典型電氣事故案例匯編

-.z.典型電氣事故案例匯編匯編：郝建偉2012年4月10日前言通過典型事故案例學(xué)習(xí)，認(rèn)清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，強(qiáng)化憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)做好安全工作的積極性、主動(dòng)性；加強(qiáng)事故問責(zé)，進(jìn)一步明確各自安全責(zé)任，使安全生產(chǎn)“可控、再控”，建立和完善各類規(guī)章制度，加大反違章和安全監(jiān)督監(jiān)察力度，推行安全工作標(biāo)準(zhǔn)化，深化安全事故閉環(huán)管理，檢查事故管理和整改措施的落實(shí)情況，避免解決事故處理失之于寬、失之與松的問題，使安全生產(chǎn)基礎(chǔ)不斷得到鞏固和加強(qiáng)，保證發(fā)電設(shè)備的安全穩(wěn)定運(yùn)行。本《典型事故案例匯編》收集了我廠建廠以來在生產(chǎn)過程中發(fā)生的較為典型的電氣事故，對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，提出防措施。希望各部門、各班組認(rèn)真學(xué)習(xí)，接受事故教訓(xùn)，不斷提高自我防護(hù)意識(shí)和防能力，結(jié)合自身工作特點(diǎn)，舉一反三，使防措施真正落到實(shí)處，夯實(shí)生產(chǎn)安全基礎(chǔ)，促進(jìn)企業(yè)建立安全生產(chǎn)長效管理機(jī)制，確保發(fā)電設(shè)備安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。目錄一黃臺(tái)電廠繼電保護(hù)誤接線事故二黃臺(tái)電廠110KV母差保護(hù)直流接地動(dòng)作致Ⅰ母線跳閘三黃臺(tái)電廠220KVⅡ母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故四黃臺(tái)電廠小動(dòng)物造成發(fā)電機(jī)出線短路事故五黃臺(tái)電廠發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子冷水回路堵塞致小修延期事故六黃臺(tái)電廠繼電保護(hù)誤整定事故七黃臺(tái)電廠*7機(jī)丙循環(huán)水A相CT下部接線處熔化導(dǎo)致停機(jī)事故八黃臺(tái)電廠*7機(jī)油隔離6KV電源老鼠短路致*7爐滅火九黃臺(tái)電廠*7機(jī)205開關(guān)B相CT爆炸事故十黃臺(tái)電廠6KVⅦ段母線室漏雨造成母線故障十一黃臺(tái)電廠＃6機(jī)低真空停機(jī)保護(hù)動(dòng)作十二黃臺(tái)電廠*7機(jī)定子接地保護(hù)動(dòng)作,發(fā)電機(jī)跳閘十三黃臺(tái)電廠＃7發(fā)電機(jī)定子A相接地故障十四金陵電廠“5.1”電氣誤操作事故十五金陵電廠“3.31”電氣設(shè)備事故十六沁北電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中運(yùn)行人員誤操作事故十七沾化熱電廠“3.21”全廠停電事故（一）繼電保護(hù)誤接線事故一、事故經(jīng)過1984年10月12日，事故前總負(fù)荷210MW，黃南線有功負(fù)荷為5MW，6：12南郊變電所發(fā)生單相接地故障，我廠110KV黃南線距離保護(hù)I段動(dòng)作跳閘，重合閘因投同期鑒定方式?jīng)]有動(dòng)作，6：20按調(diào)度命令合上黃南線103開關(guān)，恢復(fù)運(yùn)行。二、原因分析根據(jù)錄波分析，故障電流已達(dá)到另序1段保護(hù)動(dòng)作定值，但沒有動(dòng)作，而距離I段保護(hù)動(dòng)作。從原理及接線看距離I段系誤動(dòng)，經(jīng)分析陰抗元件電流回路接線不合理。PLH-12/AI型系早期產(chǎn)品，廠家說明書及水電部檢驗(yàn)規(guī)程對(duì)接地距離切換為相間距離，從原理設(shè)計(jì)和對(duì)接線要求均沒有明確的說明，我廠也沒有研究、分析，特別對(duì)中調(diào)76年下達(dá)的距離保護(hù)整定值通知單提出停用接地距離同時(shí)另序變流器K值為0.667的要求沒提出異議，而后又對(duì)78年、79年通知單提出接地距離取消另序變流器K值的變動(dòng)，由于對(duì)接線要求認(rèn)識(shí)不足，沒有做真的分析研究，也滑積極向上級(jí)業(yè)務(wù)部門聯(lián)系，仍按制造廠原接線運(yùn)行，致使誤動(dòng)作事故的發(fā)生。三、防措施（1）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。（2）、堅(jiān)持嚴(yán)細(xì)作風(fēng)，提高保護(hù)校驗(yàn)質(zhì)量，確保保護(hù)的準(zhǔn)確性。（3）、加強(qiáng)和上級(jí)業(yè)務(wù)部門的聯(lián)系和請(qǐng)示，同時(shí)建議上級(jí)業(yè)務(wù)部門對(duì)保護(hù)主接線的改變能有明確的文字指示。（二）110KV母差保護(hù)直流接地動(dòng)作致Ⅰ母線跳閘一、事故經(jīng)過95年8月3日14：10，110KV母線保護(hù)出口繼電器動(dòng)作，110KVⅠ母線負(fù)荷設(shè)備*2、4主變與系統(tǒng)解列，114、110、102、109、113、115、117、122開關(guān)跳閘，110KV故障錄波器動(dòng)作。經(jīng)檢查系母差左保護(hù)盤至母線盤電纜接地，立即更換Kvv290W1.5鉛皮電纜15米后于14：35將*2主變調(diào)至Ⅱ母線運(yùn)行。于15：00恢復(fù)*4主變，從14：20開始逐一試送線路開關(guān)117、115、109、113、102、122成功，16：40恢復(fù)正常。二、原因分析1、事故前廠直流母線系統(tǒng)正極接地，因接地信號(hào)保險(xiǎn)熔斷未時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，當(dāng)母線保護(hù)電纜接地時(shí)造成出口繼電器誤動(dòng)作。