門診西藥房門診退藥原因分析及減少退藥的措施

門診西藥房門診退藥原因分析及減少退藥的措施

2002年，中國(guó)頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物管理暫行條例》明確規(guī)定，為確?；颊叩乃幬锇踩?，所有藥物都必須單獨(dú)服用。但由于各種原因,目前醫(yī)院退藥情況仍時(shí)有發(fā)生。為了構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,有必要對(duì)退藥處方原因進(jìn)行分析,并制訂切實(shí)可行的退藥管理制度。1數(shù)據(jù)和方法收集整理2009年1月至12月我院門診西藥房594例退藥處方,分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,查找原因,并提出減少患者退藥的措施。2結(jié)果2.1退藥原因分布我院2009年處方總數(shù)為294405張,退藥處方594張,退藥率為0.20%。退藥原因主要包括患者依從性差等因素。退藥率排名前3位的科室依次為內(nèi)科(28.96%)、兒科(14.14%)、急診科(12.29%)。詳見表1?；颊咭蛩毓?96例(33.00%),是退藥的主要原因,包括患者依從性差、家中有藥或因經(jīng)濟(jì)原因拒絕取藥,以及患者入院、病情變化等退藥;藥物不良反應(yīng)共170例(28.62%),是第二大退藥原因,不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)、消化系統(tǒng)損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害等;醫(yī)生對(duì)電腦使用不熟練造成的處方錯(cuò)誤共157例(26.43%),是退藥的第三大因素;其他因素為71例(11.95%),如藥房缺貨、藥品質(zhì)量和收費(fèi)問題等引起的退藥。2.2原因分析2.2.1藥物療效不佳患者依從性差:部分患者在詳細(xì)閱讀藥品說明書后,發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)不良反應(yīng)的敘述就認(rèn)為使用該種藥物不安全,不愿使用而要求退藥;有些患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng),根據(jù)自己的癥狀對(duì)照藥品說明書,認(rèn)為自己的病情與藥物的適應(yīng)證不相符,或者說明書中未直接表明能治療目標(biāo)疾病,懷疑醫(yī)生用錯(cuò)藥而要求退藥;有的患者不遵醫(yī)囑,任意改動(dòng)用法用量或中途自行停藥,造成藥物療效不佳而要求退藥;嬰幼兒患者由于服用藥物困難,醫(yī)生如果為其開具了不便服用的藥品劑型,部分患者拒絕服用會(huì)造成退藥;另外,因?yàn)檩斠豪щy也會(huì)造成輸液類藥品退藥?；颊呒抑杏兴幓蛞蚪?jīng)濟(jì)原因而拒絕取藥:同一化學(xué)名下有多個(gè)商品名,加大了患者識(shí)別藥品的難度,有患者家中已有醫(yī)生開具的不同廠家的同一藥品,拿到藥品發(fā)現(xiàn)后提出退藥;部分患者因帶錢不多而拒絕使用全部藥品,屬于經(jīng)濟(jì)原因退藥;社會(huì)藥房的不斷涌現(xiàn),打破了醫(yī)院的壟斷地位,醫(yī)院藥房有些藥品的價(jià)格高于社會(huì)藥房,造成患者對(duì)醫(yī)院藥價(jià)不認(rèn)可,部分患者選擇退藥?；颊呷朐夯虿∏樽兓?門、急診患者因病情變化需住院治療,因此門診開具的藥品不再使用而退藥;有些患者確診疾病后需調(diào)整治療方案,患者和家屬對(duì)無法繼續(xù)使用的未用完藥物提出退藥;有些檢查費(fèi)用較高、預(yù)約周期較長(zhǎng),患者取藥后由于種種原因放棄檢查,造成檢查藥物退回。2.2.2出現(xiàn)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng):部分患者不清楚自身過敏史,在醫(yī)生問診時(shí)未能如實(shí)回答;或醫(yī)生沒詳細(xì)詢問患者,致服藥后發(fā)生過敏反應(yīng)。部分患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng),皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果雖為陰性,但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀。另外,目前降鈣素在治療骨質(zhì)疏松癥方面應(yīng)用較多,而它是一種多肽類激素,有可能導(dǎo)致系統(tǒng)性過敏反應(yīng)發(fā)生,部分患者使用后會(huì)出現(xiàn)全身或局部的過敏反應(yīng)。中草藥注射劑引起的過敏反應(yīng)也有相當(dāng)比例,主要表現(xiàn)為面色蒼白、寒顫、紫紺、四肢發(fā)冷、發(fā)熱、血壓下降、皮疹、瘙癢、胸悶、氣促、憋氣、氣緊、喉頭水腫、咳嗽、喉癢、煩躁不安以及過敏性休克等。這是由于中藥注射劑提取工藝較復(fù)雜,制備過程中混雜的微量不純成分,存放過程中質(zhì)量發(fā)生變化,以及使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素所致。中藥注射劑缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),而臨床上應(yīng)用于治療心腦血管疾病越來越多,也是導(dǎo)致其不良反應(yīng)增多的原因之一。胃腸道反應(yīng):大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素口服,常引起腹瀉、腹痛、惡心,米諾環(huán)素等四環(huán)素類藥品口服后可能引起惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。非甾體類抗炎藥引起的胃腸道反應(yīng)也較常見,部分患者服藥后出現(xiàn)消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等癥狀而要求退藥。