中醫(yī)學(xué)概念間邏輯矛盾的解決

中醫(yī)學(xué)概念間邏輯矛盾的解決

目前，973年中醫(yī)專項(xiàng)計(jì)劃的制定，標(biāo)志著中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究進(jìn)入了規(guī)范、協(xié)調(diào)、整合、創(chuàng)新發(fā)展的新階段。概念是理論的細(xì)胞，一門學(xué)科理論發(fā)展總是借助基本概念的矛盾運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，因此基礎(chǔ)理論研究必然涉及基本概念和相關(guān)概念體系，973計(jì)劃中醫(yī)專項(xiàng)也不例外。一方面，中醫(yī)基礎(chǔ)理論和病因病機(jī)研究專項(xiàng)正在實(shí)施；另一方面，證與證候、病機(jī)、病因、證型、型、辨證分型、證素等混雜使用，互相替代，混亂之甚，莫能及之。由于混淆了相互間的重合關(guān)系、從屬關(guān)系等，導(dǎo)致偷換概念現(xiàn)象普遍存在，影響了語義專一的學(xué)術(shù)交流，嚴(yán)重沖擊了中醫(yī)理論體系，進(jìn)而給正在實(shí)施的中醫(yī)藥重大理論研究蒙上了一層陰影。剖析這些概念或術(shù)語間現(xiàn)實(shí)存在的邏輯矛盾不僅是必要的，也是不可避免的。證候的主癥和次癥證與證候的定義在統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中交待得比較清楚。證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括了病位、病因、病性以及邪正關(guān)系，反映某一階段疾病變化的本質(zhì)。而證候則是證賴以抽象確立的證據(jù)，是具體癥狀或相互關(guān)聯(lián)的癥狀集合?；谶@一認(rèn)識，證與證候兩者概念屬性有別，不應(yīng)混同。然而，直接將兩者替換使用的情況屢見不鮮。由《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（簡稱《原則》）即可見證這個(gè)問題，首先分析總論第四章中證與證候的表述情況。1.“中藥新藥藥物組成、配伍和功效是確立主治證候的主要依據(jù)”。這里的“主治證候”應(yīng)是“主治證”，即血瘀、肝腎陰虛之類的證。實(shí)際上，此句要求堅(jiān)持中醫(yī)理、法、方、藥有機(jī)結(jié)合的原則，其中的“理”就是反映疾病本質(zhì)的“證”，而不是“證候”。2.“對于以證統(tǒng)病的新藥研究對象，應(yīng)當(dāng)確定可以反映同一證候特點(diǎn)的不同疾病”。本句前面所稱“以證統(tǒng)病”，這個(gè)證無疑指血瘀證、肝腎陰虛證而言，是沒有問題的，而后面的“證候”理應(yīng)為“證”，而不是“證候”。所謂“同一證候特點(diǎn)的不同疾病”，簡言之，就是“同證異病”。3.“不同疾病的同一證候也可以有不同的主癥和次癥”。本句的“證候”自然應(yīng)是“證”，而“不同疾病的同一證候”實(shí)際就是“異病同證”。確實(shí)，不同疾病當(dāng)診斷為同證時(shí)，它們的主癥和次癥不會完全相同。例如，更年期綜合征、高脂血癥、慢性腎炎、慢性前列腺炎均有肝腎陰虛證，因反映疾病特點(diǎn)的癥狀不盡相同，故肝腎陰虛證的癥狀也會有所不同。4.“中醫(yī)證候夾雜現(xiàn)象比較常見，如寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼見，更可以經(jīng)常看到氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等情況”。