2、母差保護(hù)已運(yùn)行多年，電纜老化且絕緣差。三、防措施立即進(jìn)行新型母差保護(hù)改造設(shè)計(jì)。更換全部老化電纜。（三）220KVⅡ母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故一、事故經(jīng)過：1994年12月1日2：27分，天氣大霧，220KV升壓站發(fā)生閃絡(luò)故障，220KV母差保護(hù)動(dòng)作，220KVⅡ母線的204黃濟(jì)一線開關(guān)，212黃濟(jì)線開關(guān)、203*6主變220KV側(cè)開關(guān)，207母線開關(guān)，212*8主變開關(guān)跳閘，220KVⅠ母線的黃一線202開關(guān)△ZⅠ突變量距離Ⅰ段保護(hù)動(dòng)作跳閘，＃8機(jī)組停運(yùn)。當(dāng)時(shí)負(fù)荷250MW，系統(tǒng)頻率由50.17Hz降至50.08Hz。全面對(duì)220KV母線及元件檢查發(fā)現(xiàn)220KVⅡ母線PT刀閘31線B相支柱瓷瓶閃絡(luò)，故障原因查明后，匯報(bào)中調(diào)即將203開關(guān)、204開關(guān)倒220KVⅠ母線送電，5：52分202開關(guān)恢復(fù)送電，*8機(jī)于12：20與系統(tǒng)并列，220KVⅡ母線于當(dāng)日17：00恢復(fù)送電。二、原因分析：（1）、秋檢防污閃清掃尚未進(jìn)行，瓷瓶臟污引起污閃放電。（2）、支柱瓷瓶泄漏比距偏小，未進(jìn)行支柱瓷瓶更換。（3）、11月10日以后地區(qū)連續(xù)陰雨霧天氣，12月1日霧很大，天氣惡劣，加上煙塵擴(kuò)散不出，近來灰塵均落在廠區(qū)周圍，加劇了瓷瓶的污閃條件。（4）防污閃清掃計(jì)劃與月度計(jì)劃于10月份下達(dá)到分場、班組，沒有及時(shí)趁氣侯尚好的條件下組織清掃。三、防措施（1）、組織有關(guān)人員提高防污閃工作的認(rèn)識(shí)，重申部、局防污閃工作的規(guī)定，把防污閃技術(shù)組織措施落到實(shí)處。（2）、進(jìn)一步排查升壓站瓷瓶泄漏比距，采取措施或列出更換計(jì)劃。（3）、202開關(guān)保護(hù)裝置盡快聯(lián)系廠家檢查處理。（4）、提高老廠除塵器效率，加快*5、6爐電除塵更換工作過程。（5）、根據(jù)氣侯條件及時(shí)聯(lián)系申請(qǐng)，抓緊抓好清掃計(jì)劃的落實(shí)。（四）小動(dòng)物造成發(fā)電機(jī)出線短路事故一、事故經(jīng)過1986年11月29日10：57，照明瞬暗，汽機(jī)房一聲巨響，*1、2、3發(fā)電機(jī)強(qiáng)勵(lì)，*3主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，6KV段低電壓信號(hào)發(fā)出，機(jī)3、廠31、104、304，廠32，*3機(jī)滅磁開關(guān)，綠燈閃光，廠02、廠03開關(guān)紅燈閃光。經(jīng)檢查系*3發(fā)電機(jī)出線廠用分支母線3PPT保險(xiǎn)上部因一只麻雀引起B(yǎng)C相間短路，3PPT刀閘引線因受電動(dòng)力作用損壞上繞打在廠用分支母線上引起三相短路。PT刀閘廠311刀閘、廠備用分支母線支持瓷瓶大部分拉壞，母線鋁排，引線鋁排被扭曲變形，廠31開關(guān)B相噴油。事故時(shí)*3機(jī)負(fù)荷由30MW甩至"零"，*3機(jī)危急保安器超速動(dòng)作掉閘，全廠總負(fù)荷由350MW降至320MW，汽機(jī)值班人員檢查*3無明顯故障，即掛好危險(xiǎn)保安器恢復(fù)了3000轉(zhuǎn)/分運(yùn)行，于11：02電氣查明故障點(diǎn)后又停機(jī)，其他設(shè)備均正常。二、原因分析事故發(fā)生的直接原因是一只小麻雀進(jìn)入*3發(fā)電機(jī)廠用分支遮攔，飛動(dòng)時(shí)引起勁PPT保險(xiǎn)上部相間短路，短路后PT刀閘引線受電動(dòng)力作用撓打至廠用分支母線上，造成三相短路。三、防措施：1、加裝防鳥網(wǎng)，進(jìn)一步落實(shí)防小動(dòng)物短路措施。2、以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，檢查各種安全措施。3、加強(qiáng)安全教育，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。（五）發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子側(cè)水回路堵塞致小修延期事故一、事故經(jīng)過88年9月26日*5機(jī)小修結(jié)束，于2：17開機(jī)，3：30定速，3：50發(fā)電機(jī)并列。并列后發(fā)現(xiàn)機(jī)組*4、*5瓦振動(dòng)超值，且隨勵(lì)磁電流增加，振動(dòng)增大。根據(jù)*5機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)水流量較正常小1t/h左右分析，可能轉(zhuǎn)子水路堵塞，即停止啟動(dòng)。通過轉(zhuǎn)子流量試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)*7甩水孔無水，將發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子抽出采用氮?dú)獯祾叩姆椒ń?jīng)幾天努力，當(dāng)?shù)獨(dú)鈮毫χ饾u提高至100kg/cm2時(shí)，將該堵塞管路吹開，吹出的堵塞物為石棉盤根碎塊，重新組裝后于10月5日18：30并列恢復(fù)正常運(yùn)行。二、原因分析（1）、轉(zhuǎn)子進(jìn)水軸承有磨損無潔度，沒有及進(jìn)更換。（2）、密封水壓力高于進(jìn)水壓力，運(yùn)行中無壓力表監(jiān)視手段不足，故在盤根磨碎后碎盤根經(jīng)0.9的動(dòng)靜向間隙吹到發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)水中，造成轉(zhuǎn)子回路部分堵塞。