我院門(mén)診西藥房2009年16月處方點(diǎn)評(píng)分析

我院門(mén)診西藥房2009年16月處方點(diǎn)評(píng)分析

衛(wèi)生部門(mén)于2007年5月通過(guò)了《關(guān)于制定的規(guī)定》44條?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立書(shū)面改進(jìn)制度，建立書(shū)面改進(jìn)報(bào)告，動(dòng)態(tài)監(jiān)控和異常報(bào)告處方，記錄和報(bào)告不適當(dāng)?shù)奶幏?，及時(shí)干預(yù)不適當(dāng)?shù)乃幬??！?。我院?007年建立了處方點(diǎn)評(píng)制度,并在門(mén)診患者中作為一項(xiàng)常規(guī)工作開(kāi)始實(shí)施以提高合理用藥水平。本文收集了我院門(mén)診西藥房2009年1～6月的處方進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)分析并提出整改意見(jiàn)。1處方分布具有代表性隨機(jī)抽取我院門(mén)診西藥房2009年1～6月共計(jì)22349張?zhí)幏?占本院上半年處方總量的31.4%,處方樣本覆蓋全院門(mén)診各科室,具有一定代表性。以SFDA頒布的藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床用藥須知》(2005版)、《新編藥物學(xué)》(第16版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》及相關(guān)資料為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。2結(jié)果22349張?zhí)幏街写嬖诓缓侠碛盟幀F(xiàn)象的處方823張,占所抽處方的3.69%,對(duì)不合理用藥類(lèi)型、處方張數(shù)分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。3.1圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用主要表現(xiàn)在盲目使用抗菌藥物。1例頭頸部腫物切除術(shù)和1例乳腺纖維腺瘤切除術(shù),均屬Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù),但處方為術(shù)后用口服莫西沙星片,每日1次,每次1片,連續(xù)6日,不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定,Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防感染用藥宜選用頭孢唑啉等第1代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物,且總的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24h,個(gè)別情況下方可延長(zhǎng)到48h。這兩例手術(shù)預(yù)防感染明顯存在抗菌藥物的高起點(diǎn)使用和療程過(guò)長(zhǎng)。3.2布洛芬類(lèi)基因毒性藥1例臨床診斷為胃癌的急性胃出血患者,醫(yī)生處方其口服科洛曲片劑。科洛曲為復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,組成為:每片含克痛寧(按神經(jīng)毒蛋白計(jì))160mg,鹽酸曲馬多25mg,布洛芬50mg。其中布洛芬是非甾體類(lèi)抗炎藥,通過(guò)抑制環(huán)氧酶,減少前列腺素的合成,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛抗炎作用,因布洛芬可引發(fā)消化道不良反應(yīng),包括胃燒灼感、胃痛、胃潰瘍和消化道出血等。因此該胃癌出血患者應(yīng)避免使用含有布洛芬成分的止痛藥,可改用其他類(lèi)型止痛藥,如氨酚羥考酮(泰勒寧)片等對(duì)胃腸道影響較少的藥物。3.3蒙脫石散的作用1例臨床診斷腸炎感染性腹瀉的患者,醫(yī)師處方開(kāi)具黃連素片、洛派丁胺片、八面體蒙脫石散劑3種藥物聯(lián)合口服。黃連素屬植物類(lèi)抗感染藥物,是治療痢疾和大腸桿菌感染引發(fā)的輕度急性腹瀉的首選藥物。鹽酸洛派丁胺,用于由精神因素如緊張、激動(dòng)、驚嚇或結(jié)腸過(guò)敏等引起的急慢性功能性腹瀉,其主要作用是與腸壁阿片受體結(jié)合,阻止乙酰膽堿和前列腺素釋放,從抑制腸蠕動(dòng),延長(zhǎng)腸內(nèi)容物滯留時(shí)間而達(dá)到減少腹瀉次數(shù)的目的。對(duì)于感染性腹瀉,洛派丁胺阻礙了有毒物質(zhì)的排出,有增加毒素吸收的傾向。因此,對(duì)感染性腹瀉療效欠佳。蒙脫石散含天然八面體蒙脫石微粒,具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻電荷分布,可覆蓋消化道,與黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合后增強(qiáng)黏液屏障,防止酸、病毒、細(xì)菌、毒素對(duì)消化道黏膜的侵害。它不抑制腸蠕動(dòng),對(duì)有害物質(zhì)的排出無(wú)阻礙作用,用于受寒、水土不服、油膩等引起的激惹性腹瀉,對(duì)化學(xué)刺激引起的腹瀉亦可選用。同服抗菌藥物或其他藥物,可被蒙脫石散吸附隨糞便排出體外,故蒙脫石散與其他藥物聯(lián)用時(shí)至少間隔2h以上。因此,3種藥物同為止瀉藥,但作用機(jī)制不同,應(yīng)根據(jù)患者具體情況針對(duì)性用藥,而不是廣撒網(wǎng)式地大包圍用藥。