此句前半部分講“證候”，后半句舉例說明給出的卻是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見、氣滯血瘀和痰瘀互結(jié)諸證，沒有一個(gè)是證候。這說明前面的“證候”實(shí)際應(yīng)為“證”。5.“確定中藥新藥適應(yīng)的證候類型應(yīng)根據(jù)新藥處方的特點(diǎn)進(jìn)行”。所謂“適應(yīng)的證候類型”，簡單而又準(zhǔn)確的稱謂應(yīng)是“適應(yīng)證”，顯然又把“證候”作為“證”來使用。6.“單一功效的處方，只能選擇單一證候；多功效的處方，可以選擇復(fù)合證候”。句中兩個(gè)“證候”均當(dāng)為“證”。例如，處方的單一功效為“活血”，那么只能選擇單證血瘀證；如果處方的功效為“理氣”、“活血”，應(yīng)當(dāng)選擇氣滯血瘀這一復(fù)合證。由此可見，此句又將“證候”誤作為“證”。7.“具有活血功效的新藥，可以選擇血瘀證候；具有利濕化痰功效的新藥，可以選擇痰濕證候；具備活血和利濕雙重功效的新藥，可以選擇瘀痰互結(jié)或瘀痰阻絡(luò)證候?！憋@而易見，文中血瘀、痰濕、瘀痰互結(jié)和瘀痰阻絡(luò)均為證，而不是證候。8.“若新藥處方包括益氣活血和溫化痰濕兩種藥物，則判斷孰輕孰重，來決定選擇氣虛血瘀兼痰濕停聚的證候，還是濕痰停聚兼氣虛血瘀的證候”。與上文相同，氣虛血瘀兼痰濕停聚和濕痰停聚兼氣虛血瘀均為復(fù)合證，肯定不是證候。9.“在確定受試對象標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)重視證候的轉(zhuǎn)化，注意納入證候的相對穩(wěn)定性”。因這里強(qiáng)調(diào)的是受試對象的本質(zhì)性變化，故而兩個(gè)證候均應(yīng)是反映中醫(yī)病位、病因和病性的證。10.“疾病的不同特點(diǎn)、不同階段可以表現(xiàn)為不同證候，并有其自然的演變轉(zhuǎn)化規(guī)律，這是證候的動(dòng)態(tài)性”。根據(jù)統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》：證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，那么，本句中“疾病的不同特點(diǎn)、不同階段可以表現(xiàn)為不同證候”的說法顯然是錯(cuò)誤的，其中的“證候”亦當(dāng)為“證”。同樣道理，后文“證候的動(dòng)態(tài)性”應(yīng)為“證的動(dòng)態(tài)性”。通過部分例證的分析不難看出，《原則》總論中將“證候”誤當(dāng)作“證”的情況十分嚴(yán)重。這樣，即把概念間的種屬關(guān)系誤作重合關(guān)系。那么，“證”與“證候”的關(guān)系在各論中會是如何呢？《原則》各論為疾病分別制定了臨床研究指導(dǎo)原則，其中“中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”項(xiàng)中使用的“證候”其實(shí)也是“證”。道理十分簡明，如同西醫(yī)借助癥狀、體征診斷疾病一樣，中醫(yī)借助證候（四診信息）診斷為某一屬性的證。無論西醫(yī)還是中醫(yī)，都沒有必要對癥狀（證候）做出診斷。因此，《原則》中正確的提法只能是“證的診斷標(biāo)準(zhǔn)”或曰“辨證標(biāo)準(zhǔn)”?；谶@一混亂，在“中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”之下的小標(biāo)題便定為“證候”，而“證候”之下給出的全部是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的“證”。例如“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”中，在“證候”小標(biāo)題之下給出風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱襲肺證、風(fēng)燥傷肺證等7證?！