三、防措施：（1）、更換進(jìn)水小軸頭徑向間隙由0.9縮小至0.4mm。（2）、密封水加裝一塊壓力表以便監(jiān)視和調(diào)整，防止進(jìn)水壓力過高。（3）、制訂發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子冷水回路的檢查試驗(yàn)措施。（六）繼電保護(hù)誤整定事故一、事故經(jīng)過：88年8月23日*7機(jī)-變205開關(guān)由于A相液壓操作機(jī)構(gòu)油泵電機(jī)不好，使開關(guān)經(jīng)常處于不正常狀態(tài)。10：00向調(diào)度申請(qǐng)以220KV母聯(lián)207開關(guān)串帶205開關(guān)并利用220KV母聯(lián)充電保護(hù)做*7機(jī)-變臨時(shí)保護(hù)。調(diào)度批準(zhǔn)后由電熱分場制訂具體措施。由于205開關(guān)CT變比為1200/5，207開關(guān)CT變比為600/5，但電熱分場技術(shù)員盲目認(rèn)為CT變比都是1200/5，即根據(jù)躲過*7機(jī)最大負(fù)荷電流加安全系數(shù)，做出了將207開關(guān)充電保護(hù)電流定為5A的決定，該定值繼電保護(hù)班長亦未做復(fù)核、驗(yàn)收，即實(shí)施做了變更，隨即運(yùn)行人員開始操作，將220KVⅡ母線負(fù)荷元件倒至Ⅰ母線后，205開關(guān)與207開關(guān)已成串聯(lián)方式運(yùn)行，此時(shí)母聯(lián)207開關(guān)電流表滿檔，而運(yùn)行監(jiān)盤人員沒有注意，母聯(lián)充電保護(hù)跳閘出口繼電器已動(dòng)作。當(dāng)操作人員于14：43投充電保護(hù)跳閘壓板時(shí)207開關(guān)跳閘，*7機(jī)負(fù)荷全部甩光，汽機(jī)超速，危急保安器動(dòng)作關(guān)閉主汽門而發(fā)生MFT機(jī)組全停。在查清原因后，15：10MFT復(fù)位爐點(diǎn)火，16：15*7機(jī)并列逐漸帶負(fù)荷正常。二、原因分析母聯(lián)207開關(guān)/205開關(guān)運(yùn)行，投母聯(lián)充電保護(hù)方式確定后未認(rèn)真核對(duì)有關(guān)定值，即盲目作出電流定值為5A的決定，且未經(jīng)繼電保護(hù)有關(guān)人員計(jì)算，是引起事故的主要原因。三、防措施不允許220KV母聯(lián)開關(guān)串帶30萬機(jī)主油開關(guān)運(yùn)行，如主油開關(guān)機(jī)構(gòu)有問題停機(jī)處理。嚴(yán)格執(zhí)行繼電保護(hù)規(guī)程，加強(qiáng)工作責(zé)任心。投充電保護(hù)跳閘壓板前測(cè)試壓板兩端電壓。（七）*7機(jī)丙循環(huán)水泵A相CT下部接線處熔化導(dǎo)致停機(jī)事故一、事故經(jīng)過：89年9月4日21：07分，*7機(jī)6KV段乙工作電源開關(guān)跳閘，備用電源209開關(guān)聯(lián)動(dòng)成功，備用分支廠70乙聯(lián)動(dòng)后，由于6KV乙備用分支低壓過流保護(hù)動(dòng)作，又跳閘，400段乙、丙跳閘，乙聯(lián)動(dòng)成功，丙未聯(lián)動(dòng)強(qiáng)送成功。21：07：44秒，*7爐B吸送風(fēng)機(jī)、一次風(fēng)機(jī)、B、D、E磨煤機(jī)跳閘，A、C給煤機(jī)電源消失A、B汽泵跳閘，電泵聯(lián)動(dòng)RB75%和50%發(fā)生。21：07：52爐燃料中斷，MFT發(fā)生，汽機(jī)發(fā)電機(jī)跳閘，*7機(jī)負(fù)荷由300MW甩至零，周波由50.02降至49HZ，全廠總出力由590MW降至290MW，停機(jī)后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)*7機(jī)丙循環(huán)水泵開關(guān)下部A相CT出線側(cè)鋁排接頭發(fā)熱損壞熔斷，經(jīng)組織搶修，更換A相CT及鋁排后于5日2：40鍋爐點(diǎn)火，6：00汽機(jī)沖轉(zhuǎn)，6：25分發(fā)電機(jī)并列、恢復(fù)。二、原因分析由于*7機(jī)丙循環(huán)水泵開關(guān)A相CT出線側(cè)接地刀閘從CT出線側(cè)有60×5mm的兩塊鋁排和中間一塊30×8mm銅排串在一起，用兩個(gè)10mm螺栓緊固，該壓接點(diǎn)在今年4月份在修中均檢查研磨過，裝復(fù)時(shí)A相壓接點(diǎn)過緊，致鋁排變形，接觸面減小發(fā)熱熔化，造成A相弧光接地短路而又引起過電壓使6KV母線PTB、C相一次保險(xiǎn)熔斷，這樣在6KV段乙母線跳閘，當(dāng)備用電源聯(lián)動(dòng)投入后，又由于帶全母線負(fù)荷聯(lián)動(dòng)合閘，再次造成備用分支母線過流動(dòng)作，使B、D、E磨煤機(jī)，B側(cè)一次風(fēng)機(jī)、送、吸風(fēng)機(jī)跳閘，9秒跳丙循環(huán)水泵，最終擴(kuò)展為*7爐MFT發(fā)生，聯(lián)跳汽機(jī)、發(fā)電機(jī)。防措施提高檢修工藝，嚴(yán)格檢修標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格二級(jí)驗(yàn)收制度，確保檢修質(zhì)量。6KV段加裝壓敏電阻防止過電壓。生技科應(yīng)督促長組，電熱分場在9旬編制出電氣廠用負(fù)荷分配的固定運(yùn)行方式方案，經(jīng)廠審批后修改規(guī)程并執(zhí)行，今后全廠運(yùn)行方式安排，由值長組負(fù)責(zé)。（八）*7機(jī)油隔離6KV電源老鼠短路致*7爐滅火一、事故經(jīng)過90年11月20日23：55分，*7爐五臺(tái)磨煤機(jī)運(yùn)行負(fù)荷280MW發(fā)現(xiàn)爐A點(diǎn)火油泵及B，D，E制粉系統(tǒng)跳閘，F(xiàn)SSS控制電源異常信號(hào)發(fā)生，投油槍不成功，B汽泵跳閘，50%RB動(dòng)作，制粉又跳閘，于23：56分全火焰消失*7爐滅火，MFT動(dòng)作機(jī)爐停止。