3.4單次給藥劑量大時(shí)間從多張?zhí)幏街邪l(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)往往忽視藥物的用法用量,抗菌藥物每日使用的次數(shù)、間隔時(shí)間應(yīng)依據(jù)藥物殺菌特點(diǎn)、藥物血漿消除半衰期以及藥效等因素而定。頭孢菌素和青霉素等β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物,血漿消除半衰期較短,大多數(shù)品種小于2.5h(除頭孢曲松鈉外),決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時(shí)間,此類(lèi)抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE),其用藥原則是將給藥間隔時(shí)間縮短,而不必增大每次劑量,一般3～4個(gè)血漿消除半衰期投藥1次,每日用藥總量分3～4次給予。這就必須每6～8h給藥1次以增加藥物與細(xì)菌接觸時(shí)間,從而充分發(fā)揮其殺菌效力。腫瘤患者在門(mén)診施行小手術(shù)后或因其他因素感染而需靜脈使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物,從門(mén)診處方中發(fā)現(xiàn)絕大部分醫(yī)師都是采用沖擊療法,即1天藥量在2～3h內(nèi)靜滴完畢,容易造成短時(shí)間內(nèi)血藥濃度過(guò)高,而其余大部分時(shí)間血藥濃度過(guò)低的現(xiàn)象,無(wú)法保持24h血藥濃度的穩(wěn)態(tài),而短時(shí)間內(nèi)血藥濃度過(guò)高不僅不會(huì)增加療效,相反會(huì)加重藥物的不良反應(yīng),而過(guò)低的血藥濃度會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性。因此,建議采用每日2～3次給藥比較合理。此外,在門(mén)診腫瘤患者處方中還出現(xiàn):羥考酮緩釋片,口服,每次20mg,每日3次;以及芬太尼緩釋透皮貼,外貼,每次8.4mg,1日1次。緩釋制劑可提供平穩(wěn)持久的有效血藥濃度,克服血液中藥物濃度起伏很大出現(xiàn)的“峰谷”現(xiàn)象,每日用藥次數(shù)與普通制劑比較,至少減少1次或用藥的間隔時(shí)間有所延長(zhǎng)。因此羥考酮緩釋片1日2次、芬太尼透皮貼劑每72h1次比較合理,既可方便使用又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。3.5多烯磷脂酰麻黃的稀釋1例肝癌術(shù)后患者的處方為:多烯磷脂酰膽堿20mL(含藥物930mg)加入500mL復(fù)方氨基酸(18AA)注射液中靜脈輸注。經(jīng)查文獻(xiàn),多烯磷脂酰膽堿注射液與氨基酸類(lèi)注射液存在明顯配伍禁忌,兩藥液混合會(huì)出現(xiàn)白色混濁和絮狀物,并會(huì)堵塞針頭。另有資料顯示,用0.9%氯化鈉注射液稀釋多烯磷脂酰膽堿,5min后即產(chǎn)生微量白色混濁;用5%葡萄糖注射液稀釋的溶液澄清、穩(wěn)定。因此,多烯磷脂酰膽堿說(shuō)明書(shū)明確指出靜脈輸注該藥時(shí),嚴(yán)禁用含電解質(zhì)的溶液(如氯化鈉溶液、林格氏液等)稀釋;只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋,若用其他輸液配制,混合液的pH值不得低于7.5,配制好的溶液在輸注過(guò)程中應(yīng)保持澄清。3.6依托泊苷注射液的安全性1例惡性淋巴瘤患者,醫(yī)師處方0.9%氯化鈉注射液50mL,依托泊苷注射液0.1g,靜脈注射。藥師審方分析,依托泊苷是鬼臼素的半合成衍生物,屬細(xì)胞周期特異性藥物,其作用位點(diǎn)是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ,由于其與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)合是可逆的,并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的S和G2期,因此血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短比峰濃度更重要,且高峰濃度(>5～10mg·L-1)與嚴(yán)重的骨髓抑制有關(guān),故一般采用靜脈滴注,而不用靜脈注射。依托泊苷注射液除常見(jiàn)的不良反應(yīng)外,在快速注射時(shí)可發(fā)生體位性低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。依托泊苷注射液稀釋后濃度不超過(guò)0.25g·L-1,靜脈滴注時(shí)間不少于30min。因此,該處方應(yīng)修改為:0.9%氯化鈉注射液500mL,依托泊苷注射液0.1g,靜脈滴注。3.7增加替加氟用量1例鼻咽癌患者處方中有尿嘧啶替加氟和替加氟兩種藥物。其中尿嘧啶替加氟為復(fù)方制劑,其組成為每片含替加氟50mg和尿嘧啶112mg,用法為每次3片,1日3次口服;替加氟片中每片含有替加氟50mg,用法為每次300mg,1日3次口服。兩藥同服,替加氟的總用量增加,藥師審方時(shí)要及時(shí)與處方醫(yī)師溝通患者是否確實(shí)需要增加替加氟用量,以免增加藥品不良反應(yīng)。1例非小細(xì)胞肺癌聯(lián)合放化療患者,使用化療藥物順鉑60mg前30min同時(shí)靜注兩種止吐藥物:帕洛諾司瓊0.25mg,qd,昂丹司瓊8mg,bid。順鉑屬于高度致吐化療藥物,可引起急性和遲發(fā)性嘔吐。