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):由于氟喹諾酮類藥物不需要做皮膚過敏試驗(yàn),在臨床使用非常廣泛,但其易起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),也會(huì)造成退藥。2.2.3因禁忌證退藥易致藥方面存在漏洞,易導(dǎo)致開錯(cuò)藥致病經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使:有些醫(yī)生過度誘導(dǎo)患者消費(fèi),處方時(shí)間過長(zhǎng),用藥量過大,且處方中多種藥物聯(lián)用,容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生,從而因不合理用藥造成退藥。此外,因禁忌證退藥也較常見,如給糖尿病患者開具含葡萄糖輸液,或服用含糖型液體制劑、糖衣片等;給18歲以下患者或孕婦使用喹諾酮類藥物。這不僅給患者帶來用藥風(fēng)險(xiǎn),還可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)生操作:主要原因是部分醫(yī)生對(duì)藥品通用名、商品名、電腦輸入不熟悉所致。如胰島素類制劑諾和靈和優(yōu)泌林系列品種多、分類細(xì),如果醫(yī)生對(duì)藥品規(guī)格廠家記憶錯(cuò)誤,就會(huì)開錯(cuò)藥物造成退藥。不重視個(gè)體化用藥:在關(guān)注抗菌藥物療效時(shí),不可忽視患者年齡、肝腎功能等個(gè)體因素的影響。2.2.4藥品質(zhì)量指標(biāo)及收費(fèi)人員小藥房因素:門診藥房的藥品庫(kù)存需在患者領(lǐng)藥后才減除,如前一患者還未取藥,電腦顯示有兩瓶庫(kù)存,后一患者取藥時(shí)已沒有藥品而退藥;或者由于其他藥房與門診藥房調(diào)劑沒有及時(shí)撥帳,導(dǎo)致實(shí)際庫(kù)存與電腦庫(kù)存不符,醫(yī)生開方后患者不能正常取藥而退藥。藥品質(zhì)量問題:這類退藥多為藥品包裝不合格,如口服安瓿制劑在患者回家運(yùn)輸途中破碎,外用藥液瓶塞不緊而泄漏,鋁塑包裝的藥片有空泡中成藥膠囊劑膠囊殼破裂,中藥素片表面有色差色斑、吸潮氧化變色等。部分生物制品有效期較短:藥品從藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司到醫(yī)院,輾轉(zhuǎn)到患者手中會(huì)有一定時(shí)間,有些患者由于對(duì)藥品效期不滿意而拒絕調(diào)配造成退藥。收費(fèi)因素:由于收費(fèi)人員一般不是藥學(xué)專業(yè)人員,對(duì)一些手工處方的一藥多名、多廠家、多規(guī)格分不清楚,造成多收或錯(cuò)收藥費(fèi)而退藥,或者收費(fèi)人員不能熟練辨認(rèn)醫(yī)生處方藥品而退藥。醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的停機(jī)更新和操作失誤也是醫(yī)保辦退藥的主要原因。3改進(jìn)措施3.1加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),提高合理用藥依從性世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查表明,有5%的住院患者是不良反應(yīng)引起的,而住院患者不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)10%~20%。據(jù)估算,我國(guó)每年約有250萬人因不良反應(yīng)住院,19萬人因不良反應(yīng)死亡。由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平限制,人類尚沒有能力研制出完全有效而又無不良反應(yīng)的藥品。藥品在發(fā)揮其療效的同時(shí),其不良反應(yīng)的發(fā)生具有不可避免性和不可預(yù)見性。因此,應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)的報(bào)告和監(jiān)測(cè),通過分析不良反應(yīng)信息避免其重復(fù)發(fā)生,并指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用藥物。醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,仔細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史,為開具處方提供依據(jù);對(duì)處方中藥品的用法、可能引起的不良反應(yīng)要了如指掌,嚴(yán)格掌握用藥指征,實(shí)施個(gè)體化治療方案,提高合理用藥水平及患者用藥的依從性。針對(duì)抗菌藥物和中藥注射液不良反應(yīng)發(fā)生率高的特點(diǎn),藥劑科要加強(qiáng)抗菌藥物和中藥注射劑臨床應(yīng)用的管理,落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用制度,并加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告,防止不良反應(yīng)的發(fā)生,減少患者退藥。3.2以問題為基礎(chǔ)的藥物治療課程的實(shí)施世界衛(wèi)生組織于2002年發(fā)布進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥的核心政策和干預(yù)措施,即強(qiáng)制性的多部門組成國(guó)家機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)管理合理用藥政策,實(shí)施臨床指導(dǎo)原則,制訂實(shí)施基于治療選擇的基本藥物目錄,建立地區(qū)或醫(yī)院藥品和治療委員會(huì),在醫(yī)學(xué)生課程中實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的藥物治療學(xué)訓(xùn)練,將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)的許可之一,加強(qiáng)監(jiān)督、審核和反饋,建立獨(dú)立的藥物信息提供體系,開展藥物的公共教育、避免錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化管制、提供足夠的財(cái)政支出以保證藥物使用和醫(yī)務(wù)人員工作的有效性。