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)油隔離泵6KV母線室油隔離7乙2開關(guān)處老鼠造成相間短路，既停6KV油隔離乙段，改為甲段供電，于21日0：10分爐點(diǎn)火，2：33*7機(jī)并列帶負(fù)荷恢復(fù)正常。二、原因分析（1）*7爐油隔離6KV母線室7乙2開關(guān)倉原用水泥保溫?fù)桨璺鈮Φ碾娎|孔，被老鼠挖開一孔洞進(jìn)入開關(guān)倉致相間瞬間短路，加之油隔離乙2開關(guān)速斷動(dòng)作速度慢，造成廠用電壓低，400V輔機(jī)設(shè)備低壓釋放，*7爐全火焰消失滅火，MFT動(dòng)作。（2）該機(jī)廠用電設(shè)計(jì)不合理。切換備用電源過程或半段廠用電消失，必然導(dǎo)致400V輔機(jī)設(shè)備低壓釋放。（3）鍋爐滅火是由于設(shè)備不匹配造成的。三、防措施（1）電熱分場對(duì)電氣設(shè)備封墻工作再全面檢查完善，6KV開關(guān)室用水泥封墻。（2）保安段供電電源改進(jìn)提高可靠性。由110KV引一路電源經(jīng)變壓供給。（3）購置驅(qū)鼠器放在各廠用電室，提高防小動(dòng)物效果。（九）*7機(jī)205開關(guān)B相CT爆炸事故一、事故經(jīng)過2001年6月1日20:19.54″，正常運(yùn)行中的220kV母差保護(hù)動(dòng)作，*7機(jī)組跳閘，220kVⅠ母線上所有開關(guān)跳閘；20:19.56″，220kV母差保護(hù)動(dòng)作再次動(dòng)作，*8機(jī)組跳閘，220kVⅡ母線上所有開關(guān)跳閘。故障過程中，各種保護(hù)均正確動(dòng)作，沒有造成對(duì)外停電。二、原因分析此次事故是由*7主變205開關(guān)B相CT爆炸引起的。CT爆炸的原因是制造質(zhì)量不良（該CT型號(hào)為LB-220，電瓷廠1983年生產(chǎn)）。三、防措施1、開展電流互感器帶電測(cè)試工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中的問題。2、加強(qiáng)對(duì)CT的色譜分析，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即跟蹤試驗(yàn)，當(dāng)確認(rèn)有乙炔時(shí)，應(yīng)退出運(yùn)行。3、對(duì)電壓等級(jí)為220kV，生產(chǎn)日期為1992年及以前的CT，不論生產(chǎn)廠家，進(jìn)行一次檢查（油色譜分析、常規(guī)電氣試驗(yàn)），發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即安排更換。（十）6KVⅦ段母線室漏雨造成母線故障一、事故經(jīng)過95年8月7日*7機(jī)組調(diào)度批準(zhǔn)臨修，廠用電由*2高備變供電，凌晨起地區(qū)下大雨，6：05分，*2高備變“分支過流保護(hù)動(dòng)作”廠70甲乙開關(guān)跳閘，6KVⅦ段母線、400V甲乙丙母線、*2輸煤系統(tǒng)400V母線電源消失，輸煤*2系統(tǒng)設(shè)備因失去電源不能上煤，造成*8機(jī)減負(fù)荷110MW。經(jīng)搶修于8：00恢復(fù)廠用電源。二、原因分析(1)廠房頂密封不嚴(yán)是造成此次事故的直接原因。當(dāng)下雨時(shí)，由于廠房頂密封不嚴(yán)，雨水順400V電纜層漏至6KV母線室，造成母線短路，電源開關(guān)跳閘，致使*2輸煤系統(tǒng)400V失電，影響了*8機(jī)組的正常運(yùn)行。(2)運(yùn)行人員未執(zhí)行特殊天氣重點(diǎn)檢查有關(guān)規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏水缺陷是造成此次事故的主要原因。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)值人員未按規(guī)程要求進(jìn)行巡回檢查，反映出個(gè)別職工工作責(zé)任心不強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度等問題。（3)400V電纜層及熱控電子間地面封堵不嚴(yán)是造成此次事故的次要原因。三、防措施（1）、加強(qiáng)職工安全生產(chǎn)意識(shí)教育，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，提高職工工作責(zé)任心，嚴(yán)格巡回檢查制度，當(dāng)天氣變化及設(shè)備異常時(shí)應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備巡回檢查（包括各有關(guān)人員）。（2）、嚴(yán)格落實(shí)防汛工作責(zé)任制，制定防汛預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行廠部關(guān)于防汛工作的文件制度等。（3）、對(duì)廠房頂、排水溝等建筑設(shè)施制定維修計(jì)劃，必須在汛期到來之前全部檢查和維護(hù)，確保排水暢通。對(duì)其它防汛物資、設(shè)備準(zhǔn)備齊全，達(dá)到使用條件。（十一）＃6機(jī)低真空停機(jī)保護(hù)動(dòng)作一、事故經(jīng)過：2006年1月7日20時(shí)45分，發(fā)現(xiàn)*6機(jī)甲循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)環(huán)火嚴(yán)重，立即開乙循環(huán)水泵運(yùn)行，電流86A，甲循環(huán)水泵調(diào)至全速關(guān)出口門，20：50停甲循環(huán)水泵。20：47值長令降低供熱負(fù)荷。20：51發(fā)現(xiàn)真空下降立即降低負(fù)荷啟動(dòng)備用射水泵，因＃6機(jī)乙循環(huán)水泵電流偏低（正常105A，當(dāng)時(shí)一直在86A），立即啟動(dòng)*5機(jī)乙循環(huán)水泵并開*5、6機(jī)循環(huán)水進(jìn)水聯(lián)絡(luò)門以向＃6機(jī)增加供水，20：55真空降至-60KPa，低真空保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘。二、原因分析：1、甲循環(huán)水泵滑環(huán)環(huán)火嚴(yán)重，是本次事故的直接起因。2、在機(jī)組大流量供熱的方式下，凝結(jié)器熱負(fù)荷較少，凝結(jié)器排水水室積有空氣，氣阻較大，但因甲循環(huán)水泵高速（調(diào)速）狀態(tài)運(yùn)行維持了真空參數(shù)的穩(wěn)定。當(dāng)循環(huán)水泵切換完畢（因甲循環(huán)水泵滑環(huán)環(huán)火嚴(yán)重緊急停泵），乙循環(huán)水泵從低速狀態(tài)啟動(dòng)時(shí)，氣阻較大就會(huì)造成循環(huán)水量不足，是造成真空下降直接原因。3、當(dāng)減少供熱負(fù)荷、開大回轉(zhuǎn)隔板后，凝結(jié)器熱負(fù)荷增加，真空下降，是造成事故擴(kuò)大的主要原因。三、暴露問題：1、運(yùn)行值班人員對(duì)甲循環(huán)水泵巡檢不到位，使甲循環(huán)水泵達(dá)到緊急停泵條件。2、新改造變頻調(diào)速循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)材質(zhì)方面存在問題。3、運(yùn)行人員在事故處理過程中，未能及時(shí)控制好凝結(jié)器熱負(fù)荷，未能及時(shí)排除系統(tǒng)中的空氣。運(yùn)行人員在供熱機(jī)組事故處理中，分析判斷的能力有待提高，事故處理過程中表現(xiàn)出來的應(yīng)變能力不足。4、運(yùn)行部對(duì)供熱機(jī)組的規(guī)程修編完善不及時(shí)。四、防措施：1、運(yùn)行人員加強(qiáng)對(duì)循環(huán)水泵滑環(huán)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理；2、聯(lián)系生產(chǎn)廠家對(duì)循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)進(jìn)行更換改型并加強(qiáng)檢查維護(hù)。3、根據(jù)供熱季節(jié)機(jī)組運(yùn)行方式的特點(diǎn)，在規(guī)程中進(jìn)一步完善供熱方式下事故處理的容。4、加強(qiáng)技術(shù)素質(zhì)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的分析判斷能力，提高事故情況下的應(yīng)變能力。5、針對(duì)設(shè)備的現(xiàn)狀，從專業(yè)管理方面進(jìn)一步完善設(shè)備巡檢維護(hù)容，增加循環(huán)水系統(tǒng)放空氣的維護(hù)，提高巡檢維護(hù)質(zhì)量。（十二）*7機(jī)定子接地保護(hù)動(dòng)作,發(fā)電機(jī)跳閘一、事故經(jīng)過：2006年3月19日故障前*7機(jī)組負(fù)荷234MW，煤量126T/H，A、B、C、D、E制粉系統(tǒng)運(yùn)行，ADS方式，A、B汽泵自動(dòng)方式。12時(shí)37分，“定子接地”“205保護(hù)動(dòng)作”等信號(hào)發(fā)出，“基波零序定子接地”保護(hù)動(dòng)作，發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電聯(lián)動(dòng)成功。二、檢查（分析）情況：故障顯示：零序電壓34V、5秒動(dòng)作（定子接地保護(hù)定值為15V、5秒跳閘，保護(hù)正確動(dòng)作）。1PT甲、2PT甲、2PT乙發(fā)電機(jī)A、B、C三相電壓，A、B相電壓降低，C相電壓升高，跳閘時(shí)的有效值為A：48VB：56.6VC：86V，三組PT幅值相位完全一致。1PT乙（匝間保護(hù)專用）三相電壓完全平衡。發(fā)電機(jī)中性點(diǎn)電流從0.016A突變到0.716A。分析認(rèn)為應(yīng)該是一次設(shè)備故障。對(duì)全部PT進(jìn)行了絕緣試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)1PT甲A相絕緣偏低80M，更換了1PT甲A相，且對(duì)退下來的PT進(jìn)行了耐壓試驗(yàn)結(jié)果合格。經(jīng)過以上試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)。電科院專家及我廠技術(shù)人員分析認(rèn)為由于故障點(diǎn)比較小，絕緣可能已經(jīng)恢復(fù)，因此決定，做發(fā)電機(jī)空載升壓試驗(yàn)，進(jìn)一步查找故障。機(jī)組于20日4：40點(diǎn)火，6：43沖轉(zhuǎn)，7：00做發(fā)電機(jī)空載升壓試驗(yàn)，升壓過程中1PT甲、2PT甲、2PT乙發(fā)電機(jī)A、B、C三相電壓不一致，當(dāng)線電壓升至16KV（中性點(diǎn)電流達(dá)到1.2A），發(fā)現(xiàn)PT室有絕緣材料燒毀的氣味，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)1PT甲A、2PT甲A的柜子氣味較濃，初步判斷可能是PT柜部設(shè)備或上部母線盤式絕緣子絕緣損傷。8：15停機(jī)，全面檢查，發(fā)現(xiàn)2PT乙A相鐵芯上部發(fā)熱，拆下PT后發(fā)現(xiàn)有絕緣材料熔為液體滲出的痕跡。更換合格的備品。11：00機(jī)組恢復(fù)備用。三、原因分析：由于2PT乙A相電壓互感器與其他兩只PT（87年產(chǎn)品）伏安特性有偏差，鐵芯過熱，長期運(yùn)行慢慢導(dǎo)致絕緣惡化，造成定子接地保護(hù)動(dòng)作，導(dǎo)致機(jī)組跳閘。四、暴露問題：1、2PT乙A相電壓互感器伏安特性與其他兩只不完全一致。2、對(duì)03年新版《電氣交接和預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程》理解不深、不細(xì)，沒有執(zhí)行《電氣交接和預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程》中PT的空載電流和勵(lì)磁特性試驗(yàn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患。