壓瘡管理制度范本（四篇）

第14頁共14頁壓瘡管理?制度范本?防范壓?瘡管理制?度一、?評估對象?對于皮?膚感覺障?礙、運動?障礙、傷?口（受壓?部位）、?大小便失?禁，心功?能不全、?休克、昏?迷、營養(yǎng)?不良紊亂?、高齡（?____?歲以上）?，消瘦、?水腫等患?者，或長?期臥床、?生活自理?能力底下?、自我認?知障礙的?病人；上?述患者進?入手術(shù)室?或轉(zhuǎn)科時?需再次評?估。二?、評估方?法使用?《wat?erlo?w危險評?估表》進?行評分。?三、壓?瘡分期及?臨床表現(xiàn)?1、懷?疑深層組?織損傷：?（1）?皮下軟組?織受壓力?及（或）?剪切力損?傷，局部?變成紫色?或褐紅色?；表皮原?整或呈現(xiàn)?充血的水?皰，該部?分組織在?之前可能?有疼痛、?堅實、柔?軟、潮濕?或與毗鄰?組織相比?，會有較?暖或較冷?的情況出?現(xiàn)。（?2）進一?步描述；?在深膚色?的病人，?也許難以?發(fā)覺深層?組織的損?傷，損傷?的演變也?許由一個?在暗黑色?創(chuàng)傷上的?薄水皰開?始，創(chuàng)傷?也許進一?步演變由?薄焦痂覆?蓋，即使?給予適當?的治療，?傷患處也?許會有急?速轉(zhuǎn)變至?暴露皮下?組織。?2、一期?壓瘡（?1）完整?的皮膚下?出現(xiàn)局限?不可變白?的赤紅范?圍，通常?在骨隆突?出，深色?的皮膚可?能看不見?變白的情?況，但其?膚色或與?周圍的皮?膚不同。?（2）?進一步描?述；該部?分組織在?之間可能?有疼痛、?堅實、柔?軟、潮濕?或與比鄰?組織比較?，有較暖?或冷的情?況，第一?階段的損?傷在深膚?色的病人?，也有難?以發(fā)覺。?此情況可?預見于高?風險的人?士。3?、二期壓?瘡：（?1）表皮?及部分真?皮部分組?織缺失；?表現(xiàn)為無?腐肉的、?紅色或粉?紅色基底?的開放性?淺層潰瘍?。也可表?現(xiàn)為表皮?完整或破?開已爆裂?的滿含血?清的水皰?。（2?）進一步?描述，表?現(xiàn)為有光?澤的或干?固淺層潰?瘍，無腐?肉或瘀傷?。這階段?的狀況不?應該用于?描述皮膚?撕裂、粘?貼膠引致?的烙印、?會陰皮炎?、滲漬或?表皮脫落?，瘀傷表?明懷疑深?層組織的?損傷。?4、三期?壓瘡：?（1）全?層缺失，?傷口可見?到皮下脂?肪組織，?但未達骨?骼，肌腱?或肌肉。?也許存在?腐肉，但?不遮蔽組?織破損的?深度，潛?坑和管道?赤可存在?。（2?）進一步?描述，第?三期壓瘡?的深度因?該部位的?解剖結(jié)構(gòu)?而不同。?鼻梁、耳?朵和足踝?沒有皮下?組織，潰?瘍可以是?淺層的。?相反，大?量脂肪聚?積的區(qū)域?可能出現(xiàn)?極深陷的?潰瘍。不?能看見或?直接地觸?及骨骼或?肌腱。?5、四期?壓瘡：?（1）全?皮層缺失?，并包括?暴露的骨?頭，肌腱?和肌肉，?腐肉或焦?痂可能在?潰瘍的某?些部位出?現(xiàn)，常有?潛坑和管?道的存在?。（2?）進一步?描述；第?四期壓瘡?可能延伸?到肌肉和?支撐結(jié)構(gòu)?（例如：?筋膜、肌?腱或者結(jié)?締組織）?，更可能?導致骨髓?炎，能看?見或直接?地觸及骨?骼或肌腱?。6、?無法界定?階段（?1）全層?缺失，但?潰瘍基底?被黃色、?棕褐色、?灰色、綠?色或棕色?的腐肉掩?蓋或有棕?褐色、褐?色、黑色?的焦痂在?潰瘍底部?。（2?）進一步?描述。要?直至去除?足夠的腐?肉或焦痂?；潰瘍基?底的真正?深度暴露?之后，才?能界定壓?瘡的階段?。在腳跟?上穩(wěn)定的?焦痂（干?燥、粘附?著、完整?而沒有紅?斑或起伏?），可用?作“身體?自然的覆?蓋物”不?應除去。?