白C候”搖身一變成為種概念，而“證”全部淪為屬概念。于是，證與證候的種屬關(guān)系完全顛倒了。眾所周知，《原則》是比較權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)類文獻(xiàn)，其中證與證候的混亂如此嚴(yán)重，其他文獻(xiàn)中的情況便可想而知了，勿需贅述。種形式證與病機(jī)證與病機(jī)的邏輯矛盾是中醫(yī)理論中兩個(gè)核心概念之間的邏輯矛盾。從20世紀(jì)50年代中醫(yī)教材給證賦予新的定義之初，就為沖突的顯露埋下了伏筆。表面看來，學(xué)術(shù)界同樣認(rèn)可并重視證與病機(jī)，且在相同學(xué)術(shù)背景下同時(shí)使用，似乎不存在邏輯矛盾。不過，隨著理論研究的不斷深入，兩個(gè)獨(dú)立存在概念的內(nèi)部矛盾便凸顯出來。關(guān)于病機(jī)，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》定義為：“病機(jī)，是闡述病理變化的一般規(guī)律，主要的有正邪斗爭、陰陽失調(diào)、氣血失常、內(nèi)生五邪、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常等?！边@個(gè)定義正確與否，只能借助《素問·至真要大論》中病機(jī)內(nèi)容予以判斷。其首條云“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，明確了相關(guān)疾病的臟腑定位；所謂“諸躁狂越，皆屬于火”，揭示了相關(guān)疾病的病因和病性。歸納起來，病機(jī)十九條提出的病位有肝、腎、肺、脾、心、下、上7個(gè)；論及的病因和病性有風(fēng)、火、熱、濕、寒5種。將病機(jī)中風(fēng)、火、熱、濕、寒視為病因或病性，是因與之相關(guān)的疾病既可來自外感，也可發(fā)于內(nèi)傷，無論外感、內(nèi)傷均可出現(xiàn)風(fēng)、火、熱、濕、寒的病機(jī)變化。于是，病機(jī)的基本屬性便昭然若揭了。不難判定，《素問》病機(jī)給出的是病位、病性和病因。而現(xiàn)實(shí)定義未能確切反映此概念原來的本質(zhì)屬性，病機(jī)被抽象化、復(fù)雜化了。但這并不影響與現(xiàn)實(shí)的證相比較。關(guān)于現(xiàn)實(shí)的證，僅從具體證的解析中即可對其構(gòu)成特征做出判斷。諸如風(fēng)寒犯肺證、濕熱證、脾胃虛寒證等，可以拆分出病位肺、脾、胃，以及病因和病性風(fēng)、寒、濕、熱、虛，這與病機(jī)的構(gòu)成沒有任何區(qū)別。所不同的是，構(gòu)成證的病位、病性和病因的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《素問》病機(jī)的范圍，但兩者的外延互相包含，基本構(gòu)成沒有什么不同。因此說，現(xiàn)實(shí)的證與病機(jī)是表義相同的重合概念，人們卻不經(jīng)意地將兩者混同交叉概念或并列概念。另可看到，學(xué)術(shù)界在辨證論治、審機(jī)論治和審因論治之間經(jīng)常爭論不休，強(qiáng)調(diào)其中某一種診治方法的重要性。其實(shí)，基于上述分析即可明確，三種診治方法沒有什么區(qū)別。人們糾纏這個(gè)問題，完全是由證、病機(jī)和病因之間的邏輯關(guān)系不清所導(dǎo)致的。雖然明確了證與病機(jī)的關(guān)系，但不能因此而感到輕松，因?yàn)閷W(xué)術(shù)界已經(jīng)陷入了兩難的窘境。若對現(xiàn)實(shí)的證與病機(jī)繼續(xù)雙重承認(rèn)，中醫(yī)理論和整個(gè)診療體系仍將纏繞在無法擺脫的邏輯矛盾之中；倘若必須對證和病機(jī)做出取舍，又當(dāng)如何操作呢？