3、反事故措施落實(shí)不到位，管理人員對(duì)執(zhí)行規(guī)程監(jiān)督不嚴(yán)格。五、防措施：1、已更換2PT乙A相電壓互感器。2、利用*7機(jī)組下次檢修機(jī)會(huì)更換三相PT。3、利用大小修機(jī)會(huì)對(duì)全廠所有PT特性進(jìn)行試驗(yàn)，更換特性不好的PT，保證PT三相伏安特性一致。4、加強(qiáng)運(yùn)行中PT溫度的檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PT溫度變化情況。5、嚴(yán)把驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)，對(duì)于設(shè)備驗(yàn)收嚴(yán)格按照交接試驗(yàn)的所有項(xiàng)目驗(yàn)收。6、結(jié)合春檢工作和近期我廠發(fā)生的不安全情況，進(jìn)行反思、舉一反三，從主觀上查找安全隱患，在全廠開展一次落實(shí)安全措施、落實(shí)反措情況的檢查，加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督、設(shè)備管理，加強(qiáng)職工的各項(xiàng)規(guī)程、制度的學(xué)習(xí)，提高安全管理水平。（十三）＃7發(fā)電機(jī)定子A相接地故障一、事故經(jīng)過：2008年5月4日4時(shí)10分，發(fā)電機(jī)跳閘電氣下列光字牌發(fā)出：發(fā)電機(jī)定子接地、6kV甲乙分支保護(hù)跳閘、主變冷卻器全停、高備變冷卻器全停、主汽門關(guān)閉、甲乙丙整流柜故障、209開關(guān)油泵運(yùn)行。就地檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)電機(jī)定子接地、主變冷卻器全停、主汽門關(guān)閉、保護(hù)動(dòng)作，*7機(jī)停機(jī)。4日23時(shí)35分恢復(fù)。 二、原因分析：1、發(fā)電機(jī)此次故障的主要原因?yàn)椋河捎?7高廠變A相高壓側(cè)上部盤式絕緣子底面受潮嚴(yán)重，造成高廠變封閉母線A相盤式絕緣子絕緣擊穿，發(fā)電機(jī)跳閘。2、該高廠變封閉母線A相盤式絕緣子絕緣水平低三、暴露問題：盤式絕緣子存在材料缺陷；封閉母線未有防潮措施，使得其部絕緣降低防措施：對(duì)此種盤式絕緣子進(jìn)行更換；封閉母線采取有效的防潮措施。（十四）金陵電廠“5.1”電氣誤操作事故一、事故經(jīng)過：2011年5月1日，金陵電廠燃煤*1機(jī)組B修中，運(yùn)行丁值人員在執(zhí)行“*1機(jī)6kV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”的操作過程中，違反操作票、五防閉鎖等管理規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生帶電掛接地線的惡性誤操作事故，造成一人死亡、一人重傷。二、原因分析：市政府組織的事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起作業(yè)人員違反操作規(guī)程，企業(yè)安全教育、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位所造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的直接原因是操作人、監(jiān)護(hù)人在進(jìn)行*1機(jī)組6kV61C段備用電源PT掛設(shè)接地線操作作業(yè)時(shí)，引起6kV61C段母線備用電源相間短路產(chǎn)生高溫電弧，造成操作人死亡、監(jiān)護(hù)人重度燒傷。事故的主要原因是操作人未穿戴絕緣手套、絕緣鞋和護(hù)目鏡等防護(hù)用品，未進(jìn)行驗(yàn)電確認(rèn)無電的情況下，帶電將接地線裝設(shè)到備用電源PT的導(dǎo)體端，違規(guī)操作；重要原因是監(jiān)護(hù)人未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未能指出并制止操作人的違規(guī)操作行為，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位；金陵電廠運(yùn)行部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，操作票制度、“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，造成操作票執(zhí)行隨意，危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施流于形式，以及金陵電廠對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行監(jiān)督不嚴(yán)格，對(duì)從業(yè)人員安全教育、督促檢查從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。三、暴露問題：一是生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。二是未能按照“四不放過”的原則深刻吸取系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)生的類似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問題，未能做到舉一反三。三是“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定，但運(yùn)行人員未能認(rèn)真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖。四是危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，使操作風(fēng)險(xiǎn)失去了控制。