帕洛諾司瓊與昂丹司瓊同屬?gòu)?qiáng)效、高選擇性的5-HT3受體拮抗劑,有強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用,雖然帕洛諾司瓊和昂丹司瓊的消除半衰期差別較大,分別約40h和3h。但多項(xiàng)臨床研究資料結(jié)果顯示,帕洛諾司瓊與5-HT3受體的親和力是第1代藥物的30～100倍,因此對(duì)急性和延遲性CINV都表現(xiàn)出較高的應(yīng)答率,對(duì)于中度或高度致吐性化療引起的急性化療后惡心嘔吐反應(yīng)(ClNV)的預(yù)防作用均略勝于昂丹司瓊等第1代5-羥色胺受體阻斷劑,而對(duì)于遲發(fā)性ClNV的預(yù)防作用則明顯強(qiáng)于第1代藥物,止吐作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),一次給藥作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)6日,跨越多個(gè)化療周期。因此,CINV可不必同時(shí)使用鎮(zhèn)吐機(jī)制相同的兩種藥物,以免增加不必要的藥品不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.8抗菌藥物使用時(shí)間1例鼻咽癌患者放射治療后,醫(yī)師處方開(kāi)具氧氟沙星滴耳液:每次0.2mL,1日3次,連續(xù)240日。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定,為防止耐藥菌出現(xiàn),抗菌藥物不可以長(zhǎng)期使用。應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)確認(rèn)其敏感性,將用藥期限限制在治療疾病所需的最短時(shí)間以?xún)?nèi),此處方用藥超過(guò)半年以上,明顯存在療程不合理問(wèn)題。3.9已支疫情設(shè)支價(jià)腫瘤患者化療后需使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以治療中性粒細(xì)胞減少癥,本院該藥規(guī)格有150μg/支和300μg/支兩種,價(jià)格分別是614.99元/支和995.4元/支。多例患者處方每次需注射300μg,而部分醫(yī)師處方開(kāi)具150μg規(guī)格2支,比開(kāi)具300μg規(guī)格1支藥物價(jià)格貴,增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此藥師審方時(shí)還應(yīng)根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則,碰到類(lèi)似問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行更改。3.10患者采托瑞米芬1例乳腺癌患者,在相關(guān)檢查前醫(yī)師就處方其托瑞米芬,60mg,qd,連續(xù)服藥1月。后該患者的B超檢查結(jié)果提示其子宮內(nèi)膜明顯增厚。由于托瑞米芬的類(lèi)雌激素作用,服藥治療期間可能發(fā)生子宮內(nèi)膜的改變,包括增生、息肉及腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。因此,托瑞米芬的說(shuō)明書(shū)中明確指出,患有子宮內(nèi)膜增生癥者禁止長(zhǎng)期服用托瑞米芬。因此,藥師審方時(shí)如遇到使用類(lèi)似激素類(lèi)治療方案者,因密切注意詢(xún)問(wèn)其相關(guān)檢查結(jié)果,否則應(yīng)建議采用其他激素類(lèi)抗腫瘤藥。4討論通過(guò)對(duì)門(mén)診患者處方中存在問(wèn)題的分析,發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)因素是造成不合理用藥的主要原因。4.1用藥不合理,規(guī)避不良反應(yīng)醫(yī)師方面,由于新藥層出不窮,一藥多名,同名異藥現(xiàn)象,造成醫(yī)師難以記憶,開(kāi)處方時(shí)不易區(qū)別;由于門(mén)診患者多,就診時(shí)間短,醫(yī)師工作量大,匆忙處方,沒(méi)有完全詢(xún)問(wèn)清楚患者病史,僅憑個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)用藥,而忽略了藥物的配伍變化、禁忌證、不良反應(yīng)等,使不合理用藥難以避免。藥師方面,門(mén)診藥師每天需調(diào)配大量處方,為了不出現(xiàn)高峰擁擠現(xiàn)象,沒(méi)有過(guò)多時(shí)間審查處方,且由于業(yè)務(wù)水平限制,不能?chē)?yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度,未能及時(shí)檢查出錯(cuò)誤處方以協(xié)助醫(yī)師修改,4.2用藥合理性計(jì)算機(jī)設(shè)備不足,缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)師工作站和藥師工作站尚未安裝高效實(shí)用的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng),使很多應(yīng)由計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)的處方用藥合理性問(wèn)題不能夠得到及時(shí)處理,大量醫(yī)囑僅靠人力審核,必然難以完成,從而造成不合理用藥。5處方問(wèn)題的治理處方中存在不合理用藥問(wèn)題導(dǎo)致患者用藥不當(dāng),輕則達(dá)不到治療疾病的目的