四、預?防壓瘡措?施（一?）屬于評?估對象的?病人新入?院或轉(zhuǎn)科?，接診時?醫(yī)護人員?要為病人?做皮膚壓?瘡危險評?估，并做?好記錄，?特殊情況?下必要在?____?小時內(nèi)完?成。1?、首次評?估分值≥?____?分的高危?病人，在?床頭需掛?上“防壓?瘡”標識?，告知病?人或家屬?，護理記?錄寫明分?值、危險?程度及護?理措施。?最少每周?評估一次?，病情發(fā)?生變化，?應根據(jù)病?人情況隨?時評估。?2、皮?膚檢查發(fā)?現(xiàn)壓瘡應?及時、準?確作好詳?細護理記?錄和交接?班，護士?填寫壓瘡?情況報告?表并及時?上報。?（二）手?術(shù)的患者?需進行術(shù)?前風險評?估，主管?醫(yī)生把術(shù)?中皮膚可?能出現(xiàn)壓?瘡的情況?和處理措?施告知病?人及家屬?，術(shù)前簽?署知情同?意書。?（三）屬?于評估對?象的病人?進入手術(shù)?室，手術(shù)?室的護士?應再次評?估，如評?估分值有?改變時，?應與病人?家屬、病?房護士充?分溝通，?采取相應?的防壓瘡?措施，并?做好記錄?。（四?）護士長?每天檢查?高危病人?皮膚及基?礎(chǔ)護理落?實情況，?督促措施?落實到位?。（五?）加強質(zhì)?控1、?科護士長?和病區(qū)護?士長隨時?抽查高危?人壓瘡預?防措施的?落實情況?。2、?護理部將?危重病人?壓瘡管理?納入質(zhì)控?標準，每?季度檢查?落實情況?，檢查結(jié)?果與科室?質(zhì)控掛鉤?。五、?壓瘡報告?及管理?病人所有?受壓部位?出現(xiàn)的皮?膚問題，?需填寫壓?瘡情況報?告表。?（一）院?內(nèi)發(fā)生壓?瘡。立即?告知主管?醫(yī)生及護?士長，并?在___?_小時內(nèi)?上報傷口?組長。傷?口組長接?到通知后?____?小時內(nèi)會?診；與病?區(qū)護士長?及壓瘡質(zhì)?控員對病?人進行評?估，嚴格?審核科室?的評分，?進行定性?和確認簽?名，并給?予?？浦?導，病區(qū)?護士長應?組織護士?對院內(nèi)壓?瘡進行原?因分析，?制定整改?措施并跟?進落實。?若發(fā)生可?以避免的?壓瘡，科?室應再填?寫醫(yī)療安?全護理不?良事件報?告表，一?周內(nèi)交壓?瘡小組討?論，參照?護理不良?事件管理?規(guī)定進行?處理。?（二）院?外帶入壓?瘡。__?__小時?內(nèi)要上報?給科主任?、病區(qū)護?長、壓瘡?質(zhì)控員及?傷口組長?，傷口組?長接到通?知后在_?___小?時內(nèi)到病?區(qū)核查，?給予?？?指導，并?進行定期?跟蹤。如?壓瘡嚴重?，治療效?果不佳，?科主任、?主管醫(yī)生?、護士長?共同討論?治療方案?，必要時?請造口專?科醫(yī)生會?診，協(xié)助?處理。?（三）壓?瘡報告表?存檔。病?人出院當?天，責任?護士必須?把壓瘡報?告表及評?估表填寫?完整，病?區(qū)護士長?交傷口組?長，傷口?組長于每?季度將壓?瘡報告表?及相關(guān)資?料進行統(tǒng)?計分析及?匯總后交?護理部存?檔。（?四）難免?性壓瘡申?報條件。?患者有骨?盆骨折、?高位截癱?、生命體?征不穩(wěn)定?、心力衰?竭、醫(yī)囑?嚴格限制?翻身等強?迫體位者?為基本條?件，如伴?有大小便?失禁、高?度水腫、?極度消瘦?____?項中的_?___項?或幾項為?難免壓瘡?的申報條?件。（?五）異常?情況的處?理辦法：?1、入?院或轉(zhuǎn)科?病人帶入?的壓瘡，?由于交接?班不清楚?未及時發(fā)?現(xiàn)，由接?診護士負?全責，參?