四、防措施：1、將5月確定為全廠安全生產(chǎn)月，制定活動(dòng)計(jì)劃，在全廠圍開展“安全為了誰、安全依靠誰”大討論，深刻反思事故的深層次原因，查制度、查人員素質(zhì)、查領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)，對(duì)各生產(chǎn)崗位全面進(jìn)行隱患排查并限期整改。2、在5月增加召開一次安委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議，針對(duì)“兩票”專項(xiàng)檢查中存在的問題，落實(shí)解決措施，并對(duì)下一步安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面的部署。3、立即開展“兩票”專項(xiàng)檢查，強(qiáng)化運(yùn)行操作和“五防”管理。結(jié)合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控工作，不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)防意識(shí)。4、*1機(jī)組B修期間實(shí)行廠領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人帶班制。對(duì)各檢修隊(duì)伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理，將檢修區(qū)域責(zé)任劃分到人，逐一分析危險(xiǎn)點(diǎn)，做好控制措施，確保檢修期間的安全。5、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)員工安全技能、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。對(duì)所有運(yùn)行人員重新進(jìn)行上崗資格認(rèn)證考試，對(duì)于考試不合格者，降崗使用。6、進(jìn)一步規(guī)生產(chǎn)技術(shù)管理，部門、專業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專業(yè)通知、工作方案等，要按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)。（十五）金陵電廠“3.31”設(shè)備事故事故經(jīng)過：2012年3月31日，運(yùn)行四值中班。*2機(jī)組停機(jī)（因清明節(jié)來臨，電網(wǎng)負(fù)荷輕，調(diào)度要求于3月31日22：30調(diào)停），*1機(jī)組負(fù)荷900MW，磨煤機(jī)A、B、C、D、F運(yùn)行，磨煤機(jī)E本體檢修。22：20檢修負(fù)責(zé)人通知運(yùn)行人員磨煤機(jī)E檢修工作結(jié)束。值長顏*安排副值班員于**辦理工作票終結(jié)手續(xù)。22：30工作票WR2012030145“燃煤*1機(jī)組磨煤機(jī)E設(shè)備檢修”終結(jié)。值長顏*安排副值班員于**、季*進(jìn)行*1爐磨煤機(jī)E開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)熱備用操作任務(wù)。電氣巡檢季*填寫電氣操作票(編號(hào)Y*DQ201203171，操作任務(wù)：*1爐磨煤機(jī)E開關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作人：季*，監(jiān)護(hù)人：于**)，經(jīng)操作人核對(duì)、監(jiān)護(hù)人審核無誤后，交值長顏*審核。23：10值長顏*審核無誤后簽發(fā)操作票。監(jiān)護(hù)人于**和操作人季*接令復(fù)誦后，兩人均攜帶操作防護(hù)面罩、絕緣手套赴現(xiàn)場進(jìn)行操作，2011屆新員工**(電氣專業(yè)畢業(yè)，學(xué)習(xí)人員)跟隨于**和季*進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。23：23集控室聽到有較大異常聲響，DCS發(fā)“6kV61A段失電”報(bào)警，6kV61A段負(fù)載跳閘，*1機(jī)組RB動(dòng)作。因磨煤機(jī)A、C跳閘，一次風(fēng)機(jī)A跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)*1機(jī)6kV開關(guān)室有濃煙，值長立即派人就地檢查，發(fā)現(xiàn)*1機(jī)6kV開關(guān)室有煙冒出，于**、**已從開關(guān)室跑出來，立即安排人員帶正壓式呼吸器將季*救出，三人均不同程度灼傷。二、原因初步分析：*1機(jī)組于3月23日23：28停機(jī)，3月28日18：18檢修人員（檢修公司）對(duì)磨煤機(jī)E開關(guān)進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，18：58試驗(yàn)結(jié)束，檢修人員將磨煤機(jī)E開關(guān)送至試驗(yàn)位置。經(jīng)勘察事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)*1爐磨煤機(jī)E開關(guān)母線側(cè)A、B、C三相靜觸頭嚴(yán)重?zé)龘p，負(fù)荷側(cè)A、B、C相靜觸頭完好，*1爐磨煤機(jī)E開關(guān)母線側(cè)靜觸頭B上留有一試驗(yàn)夾，開關(guān)室地面上也發(fā)現(xiàn)有一試驗(yàn)夾。初步判斷為3月28日*1爐磨煤機(jī)E開關(guān)（FC）耐壓試驗(yàn)后檢修人員未拆除試驗(yàn)短路線即將開關(guān)送至試驗(yàn)位置，3月31日23：23左右，運(yùn)行人員在將磨煤機(jī)E開關(guān)推入倉過程中造成6kV母線短路。