臨床用血存在的問題及其對策

臨床用血存在的問題及其對策

大同市中心血站孫建友輸血是一把“雙刃劍”可以“治病”救人也可“致病”害人輸血目標(biāo)：安全、合理、有效！3隨著醫(yī)改的日益深化，基本醫(yī)療服務(wù)和保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)量大幅度增長，臨床用血需求相應(yīng)增加。有的醫(yī)院醫(yī)保收入已占總收入的50％。我們國家無償獻(xiàn)血基礎(chǔ)仍比較薄弱，雖然獻(xiàn)血人次和采血量逐年提高，但無償獻(xiàn)血的增長幅度仍遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的增長幅度。用血需求量日益增加2006-2011年全國年采血量趨勢圖輸血傳播疾病日益增多細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體均可經(jīng)輸血傳播我國HIV感染者每年以20%～30%的速度增加其它新發(fā)現(xiàn)的病毒也可經(jīng)輸血傳播輸血不良反應(yīng)“窗口期”難以解決機體感染后無免疫應(yīng)答，病原體發(fā)生變異檢測方法靈敏度不夠，檢測試劑的假陰性檢測人員操作誤差非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)最為常見過敏反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)1%~3%遲發(fā)性溶血反應(yīng)易漏診細(xì)菌污染反應(yīng)不容忽視血液安全形勢嚴(yán)峻輸血風(fēng)險不可避免

香港文匯報訊（記者鄭佩琪、林曉晴）明愛醫(yī)院發(fā)生輸錯血的嚴(yán)重醫(yī)療事故。一名64歲女病人本周一于明愛醫(yī)院接受骨科手術(shù)，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員替其輸入2包共640毫升的A型血，后來出現(xiàn)腦出血，須轉(zhuǎn)送廣華醫(yī)院治療。廣華醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)該女病人血型應(yīng)為B型。明愛醫(yī)院調(diào)查后始揭發(fā)是化驗室職員出錯，錯誤把女病人的配血結(jié)果跟另一病人對調(diào)。該女病人現(xiàn)時仍留在廣華醫(yī)院深切治療病房留醫(yī)，情況嚴(yán)重。有專家指，輸錯血會令人體出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重可引致死亡，死亡率約10%。出院3天后身亡，醫(yī)院稱起初查不出血型

經(jīng)鑒定，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任

延安市民王萬芬因貧血在寶塔區(qū)人民醫(yī)院住院治療期間，醫(yī)院前后兩次為王萬芬輸入了800ml的AB型血。出院1天后，王萬芬出現(xiàn)溶血反應(yīng)，于4月26日因多臟器衰竭死亡。事后，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》顯示，王萬芬其實是B型血。

輸錯血出現(xiàn)嚴(yán)重溶血反應(yīng)

王萬芬家住延安市棗園附近，開雜貨店為生。常年在外開車的丈夫朱先生介紹，4月16日，妻子出現(xiàn)乏力、頭暈癥狀，經(jīng)寶塔區(qū)人民醫(yī)院診斷，為營養(yǎng)不良性貧血。

在住院8天內(nèi)，王萬芬前后兩次共輸入800mlAB型血。輸血后，王萬芬出現(xiàn)嘔吐、胃出血等不適癥狀。4月23日，因再次輸血血源困難，王萬芬出院，但病情加重。

4月25日，她被送到延安大學(xué)附屬醫(yī)院時，已出現(xiàn)溶血反應(yīng)。因之前輸入了800ml的AB型血，醫(yī)院無法確定其血型。幾經(jīng)周折，最終確定王萬芬為B型血，并為其輸入400mlB型血。當(dāng)時，王萬芬已出現(xiàn)重度貧血、呼吸困難等癥狀，于4月26日早7時30分因多臟器功能衰竭死亡。

“妻子去世后，家不成家了?！敝煜壬f，11歲雙胞胎女兒時不時地就躲起來哭，也不愿說話。

經(jīng)鑒定血型化驗出現(xiàn)差錯

在家屬請求下，延安市醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故鑒定會，經(jīng)分析認(rèn)為，醫(yī)院對患者的血型檢驗出現(xiàn)差錯，導(dǎo)致錯誤輸血，促進(jìn)了原發(fā)疾病的加重。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認(rèn)為，寶塔區(qū)人民醫(yī)院構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量要求把事情做好，但做事情不可能一點沒有錯。有錯一定要吸取教訓(xùn)，特別提倡吸取別人的教訓(xùn)，吸取沒有造成嚴(yán)重后果的教訓(xùn)。臨床用血合理性判斷依據(jù)14臨床用血管理辦法23臨床輸血技術(shù)規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則145獻(xiàn)血法一、臨床用血存在的問題1用血管理存在的問題23輸血前檢查存在的問題用血相關(guān)記錄存在的問題14臨床輸血存在的問題4（一）用血管理存在的問題：

※管理制度不完善※管理制度不完善（一）用血管理存在的問題：

※臨床用血管理委員會只成立于文件上，沒有實際運作。人員變動不變更。沒有會議記錄。未履行相應(yīng)職責(zé)，對臨床科學(xué)合理用血的指導(dǎo)監(jiān)督作用基本上流于形式。（一）用血管理存在的問題：

※臨床用血管理委員會職責(zé)：認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。（一）用血管理存在的問題：

※“冷鏈”保護(hù)意識差有些用血單位將血液置于室溫下的時間過長。用血量大的醫(yī)院未使用“冷臺”不少單位至今仍用家用冰箱貯血。取血用疫苗冷藏箱、冰壺或袋子。部分取血人員未經(jīng)培訓(xùn)不懂血液運輸?shù)囊蟆Ｉ踔粱颊呒覍偃⊙?。冰箱溫度記錄不全。（一）用血管理存在的問題：

※“冷鏈”保護(hù)意識差

血液成分有各自最適合的保存條件，從血液采出到輸入患者體內(nèi)的各個工作環(huán)節(jié)應(yīng)盡可能滿足這些條件。血液在8℃以上時間過長會使保存液中的葡萄糖消耗速度過快，導(dǎo)致溶血，也可使被污染的細(xì)菌繁殖增快，導(dǎo)致污染血用于臨床。一般認(rèn)為血液離開冰箱的時間不得超過30分鐘。（一）用血管理存在的問題：

※“冷鏈”保護(hù)意識差

WS

399-2012血液儲存要求WS/T400-2012血液運輸要求2012年12月3日頒布2013年6月1日執(zhí)行（一）用血管理存在的問題：

※共10章，76個條款※強制性標(biāo)準(zhǔn),WS399-2012（4.17）※規(guī)定了血液的儲存要求※適用范圍，適用于一般血站和醫(yī)療機構(gòu)的血液儲存血液儲存要求

4.1血液存放區(qū)4.1.1

血液存放區(qū)連續(xù)儲存血液≥24h時，應(yīng)有雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)備。4.1.4血液存放區(qū)應(yīng)分別設(shè)置待檢測血液隔離存放區(qū)、合格血液存放區(qū)和報廢血液隔離存放區(qū)，標(biāo)識清晰、明確。4.1.5血液和血液成分應(yīng)儲存于專用的血液儲存設(shè)備。4.1.6血液儲存設(shè)備應(yīng)有可視溫度顯示，應(yīng)有溫度超限聲、光報警裝置。4.1.7監(jiān)控血液儲存設(shè)備的自動溫度監(jiān)測管理系統(tǒng)應(yīng)有溫度超限聲、光報警裝置，有24h連續(xù)溫度監(jiān)測電子記錄。血液儲存要求

4.2血液儲存溫度的監(jiān)控4.2.1血液儲存設(shè)備使用人工監(jiān)控時，應(yīng)至少每4h監(jiān)測記錄溫度1次。4.2.2血液儲存設(shè)備使用自動溫度監(jiān)測管理系統(tǒng)時，應(yīng)至少每日人工記錄溫度2次，2次記錄間隔8h以上。4.2.3血液儲存設(shè)備的溫度監(jiān)控記錄至少應(yīng)保存到血液發(fā)出后1年，以保證可追溯性。9.3冰凍血漿9.3.1儲存溫度：低于-18℃。9.3.2保存期：自血液采集之日起4年。9.3.3解凍后2℃～6℃保存、應(yīng)24h內(nèi)輸注。血液儲存要求

※共4章，29個條款※推薦性標(biāo)準(zhǔn),WS/T

400-2012※規(guī)定了規(guī)定了臨床輸注用血液的運輸要求※適用范圍，全國采供血機構(gòu)之間、采供血機構(gòu)與采供血場所以及與醫(yī)療機構(gòu)之間的血液運輸。血液運輸要求

※4.2運輸設(shè)備?冷藏運輸車?血液運輸箱※

4.3血液溫度控制要求?全血、紅細(xì)胞類2－10℃?冰凍血漿、冷沉淀維持冰凍?血小板20－24℃（盡可能）血液運輸要求

※輸血科（血庫）建設(shè)輸血科工作人員不足，資質(zhì)不夠，培訓(xùn)不到位，無健康檔案。將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。房屋面積小，分區(qū)不合理，位置設(shè)置不科學(xué)。（一）用血管理存在的問題：

※輸血相關(guān)設(shè)備必備基本設(shè)備和儀器有缺失。設(shè)備使用、維護(hù)、清潔消毒無相關(guān)操作規(guī)程和記錄。貯血冰箱內(nèi)放食物。儲血冰箱未進(jìn)行空氣培養(yǎng)和消毒。過期試劑與正常試劑混放。（一）用血管理存在的問題：

※其他套型輸血。輸血前預(yù)防性用藥比較普遍。輸血后的血袋不送回輸血科。血樣不能證明保存7天。無輸血不良反應(yīng)監(jiān)控措施。......（一）用血管理存在的問題：

僅做ABO正定型，不做反定型。不對供血者血型復(fù)檢。未按要求做不規(guī)則抗體的篩選。自制標(biāo)準(zhǔn)血清、反定型試劑。交叉配血不記錄方法，無人核對。輸血前感染性疾病檢查用的是膠體金法。輸血前感染性疾病檢查項目不全。關(guān)鍵試劑未進(jìn)行室間質(zhì)量控制。（二）輸血前檢查存在的問題：

※輸血科記錄多的有二十多個記錄本，造成工作人員工作量增加，重復(fù)勞動太多；少的只有一個，容易缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)的記錄。內(nèi)容填寫不完整，存在缺項、漏項、錯填情況。記錄涂改不規(guī)范。使用圓珠筆記錄。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄輸血病程記錄不完整，很少記錄輸血理由，特別是輸注血小板、血漿、冷沉淀等成分時?！斞埃簷z查結(jié)果及適應(yīng)適應(yīng)癥的評估情況。——輸血當(dāng)天：輸血起始時間、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況（有無輸血不良反應(yīng)）?！斞螅狠斞熜гu價，評估繼續(xù)輸血指征。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄病歷描述不當(dāng)?！g(shù)前Ｈb148g/L,手術(shù)記錄描述中出血不多，輸全血800ml。術(shù)后Ｈb96g/L．．．．。——內(nèi)科輸血治療，病程記錄記錄簡單。如：ＸＸＸ主任查房，指示輸血治療?！饪剖中g(shù)病歷，手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后志，描述不統(tǒng)一。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄病歷首頁、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄、病程記錄、臨時醫(yī)囑、“三單一書”等在用血量、輸血品種、相互銜接時間有時不相符。相關(guān)記錄未精確到分鐘。部分麻醉記錄和手術(shù)記錄中無失血量統(tǒng)計。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄血液名稱和單位記錄不規(guī)范。例如：“懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞”，有的寫為“濃紅”。“單采血小板”和“濃縮血小板”不分。單采血小板單位有的寫“一個治療量”，有的寫為“10個單位”。血液單位有的以“U”表示，有的以“ml”表示。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》及輸血前相關(guān)檢查報告單等需要入病歷長期保存的記錄，大部分醫(yī)院都不同程度的有所缺失。普遍存在填寫不規(guī)范的問題，如：缺項、漏填、無簽字、涂改不規(guī)范、使用油筆記錄等。甚至發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院輸注血漿，不填寫“三單一書”。（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※臨床輸血相關(guān)記錄《臨床輸血申請單》輸血目的填寫不當(dāng)。把病人血型寫錯，甚至隨意把RhD血型寫成(+)或(–)，而病人實際上并未查RhD。忽略患者的既往輸血史或妊娠史（女患者）。不填寫血紅蛋白水平有些醫(yī)生甚至把患者姓名、或性別、或住院號寫錯（三）用血相關(guān)記錄存在的問題：

※紅細(xì)胞：“少量血”病歷占紅細(xì)胞不合理性輸注近一半（600毫