照護理不?良事件管?理規(guī)定進?行處理。?2、對?于出現(xiàn)院?內(nèi)壓瘡而?隱瞞不報?者，根據(jù)?壓瘡的定?性分期，?參照護理?不良事件?管理規(guī)定?進行處理?，對當事?人及科室?護士長予?從重處罰?。六、?護理記錄?資料管理?規(guī)定（?一）按醫(yī)?院病案室?管理規(guī)定?病人護理?記錄單病?歷由病案?室統(tǒng)一管?理。（?二）無發(fā)?生壓瘡的?病人《w?ater?low危?險評估表?》。出院?后由科室?保管；已?發(fā)生壓瘡?的病人《?wate?rlow?危險評估?表》、《?壓瘡報告?表》，治?愈或出院?后交護理?部保管，?保存時間?____?年。壓?瘡管理制?度范本（?二）一?、病人皮?膚評估?1、入院?病人根據(jù)?brad?en評分?標準對皮?膚進行評?估并記錄?在首次護?理記錄單?皮膚情況?欄內(nèi)。?2、新入?院病人如?發(fā)現(xiàn)壓瘡?或皮膚損?傷要詳細?記錄，_?___小?時內(nèi)填寫?皮膚損傷?/壓瘡報?告表，三?天內(nèi)遞交?護理部。?二、壓?瘡風險的?篩查評估?、再評估?、記錄與?報告1?、評估工?具：一般?病人根據(jù)?brad?en評分?標準評估?，腫瘤或?其它特殊?情況可采?用諾頓（?nort?on）或?其它量表?評估，以?更加適合?本專業(yè)人?群；2?、篩查評?估：入院?病人、轉(zhuǎn)?入病人、?手術(shù)時間?超過__?__小時?、病人大?手術(shù)后第?一天、住?院期間病?情惡化時?；3、?再次評估?。bra?den評?分分值≤?____?分應填寫?壓瘡評估?/上報表?，護理單?元內(nèi)壓瘡?小組成員?進行審核?提出指導?意見。分?值在__?__分之?間，需每?____?天評估記?錄一次；?分值在_?___分?之間，需?每周評估?一次；分?值≤__?__分，?每天評估?記錄一次?，并告知?患者及家?屬有發(fā)生?壓瘡的可?能，依據(jù)?病情制定?預防壓瘡?的護理措?施，同時?向護理部?遞交壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?。每月_?___日?之前將上?月出院病?人的壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?及跟蹤表?交護理部?。三、?壓瘡干預?。發(fā)現(xiàn)或?發(fā)生壓瘡?后要積極?采取有效?措施，防?止皮膚傷?害的加深?或擴大，?各護理單?元傷口小?組成員需?對每例壓?瘡干預進?行指導，?在干預上?有困難者?請各區(qū)負?責人會診?指導，Ⅲ?期及以上?壓瘡應由?傷口小組?組長會診?指導并將?會診時間?與處理意?見記錄在?會診單上?。四、?壓瘡報告?。發(fā)現(xiàn)或?發(fā)生壓瘡?后（無論?是院內(nèi)或?院外帶入?），或b?rade?n評分分?值≤__?__分者?，當班護?士要及時?、準確填?寫在《壓?瘡管理記?錄本》上?，口頭上?報單元內(nèi)?傷口小組?成員，_?___天?內(nèi)將壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?上報護理?部，重大?壓瘡或特?殊情況_?___小?時內(nèi)上報?護理部。?五、壓?瘡記錄。?所有對壓?瘡的預防?、觀察與?處理措施?，均須在?壓瘡發(fā)生?高危人群?跟蹤評估?表上記錄?。六、?護理單元?每月對壓?瘡的預防?、干預的?經(jīng)驗進行?討論、分?析、提出?進一步的?預防或處?理措施，?討論結(jié)果?