急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)科講座修改1

急性冠狀動(dòng)脈綜合征貴陽醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科劉興德急性冠脈綜合征的概念及發(fā)病情況急性冠脈綜合征（ACS）是指由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致的心肌缺血癥候群。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）無ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQMI美國因急性冠脈綜合征住院例數(shù)急性冠脈綜合征每年住院人次達(dá)150萬不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死

(Q波性和無Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次初步診斷(ACS)二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高心梗不穩(wěn)定心絞痛歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46%的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛/無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為

1.2

/

1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9%進(jìn)展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449不穩(wěn)定性心絞痛和無ST段抬高心肌梗死患者的臨床轉(zhuǎn)歸

ThePRAIS-UKstudy全英56個(gè)中心共1046例患者隨訪6月(1998–1999)入院臨床診斷:95%為不穩(wěn)定性心絞痛

5%為無ST段抬高的心肌梗死

住院期間 6月死亡(%) 1.5 7.4新發(fā)的心肌梗死(%) 3.9 7.3中風(fēng)(%) 0.5 1.5心力衰竭(%) 8.0 12.6不穩(wěn)定性心絞痛再入院(%) 17.0CollinsonJetalEurHeartJ2000;21:1450–1457轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation急性冠脈綜合征的診斷胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠脈綜合征的治療一、抗心肌缺血治療硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，使左室舒張末期容量減少，從而減輕左室前負(fù)荷及左室壁張力，達(dá)到減少心肌耗氧量。此外，本類藥物還可消除冠狀狹窄部的血管阻力，緩解冠脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)支血管，最終改善缺血心肌的血供。常用的制劑有消心痛和硝酸甘油等。病情危重時(shí)可由靜脈滴入硝酸甘油（劑量從10ug/min開始，以后每3—5min增加10ug/min，直到200ug/min或癥狀緩解）。

缺O(jiān)2：吸氧劇烈胸痛或肺水腫：嗎啡iv胸痛劇烈：?阻滯劑首劑靜脈、繼之口服有禁忌癥而無左心功能受損者：

硫氮卓酮、異搏定左心功能障礙、心衰、高血壓及糖尿病者：ACEI硝酸酯、阻滯劑應(yīng)用全量后仍胸痛者:口服長效鈣拮抗劑加強(qiáng)藥物治療仍頻發(fā)，持續(xù)缺血或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:IABP二、抗血小板治療血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板1.阿斯匹林(ASA)通過抑制環(huán)氧化酶而抑制血栓素A2的合成，進(jìn)而抑制血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。阿斯匹林治療UAP的療效已得到肯定。臨床試驗(yàn)已證實(shí)阿斯匹林可降低UAP患者AMI的發(fā)生率和死亡率。有資料顯示在入院治療幾周后，ASA治療組（324mg/d）死亡或心梗的發(fā)生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。因此，一旦診斷明確，除非有禁忌癥，所有UAP患者，應(yīng)該立即給予ASA，可持續(xù)數(shù)年，甚至終生。ASA對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的作用Lewisetal,NEnglJ

Med1983;309:396-403Therouxetal,NEnglJ

Med1988;319:1105-11Cairnsetal,NEnglJ

Med1985;313:1369-75RISCGroup,Lancet1990;336:827-30死亡或

MI安慰劑ASA不用ASAASA安慰劑ASA安慰劑ASAN= 641 625 279 276 118 121 397 399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P<0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1不穩(wěn)定心絞痛患者長期服用阿司匹林減少死亡和MI的療效

WallentinLCetalJACC1991;18:1587–15930.000.050.100.150.200.25036912月死亡或MI的可能安慰劑ASA75mg1年后的危險(xiǎn)比0.52

95%Cl0.37–0.72(p=0.0001)2.ADP拮抗劑該類藥物包括抵克力得和氯吡格雷，是一種新型抗血小板制劑，可選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，其抑制血小板聚集的作用比阿司匹林強(qiáng)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，該藥使用可使心肌梗塞發(fā)生率和危險(xiǎn)度明顯下降，常見副作用為胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)，少數(shù)有輕度出血現(xiàn)象。對(duì)于UAP患者不能耐受或禁忌應(yīng)用ASA的，可以應(yīng)用ADP拮抗劑（噻氯匹定ticlopidine，氯吡格雷clopidogrel）。在緊急情況下，首劑應(yīng)以大劑量氯吡格雷300mg以迅速達(dá)到血小板抑制，繼以75mg/d維持。氯吡格雷300

mg首劑合并ASA75mg可為患者良好耐受且不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。波立維和阿司匹林之間的作用互補(bǔ)COX,環(huán)氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209波立維GPIIb/IIIa纖維蛋白原受體膠原凝血酶血栓素A2激活波立維應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛患者

中以預(yù)防缺血性事件再發(fā)