如果割舍現(xiàn)實(shí)的證，伴隨而來的是辨證論治的提法必然消亡，中醫(yī)學(xué)還將如何介紹自身的特色和優(yōu)勢呢？而要割舍病機(jī)，病機(jī)理論如此悠久而實(shí)用，審機(jī)論治正是針對病機(jī)提出來的，這一切豈不毀于一旦?？梢哉f，眼下的情況是學(xué)術(shù)界不愿意看到的。盡管如此，人們遲早要在兩者之間做出取舍，此外別無選擇。證素是中醫(yī)根本和證候的概念界定證素是新近推出的術(shù)語，相關(guān)研究得到973計(jì)劃項(xiàng)目的資助。已發(fā)表的系列學(xué)術(shù)論文系統(tǒng)闡述了這一術(shù)語的科學(xué)性和創(chuàng)新性。提出者認(rèn)為，證素是辨證的基本要素，是辨證必須明確的基本診斷單元，臨床所采集的各種證候，都是為了辨別證素。辨證規(guī)范，首先必須明確證素的具體內(nèi)容，證素規(guī)范，是辨證規(guī)范、建立辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。其意義在于，證素辨證新體系對于證的相關(guān)領(lǐng)域研究、中藥新藥開發(fā)、臨床診療方案的制定等方面，可提供理論依據(jù)和技術(shù)支撐平臺，豐富生命科學(xué)的研究內(nèi)容，解決中醫(yī)辨證論治中的關(guān)鍵科學(xué)問題。那么，證素究竟是什么呢？提出者通過對古今約120個(gè)證素的分析篩選，初步提取規(guī)范的共性證素50個(gè)，即病位證素19個(gè)（包括心、肺、肝、腎、下焦、半表半里等）、病性證素31個(gè)（包括風(fēng)、寒、暑、燥、火、痰、飲、血瘀、氣滯等）。據(jù)此認(rèn)為，證素是根據(jù)證候而辨識的病變本質(zhì)；是指辨證確定的病位和病性；是構(gòu)成證名的要素等。至此，業(yè)內(nèi)人士很容易對證素產(chǎn)生似曾相識的感覺。因?yàn)椴C(jī)恰好是由病位、病性（包括病因）構(gòu)成的，早已承載了證素的全部職能。如此說來，證素確實(shí)不是什么新概念，只是學(xué)術(shù)界最為熟悉的基本概念——病機(jī)的翻版，證素與病機(jī)同樣是重合概念。這樣，在病機(jī)與證等關(guān)系混亂不清的狀態(tài)下，繼而衍生出證素這一表義相同的新術(shù)語，必然使中醫(yī)學(xué)基本概念間原已存在的邏輯矛盾雪上加霜。故而證素的新穎性、創(chuàng)新性、科學(xué)性和實(shí)用性便不復(fù)存在了。毫無疑問，科學(xué)發(fā)展的重要標(biāo)志是基本概念的創(chuàng)新，以及基于創(chuàng)新概念引領(lǐng)的理論突破?；A(chǔ)研究本質(zhì)上說來是“炒概念”的，但推出新概念的前提條件是，科學(xué)發(fā)展到這樣一個(gè)階段，原來的核心概念已出現(xiàn)了嚴(yán)重的邏輯矛盾，阻礙了科學(xué)的發(fā)展，必須通過科學(xué)革命——部分或一組核心概念的創(chuàng)新為科學(xué)的發(fā)展開辟道路。顯然，證素不屬于中醫(yī)學(xué)發(fā)展呼喚產(chǎn)生的新概念。辨證分型有過錯(cuò)證型、型和辨證分型的提法大致有30余年。顧名思義，證型就是證的類型。無論是中醫(yī)或西醫(yī)疾病，均可根據(jù)其不同階段的癥狀（證候）表現(xiàn)確定為數(shù)個(gè)不同的證。對此，有人習(xí)慣稱之為證型。久而久之，人們又把證型簡稱為型，如稱脾腎陽虛型、氣血兩虛型等。但也有人在證名之下，細(xì)分出若干個(gè)，并以型相稱。這樣證與型之間形成了種屬關(guān)系。尚有一種非常普遍的說法，叫“辨證分型”。嚴(yán)格說來，辨證明確了，即可立法、選藥、處方，沒有再度“分型”的必要。因此，“辨證分型”也是一個(gè)不地道的稱謂?，F(xiàn)在，諸如