新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南

新生兒呼吸窘迫綜合癥防治指南

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，由于肺表面活性物質(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致，自然病程為生后早期發(fā)病，生后2d內(nèi)病情漸加重，如果不予治療可能由于進(jìn)行性的低氧血癥及呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，存活者生后3～4d情況開(kāi)始改善。胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5

早產(chǎn)兒的主要死因活產(chǎn)嬰中的發(fā)病率約為1%美國(guó)每年約有RDS患兒30.000–40.000例產(chǎn)前激素的使用降低了RDS的發(fā)病率，并減輕了RDS嚴(yán)重程度胎齡24-30w嬰兒中約50%，胎齡大于30w的嬰兒中約25%患RDSRDS的流行病學(xué)概況PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理人表面活性物質(zhì)的成分脂質(zhì):有不同組成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinPS作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律P（肺回縮力）=

r一定時(shí)，T↑，P↑T一定時(shí)，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少臨床表現(xiàn)

患兒出生時(shí)可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時(shí)Apgar評(píng)分正常?；純撼Ｔ谏?h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀可排除本病。（1）呼吸困難呈進(jìn)行性加重，呼吸頻率>60次/min，伴鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停。（2）呼氣性呻吟

為NRDS早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)氣流通過(guò)部分關(guān)閉的聲門(mén)所致。呼氣時(shí)部分關(guān)閉聲門(mén)是患兒對(duì)肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出的氣流緩慢排出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。（2）青紫

因缺氧而導(dǎo)致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。血?dú)夥治鲈缙冢篜aO2↓,PCO2正常or↓典型：PaO2↓,PCO2↑，混合性酸中毒X片表現(xiàn)兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時(shí)心影、膈面模糊不清，嚴(yán)重者呈“白肺”支氣管充氣征“白肺”雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片白肺RDS胸片診斷好發(fā)對(duì)象+臨床表現(xiàn)+X片表現(xiàn)病理表現(xiàn)RDS防治指南（2007年歐洲）RDS管理的目的是提供保證最多數(shù)量存活，并同時(shí)不良反應(yīng)最少的干預(yù)。在過(guò)去的40年間，已有很多預(yù)防及治療RDS的策略及治療，并經(jīng)臨床驗(yàn)證，現(xiàn)已對(duì)多數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。表1證據(jù)水平及推薦級(jí)別推薦級(jí)別

A

B

C

D證據(jù)水平至少一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)的薈萃分析,或有足夠力度的高質(zhì)量的直接針對(duì)目標(biāo)人群的RCT其他情況RCT的薈萃分析,或高質(zhì)量的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，或水平低但有很可能是因果關(guān)系的薈萃分析很好設(shè)計(jì)、執(zhí)行，且混淆偏差較低的病例對(duì)照或隊(duì)列研究證據(jù)來(lái)自于系列病例、病例報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)。產(chǎn)前管理治療RDS應(yīng)始于產(chǎn)前,兒科醫(yī)生應(yīng)參加產(chǎn)前保健團(tuán)隊(duì)預(yù)防早產(chǎn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診羊膜早破的處理激素使用：何種藥劑量是否重復(fù)應(yīng)用極低出生體重兒發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加

-新生兒敗血癥

1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫綜合癥

(RDS)1,3,5

-嚴(yán)重顱內(nèi)出血

(ICH)1,3,5

-腦室周?chē)踪|(zhì)軟化

(PVL)1,3,5

1

Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol2005;6Constantineetal,AmJObstGynecol2007;7VanMarteretalPediatrics2002胎膜早破

母親羊膜炎

-支氣管肺發(fā)育不良

7

1.對(duì)孕周<35周有早產(chǎn)危險(xiǎn)的所有孕婦應(yīng)給與單療程的產(chǎn)前倍他米松(倍他米松12mg,q24h肌注×2次)，包括可能的早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何導(dǎo)致早產(chǎn)的情況。此項(xiàng)治療可明顯降低RDS發(fā)生率、新生兒死亡率、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率(A級(jí)）推薦

2.胎膜早破早產(chǎn)的母親，每6h接受紅霉素500mg可降低早產(chǎn)的危險(xiǎn)(A)。3.因無(wú)證據(jù)表明保胎藥物可改善預(yù)后，因此在早產(chǎn)時(shí)可不使用。但臨床醫(yī)生亦可考慮短期使用此類(lèi)藥物，以保證產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完成(A)。

4.皮質(zhì)激素第一療程后如未分娩，盡管使用第2療程激素有降低RDS發(fā)生率的好處，但未帶來(lái)其他明顯的重要臨床益處，因此，不明確推薦此用法(A)。產(chǎn)房處理復(fù)蘇時(shí)用氧純氧好？空氣好？純氧使早產(chǎn)兒生后2h的腦血流減少20%,肺泡動(dòng)脈氧分壓差高于空氣復(fù)蘇組氣囊加壓時(shí)的潮氣量現(xiàn)已明確,未加控制的潮氣量,無(wú)論是太大還是太小,都會(huì)造成不成熟肺的損傷Bj?rklundetal.,PediatrRes19970204050301060120180240容量改變(mL/kg)生后30分鐘給予PS

出生時(shí)大潮氣量復(fù)蘇（bagging）嚴(yán)重影響PS的效果

Age(min)Bagging(試驗(yàn)組)PS對(duì)照組試驗(yàn)組NS5s10s15s25s20s30s40s50sIngimarssonetal,BiolNeonate,2000對(duì)照組羊第一分鐘

氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS

5s10s15s20s25s30s40s50s試驗(yàn)組,第一分鐘氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS

Ingimarssonetal,BiolNeonate,2000背側(cè)

左側(cè)試驗(yàn)組對(duì)照組Ingimarssonetal,BiolNeonate,2000氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS

1.使用盡可能低的氧濃度復(fù)蘇，維持心率>100次/min，這樣可減少腦血管收縮(B)，可能降低死亡率(B)。2.經(jīng)面罩或鼻塞使用至少5～6cmH2O壓力的CPAP復(fù)蘇，以穩(wěn)定氣道并保持功能殘余氣量(D)。3.如果復(fù)蘇時(shí)需正壓通氣,可通過(guò)使用組合的通氣設(shè)施來(lái)測(cè)量或控制吸氣峰壓,避免過(guò)大的潮氣量,從而降低肺損傷的危險(xiǎn)(D)。

4.僅對(duì)面罩正壓通氣無(wú)效及需要表面活性物質(zhì)治療的患兒進(jìn)行氣管插管（D）5.為避免高氧，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀可用來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇時(shí)的給氧。切記，生后轉(zhuǎn)換期正常氧飽和度可能介于50~80%（D）表面活性物質(zhì)治療是過(guò)去20年間新生兒呼吸治療中革命性的突破。效果很明確，無(wú)論是對(duì)已發(fā)生RDS的患兒或有可能發(fā)生RDS的嬰兒，預(yù)防性或治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)可減少氣胸(肺氣漏)及新生兒死亡的發(fā)生。研究主要集中于決定最適劑量、最佳給藥時(shí)間、最好給藥方法及最優(yōu)