的臨床研究CURE研究顯示,對(duì)于UAP和NSTEMI，ASA+氯吡格雷聯(lián)用1年，較之單用ASA治療可明顯降低心臟事件的發(fā)生率，推薦上述聯(lián)合治療以9-12個(gè)月為宜。具體用法：ASA首劑300mg，口服3-5天后改為75-150mg/日，氯吡格雷為首劑300mg，此后75mg/日維持治療，對(duì)于年齡大于75歲的患者推薦聯(lián)合以1月為妥,若需長期聯(lián)用,ASA可減至50mg/日。

對(duì)于STEMI，ASA為常規(guī)治療藥物，首劑300mg，口服3-5天后改為75-150mg/日維持治療，對(duì)于年齡大于75歲的患者,ASA可減至50mg/日。如果患者過敏或不能耐受，可用氯吡格雷代替，首劑為300mg，此后75mg/日維持。CURE－主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%

*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE－主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(2)20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE－結(jié)論在超過12,500例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中:證實(shí)氯吡格雷長期應(yīng)用能使缺血性事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)20％?(p=0.00009)Kaplan-Meier曲線在用藥后數(shù)小時(shí)即開始分離，并在12個(gè)月的研究過程中繼續(xù)維持在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上（包括阿司匹林）加用氯吡格雷,確實(shí)存在早期作用（數(shù)小時(shí)內(nèi)），并且，在12個(gè)月的整個(gè)研究期間保持長期獲益?長達(dá)12個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑研究發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體是多種血小板激活途徑的共同通道，因而GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑能預(yù)防血小板的聚集。血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen

目前，GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑主要有阿昔單抗（abciximab）、依替非特（eptrfibatide）和替羅非班（tirofiban）等。對(duì)應(yīng)用這些制劑進(jìn)行的研究匯總分析顯示，與安慰劑比較，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的死亡和心梗的相對(duì)危險(xiǎn)性分別下降了34%和41%。但其價(jià)格昂貴。三、抗凝治療

1.肝素其與抗凝血酶III特異地結(jié)合，可使抗凝血酶III的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，滅活血漿中的凝血酶及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子，防止血栓形成。根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療建議：先靜脈5000U，然后以1000U/h靜脈維持，調(diào)整肝素量使激活的APTT延長至對(duì)照的1.5—2倍，靜脈肝素治療以2—5天為宜，后可改為皮下肝素7500U/12h，再治療1—2天。2.低分子肝素(分子量4000-6000)

20世紀(jì)80年代早期，低分子肝素就已被應(yīng)用于臨床，進(jìn)入90年代中期后人們開始評(píng)估低分子肝素在不穩(wěn)定心絞痛中的應(yīng)用。FRISC研究（入選1506例UAP和非Q波MI）顯示，和安慰劑相比較，應(yīng)用低分子肝素于UAP六天以后能顯著的降低死亡和心梗的發(fā)生（從4.8%降到1.8%）。在TIMI-11b研究中，比較普通肝素與低分子肝素療程長達(dá)43天。研究發(fā)現(xiàn)：與應(yīng)用第六天相比，并未使終點(diǎn)時(shí)間明顯下降。FRISCⅡ研究則將低分子肝素應(yīng)用至90天，和安慰劑相比較，治療組終點(diǎn)事件的發(fā)生卻明顯上升。因而低分子肝素或普通肝素用于UAP并不要求長程用藥，一般推薦療程為發(fā)病的6±2天，因?yàn)檠娱L療程不僅不能使患者受益，還會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。低分子肝素療效和普通肝素相比，有血小板減少癥發(fā)生率更低、使用方便無須監(jiān)測凝血功能、皮下注射代替靜脈給藥等優(yōu)點(diǎn)。

2002年ACC/AHA指南推薦：

應(yīng)在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素進(jìn)行抗凝治療(I類指征、a級(jí)依據(jù))四、調(diào)脂治療

研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應(yīng)，修復(fù)破裂的斑塊，起到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床試驗(yàn)也證實(shí)UAP患者應(yīng)用他汀類藥物可減少早期、復(fù)發(fā)性缺血事件的發(fā)生，減少缺血事件的發(fā)生率。

血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%。高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mmol/L)藥物治療開始(mmol/L)治療目標(biāo)值(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>6.21LDL-C>4.14TC>6.99LDL-C>4.92TC<6.21LDL-C<4.14中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>5.2LDL-C>3.41TC>6.21LDL-C>4.14TC<5.2LDL-C<3.41高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<4.14LDL-C<2.6極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<3.1LDL-C<2.07*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病血脂異常危險(xiǎn)分層方案建議危險(xiǎn)分層TC5.2-6.21或LDL-C3.4-4.14mmol/LTC6.21或LDL-C4.14mmol/L無高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)

3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)

1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)冠心病等危癥

非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%。

有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病。

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者。

心血管病主要危險(xiǎn)因素—高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）—吸煙—肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）—低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)）—早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）—年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）ASA?氯吡格雷??治療9個(gè)月β-阻滯劑?++降血脂藥物+ACEI+長期治療的I類建議ACC/AHA2002

UA和NSTEMI治療指南的更新1

1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociatio