：氣管或支氣管內(nèi)有教稀薄的液體，呼吸時(shí)氣流通過(guò)液體，形成水泡破裂所產(chǎn)生。特點(diǎn)：常出現(xiàn)于吸氣時(shí)，吸氣末更明顯；同一吸氣過(guò)程中，一連串出現(xiàn)多個(gè)聲音；大中小水泡音可同時(shí)存在；部位較固定，存在時(shí)間長(zhǎng)；易變性小濕啰音大水泡音；中水泡音；小水泡音；

部位與病變:

局限性與恒定性分布：該部局限性病變；雙肺滿布：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管炎。有關(guān)啰音的幾個(gè)問(wèn)題啰音是肺部炎癥的表現(xiàn)；啰音的部位就是病變的部位，啰音的性質(zhì)與病變的性質(zhì)有關(guān)；啰音隨病變改變而改變；注意啰音的易變性；(干啰音—易變性大；濕啰音—易變性小)濕啰音滿布雙肺見(jiàn)于肺水腫；肺尖部聞及局限性、恒定性濕啰音，見(jiàn)于早起肺結(jié)核。35.檢查語(yǔ)音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同語(yǔ)音震顫?rùn)z查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對(duì)比。

增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞；

減弱：肺氣腫，肺不張等。

36.聽(tīng)診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽(tīng)診。多見(jiàn)于胸膜炎。五、心臟37.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動(dòng)。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動(dòng)。38.觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）確定具體位置和時(shí)期。心臟搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)：位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，據(jù)前正中線7.0-9.0cm,搏動(dòng)范圍直徑約2.0-2.5cm。異常心尖搏動(dòng)

胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：右心室肥大；

劍下搏動(dòng)：突肺氣腫右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤等。

心底部異常搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張。39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。40.叩診心濁音界。先叩左界,從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線,自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。正常心臟相對(duì)濁音界右界(cm)肋間左界(cm)

2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-941.心臟聽(tīng)診。先將聽(tīng)診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽(tīng)診心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診。心臟雜音是指心音和額外心音之外，出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音。是心血管疾病診斷的重要依據(jù)。收縮期雜音二尖瓣區(qū)：

器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征；

功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血與甲亢；相對(duì)性：高心、冠心或擴(kuò)張型心肌病。收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)：

器質(zhì)性：各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄；

相對(duì)性：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)：

器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄；

相對(duì)性：二尖瓣狹窄、先心房間隔缺損。收縮期雜音三尖瓣區(qū)：

器質(zhì)性：極少見(jiàn)；

相對(duì)性：二尖瓣狹窄伴右心衰、肺心病。舒張期雜音二尖瓣區(qū)：

器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；

相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)：可見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)：可見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。舒張期雜音三尖瓣區(qū)：見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極少見(jiàn)。42.聽(tīng)診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)診。多見(jiàn)于各種感染性心包炎，也見(jiàn)于風(fēng)濕性病變，急性心梗，尿毒癥等。六、背部

43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。44.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱(chēng)性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。45.觸診語(yǔ)音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱(chēng)部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi”長(zhǎng)音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音。用兩手放在肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對(duì)稱(chēng)部位檢查語(yǔ)顫，注意雙手交叉比較。46.背部叩診背部叩診包括肩胛間區(qū)左右上下部位，左右腋后線、肩胛線上下部位。

47.叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍。沿左肩胛線自上而下,叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,迅速自上而下叩至濁音區(qū),翻轉(zhuǎn)板指,在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再?lài)谄渖詈魵夂笃翚?迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指,再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。48.背部聽(tīng)診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。49.聽(tīng)診語(yǔ)音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)，兩側(cè)對(duì)比。50.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。

肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱的夾角；肋腰點(diǎn)：腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn)；

腎區(qū)叩擊痛：檢查者用左手掌平放在患者的腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。如果患者出現(xiàn)疼痛，即為腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。多見(jiàn)于腎盂腎炎及腎周?chē)讜r(shí)、腎結(jié)核、腎盂積水、腎結(jié)石或腫瘤等。

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