與其它安?全事件討?論結(jié)果一?并記錄在?護理安全?事件記錄?本上。?七、壓瘡?小組每半?年對壓瘡?的相關(guān)信?息進行匯?總分析，?提出壓瘡?預防與干?預的建議?，向全院?傳達，不?斷提高壓?瘡預防與?處理水平?和效果。?八、壓?瘡管理制?度培訓，?由傷口小?組組長_?___對?全院護士?及新聘護?士壓瘡管?理制度和?相關(guān)知識?的培訓。?九、壓?瘡管理質(zhì)?量評價。?由傷口小?組組長制?定壓瘡管?理評價標?準，每月?____?小組成員?進行質(zhì)控?檢查，每?季度分析?總結(jié)并反?饋整改情?況。壓?瘡管理制?度范本（?三）1?.壓瘡評?估、報告?制度1?.1接收?入院、轉(zhuǎn)?入、手術(shù)?后患者時?以及日常?護理危重?、生活不?能自理及?需要重點?護理的患?者，護士?應仔細交?接和認真?評估患者?皮膚情況?。1.?2高?；?者及時填?寫壓瘡護?理記錄單?，___?_小時內(nèi)?由護士長?評估簽名?后上報科?護士長。?1.3?科護士長?收到壓瘡?護理記錄?單后在一?個工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進行評估?，親臨床?旁了解情?況，指導?和督促預?防措施實?施。1?.4詳細?記錄患者?目前皮膚?或皮損狀?況，如部?位、范圍?、程度、?深度等（?轉(zhuǎn)入、大?手術(shù)病人?需陪送護?士確認簽?字）及創(chuàng)?面處理方?法。1?.5壓瘡?傷口評估?內(nèi)容：?（長__?__寬）?可用直尺?測量傷口?，頭到腳?方向為長?，左到右?為寬。?將無菌止?血鉗直接?放到傷口?最深處，?測量止血?鉗與皮膚?表面平起?點到止血?鉗頭的距?離。測?量時將無?菌止血鉗?沿邊緣直?接放入深?至止血鉗?能到的最?深處，測?量止血鉗?與皮膚表?面平起點?到止血鉗?頭的距離?。黑色?結(jié)痂、黃?色腐肉、?紅色肉芽?____?、表皮增?生、傷口?____?周圍硬度?。正常?、泡白、?粉紅、深?紅、紫色?、黑色。?1.6?采取適當?護理措施?并做好相?應記錄。?1.7?對院內(nèi)不?可避免皮?膚壓瘡如?嚴重低蛋?白血癥、?強迫__?__、癌?癥終末期?等患者，?入院時未?發(fā)生壓瘡?但有發(fā)生?的危險，?并積極采?取有效預?防措施，?盡量避免?壓瘡發(fā)生?。2.?壓瘡防范?監(jiān)控制度?2.1?每位入科?病人均按?評估單中?“壓瘡風?險評估”?進行篩選?，并按書?寫標準予?以記錄。?2.2?凡高危患?者（危重?病人、生?活不能自?理、各種?原因?qū)е?長期臥床?、帶入壓?瘡、評分?≥7）科?室必須及?時預報壓?瘡，并實?施全程跟?蹤防范。?2.3?加強對高??；颊叩?護理、觀?察、防范?，按書寫?規(guī)范做好?相應記錄?。2.?4護理部?每季度在?護理質(zhì)量?講評會上?公布與講?評壓瘡的?監(jiān)控情況?。2.?5對壓瘡?隨訪中發(fā)?現(xiàn)的疑難?病例__?__護理?會診，以?指導壓瘡?護理工作?，持續(xù)改?進壓瘡護?理管理質(zhì)?量。①?告知病人?或家屬，?請家屬在?護理安全?系列告知?書上簽名?。②全?程觀察：?從評估到?終止監(jiān)控?。③全?程防護。?填寫壓瘡?護理記錄?單，適宜?的措施，?作好護理?記錄。?④出院轉(zhuǎn)?歸。病人?出院或停?壓瘡預報?，護士長?在壓瘡轉(zhuǎn)?歸中對疾?病與壓瘡?情況予以?描述。?①信息上?報。__?__小時?內(nèi)上報科?護士長。?②護士?長應帶領(lǐng)?護士積極?做好壓瘡?