三、暴露問題：事故尚未定性四、防措施：事故尚未定性（十六）沁北電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中運(yùn)行人員誤操作事故事故經(jīng)過：11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“沁北電廠500kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500kV5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號(hào)為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工繼文。運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線*2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對(duì)檢查5227地刀無誤后讓新員工凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，凱操作合上5227A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給凱，凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kVⅠ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kVⅠ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kVⅡ二、原因分析：1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)凱完成了操作，使其在潛意識(shí)上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給凱，默認(rèn)凱操作。周志忠關(guān)注的只是凱的操作動(dòng)作，并沒有核對(duì)設(shè)備名稱編號(hào)，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)凱操作502117B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kVⅠ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，*3、*4機(jī)組跳閘。事后檢查發(fā)現(xiàn)502117接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。2、間接原因：（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級(jí)崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對(duì)規(guī)章制度的理解和定位不到位，對(duì)各級(jí)制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識(shí)和認(rèn)識(shí)不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。三、暴露問題：1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對(duì)操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會(huì)”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會(huì)操作、會(huì)安裝、會(huì)維護(hù)），新員工凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)和隨意性。4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對(duì)于人員操作的危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對(duì)人的行為因素沒有有效控制。5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識(shí)，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識(shí)淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對(duì)照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對(duì)照設(shè)備名稱、設(shè)備編號(hào)、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，表明電廠在人員安全知識(shí)培訓(xùn)方面不到位。四、防措施：1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。2、提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠圍進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省保M快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。3、提高各級(jí)人員的管理能力，認(rèn)真履行各級(jí)人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”5、在全廠圍開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包圍開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。7、運(yùn)行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會(huì)”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧?、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEOS-021操作票管理規(guī)》（R1.0)，全面規(guī)操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要