我院不合理用藥的表現(xiàn)形式主要有用藥方法不當(dāng)、用藥時(shí)間不當(dāng)、用藥劑量不合理、診斷與用法不符、溶劑使用不當(dāng)、濫用藥物或重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)、藥理作用拮抗。醫(yī)院必須采取有效措施,嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》,對(duì)醫(yī)生開具處方、藥師調(diào)配處方的規(guī)定加強(qiáng)學(xué)習(xí),認(rèn)真落實(shí);建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度,開展合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè);定期對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),規(guī)范監(jiān)督醫(yī)生的處方行為,提高合理用藥水平,降低退藥率。3.3提高藥員的專業(yè)素養(yǎng)與經(jīng)營(yíng)能力藥師在調(diào)配時(shí)應(yīng)具備高度的責(zé)任心,嚴(yán)格按照調(diào)劑操作流程,做到“四查十對(duì)”,審核處方時(shí)若發(fā)現(xiàn)用藥不合理,應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)生溝通;若發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤,應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配;對(duì)藥品的禁忌證、特殊用法和保存條件要交代清楚。藥師不僅要具備過硬的專業(yè)基礎(chǔ)、扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí),還應(yīng)掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí),具備對(duì)患者的藥療結(jié)果負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力,而且要做好合理用藥和咨詢服務(wù)工作。通過與患者的溝通,向患者介紹用藥常識(shí)和保健知識(shí),使其掌握正確使用藥物的方法,提供專業(yè)、細(xì)致的藥學(xué)服務(wù),避免可防范的藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生,提高患者對(duì)藥物治療的依從性,以獲得較好的治療效果,減少退藥。門診藥房還要定期對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià),實(shí)施合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)生,對(duì)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥知識(shí)的宣教,以提高處方質(zhì)量。3.4提高醫(yī)生的職業(yè)道德通過加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德的教育,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí),真正做到以患者為中心,大力提倡對(duì)患者有“愛心、耐心和責(zé)任心”,并以此為職業(yè)道德的基本要求。讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)不合理藥給患者帶來的危害性,做到正確診治,合理用藥。醫(yī)生在首診時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,認(rèn)真詢問患者既往用藥信息,并告知藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及處理,讓患者知道,一旦發(fā)生不良反應(yīng),怎樣正確對(duì)待;對(duì)所使用的自費(fèi)藥品、貴重藥品、控制藥品等執(zhí)行先行告知規(guī)定,在患者或其親屬知情同意后,才使用這些藥品進(jìn)行治療,避免因醫(yī)患溝通不夠而產(chǎn)生的退藥。3.5退藥時(shí)需在公務(wù)人員至藥房為減少醫(yī)患糾紛,保證藥品質(zhì)量,我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,并結(jié)合實(shí)際情況制訂了退藥管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥:由于發(fā)生不良反應(yīng)不能忍受的;因儀器設(shè)備故障或患者身體原因,無法實(shí)施預(yù)期檢查的;因患者入院、病情進(jìn)展或其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時(shí),由原處方醫(yī)生填寫退藥申請(qǐng)單,并注明退藥理由、簽名。如退藥原因?yàn)榘l(fā)生不良反應(yīng),需同時(shí)填寫《不良反應(yīng)報(bào)告/事件報(bào)告表》,患者退藥時(shí)需提供原取藥發(fā)票。為便于與患者溝通,藥房安排專人處理退藥,并雙人核對(duì)、簽字。凡藥品標(biāo)識(shí)清楚、包裝完好、無污損、經(jīng)藥房工作人員核對(duì)批號(hào)效期無誤后,即辦理退藥,但