預防及壓?瘡治療工?作，跟蹤?觀察，在?壓瘡護理?記錄單上?動態(tài)記錄?壓瘡情況?每周至少?一次。?③院內(nèi)壓?瘡，科室?分析、討?論、提出?整改措施?，填寫壓?瘡報告單?上報護理?部。①?收到壓瘡?護理記錄?單后在一?個工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進行評估?，親臨床?旁，了解?情況，指?導和督促?預防措施?實施。?②科護士?長每周至?少跟蹤一?次，予以?登記。特?殊病人上?報護理部?。③參?與院內(nèi)壓?瘡的科內(nèi)?討論。?②護理部?隨機監(jiān)控?，如發(fā)現(xiàn)?病區(qū)隱瞞?不報或壓?瘡未報，?登記資料?不真實的?，追究護?士長責任?。③_?___安?全評估組?對院內(nèi)壓?瘡的分析?討論及認?定。③?護理部病?人壓瘡轉(zhuǎn)?歸記錄后?停止對病?人監(jiān)控。?附：壓瘡?分期及診?療護理規(guī)?范1.?定義。壓?瘡是指局?部___?_長時間?受壓、血?液循環(huán)障?礙引起局?部持續(xù)缺?血、缺氧?、營養(yǎng)不?良而致的?軟___?_損害，?如潰爛和?壞死。引?起壓瘡最?基本、最?重要的因?素是壓力?，故目前?傾向于將?壓瘡改稱?為“壓力?性潰瘍或?壓力性傷?口”。?2.壓瘡?的分期及?護理。?第一期。?淤血紅潤?期。局部?皮膚出現(xiàn)?紅、腫、?熱、痛或?麻木，短?時間內(nèi)不?見消退。?2.1?給予營養(yǎng)?支持。?2.2保?持床單元?平整干燥?，避免摩?擦、潮濕?、排泄物?的刺激，?可采用噴?涂賽膚潤?、中藥金?黃膏外方?、外貼安?普貼等方?法給予皮?膚保護。?2.3?避免局部?皮膚持續(xù)?受壓，改?善局部血?液循環(huán)。?可采取q?2h翻身?、放置氣?墊床等護?理措施，?保持皮膚?清潔干燥?。2.?4向患者?及家屬做?好護理安?全健康宣?教工作。?第二期?。炎性浸?潤期。受?壓部位呈?紫紅色，?皮下硬結(jié)?，皮膚因?水腫變薄?，可出現(xiàn)?水皰，極?易破潰。?繼續(xù)上?述2.1?-2.4?的護理。?2.6?創(chuàng)面處理?。對未破?小水泡要?減少摩擦?，防止破?裂感染，?讓其自行?吸收；大?水泡用無?菌注射器?抽出泡內(nèi)?液體（不?剪去表皮?），涂以?皮膚消毒?劑，用無?菌敷料包?扎。第?三期。淺?度潰瘍期?。表皮水?皰逐漸擴?大、破潰?，創(chuàng)面有?黃色滲出?液，淺層?____?壞死形成?潰瘍。?繼續(xù)上述?2.1-?2.4的?護理，保?持傷口濕?潤，但周?圍皮膚要?保持干燥?。2.?7局部處?理原則是?解除壓迫?，清潔創(chuàng)?面，用生?理鹽水沖?洗，局部?用濕敷料?，保持傷?口濕潤，?但周圍皮?膚要保持?干燥。?第四期。?壞死潰瘍?期。壞死?____?侵入真皮?下層和肌?肉層，膿?性分泌物?多，壞死?____?發(fā)黑，可?深達骨面?，易引起?全身感染?。繼續(xù)上?述2.1?-2.4?的護理。?2.8?創(chuàng)面處理?。每日以?生理鹽水?、___?_%雙氧?水清潔創(chuàng)?面，以去?除壞死_?___；?必要時請?外科醫(yī)生?會診或做?創(chuàng)面培養(yǎng)?以清創(chuàng)換?藥，排除?膿液，去?腐生肌，?促進__?__愈合?。壓瘡?管理制度?范本（四?）為了?提高護理?質(zhì)量，預?防壓瘡的?發(fā)生和有?效地治愈?院外帶入?壓瘡特制?訂以下管?理制，實?行壓瘡的?三級監(jiān)控?管理，即?責任護士?、護士長?、護理部?三級