2022年病歷質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)完整

病歷質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)門診病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)01注：1.

本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定；2.

門診病歷質(zhì)控檢查建議重點(diǎn)抽查首診病歷、門診疑難病歷。3.

患者基礎(chǔ)信息、既往疾病史在門診病歷或門診電子病歷系統(tǒng)可以查到的即可作為檢查依據(jù)。4.

扣分標(biāo)準(zhǔn)未注明具體扣分要求的可根據(jù)病歷記錄情況酌情扣分。門診病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)患者基礎(chǔ)信息（10分）病歷（首頁）應(yīng)有患者姓名、就診號/病案號、性別、出生年月、身份證號、聯(lián)系電話、工作單位/地址、就診時(shí)間、科別、食物/藥物過敏史等信息；每次就診應(yīng)有就診科室及時(shí)間。2分/項(xiàng)，缺食物/藥物過敏史扣5分；無就診時(shí)間及科室扣2分主訴（5分）記錄病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；明確診斷的復(fù)診、隨訪可以診斷代替癥狀體征。5分現(xiàn)病史（20分）應(yīng)記錄本次起病的主要癥狀、體征10分應(yīng)記錄患者發(fā)病來主要的診治經(jīng)過及結(jié)果10分既往史（10分）初診時(shí)應(yīng)記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史、家族史、長期用藥史等10分，育齡期婦女無月經(jīng)史扣5分查體與輔助檢查（15分）應(yīng)記錄重要的輔助檢查結(jié)果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷15分診斷（10分）規(guī)范書寫疾病診斷10分診療措施（20分）檢查治療項(xiàng)目明確、規(guī)范10分藥品使用規(guī)范，超說明書用藥應(yīng)說明5分有復(fù)診建議5分病歷書寫基本要求（5分）

字跡清晰可辨，病歷修改有醫(yī)師簽名及修改時(shí)間字跡無法辨認(rèn)扣2分，醫(yī)師未簽名扣3分，無修改時(shí)間扣2分其他（5分）急診病歷就診時(shí)間未具體到分鐘2分急診病人無T、P、R、BP生命體征記錄3分住院病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)02注：1、本表根據(jù)衛(wèi)生部、本省的書寫規(guī)范及《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（

年版征求意見稿）》修訂；2、總分為

100

分，按檢查要求與評分說明分別評；3、單項(xiàng)否決項(xiàng)目同時(shí)評，每項(xiàng)扣

10

分；4、評分表如涉及重復(fù)評分項(xiàng)目的，不重復(fù)扣分。CONTENTSThisisagoodspaceforashortsubtitle01

病歷首頁02

入院記錄03病程記錄04

輔助檢查、醫(yī)囑單及其他病歷首頁管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

檢查要求

評分說明

病歷首頁（8分）1.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確；2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確；3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求；4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確；5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求；6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確；7.省五項(xiàng)填寫完整；8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整；住院費(fèi)用分類規(guī)范。1.姓名、性別、年齡、身份證號碼錯(cuò)誤一處扣1分，其余錯(cuò)誤或不完整一處扣0.5分；2.不完整、不正確一處扣0.5分；3.首頁主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，診斷填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，入院病情未填寫一處扣0.5分；4.藥物過敏、血型填寫錯(cuò)誤一處扣1分，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；5.主手術(shù)/操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，其余項(xiàng)目不符合一處扣0.5分；6.不完整、錯(cuò)誤一處扣0.5分；7.不完整、錯(cuò)誤一處扣1分；8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5～1分；住院費(fèi)用未分類扣1分，填寫錯(cuò)誤或不完整扣0.5分；入院記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)書寫時(shí)限入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。一般項(xiàng)目（1分）書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。（地址、民族、單位）有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項(xiàng)。主訴（2分）簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）；一般不超過20字。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。現(xiàn)病史（6分）1.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。（外院用藥、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診斷使用“”）1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5/項(xiàng)。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺一項(xiàng)扣0.5分。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。4.一般情況，缺一項(xiàng)扣0.5分。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項(xiàng)。既往史（2分）1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史（3分）1.個(gè)人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病1.個(gè)人史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。2.婚育史或月經(jīng)史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3.家族史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。入院記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查（5分）1.體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。1.體檢表缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。2.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣

1

分/處。輔助檢查（1分）記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。診斷（2分）1.初步診斷合理、全面；主要診斷明確。2.修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。（簽字）1.主要診斷不正確扣1分；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣0.5分/項(xiàng)。2.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。首次病程記錄有創(chuàng)診療操作及圍手術(shù)期相關(guān)記錄記錄輸血、血制品使用及一般知情同意書上級醫(yī)師查房及日常病程記錄出院（死亡）記錄會診記錄病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首次病程錄（4分）1.首次病程記錄于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2.病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。3.擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4.診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。（醫(yī)保病人心電監(jiān)護(hù)使用指征、我科相關(guān)康復(fù)項(xiàng)目詳細(xì)描述）1.未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣3分。3.需寫鑒別診斷如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)上級醫(yī)師查房記錄（6分）1.主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者按需查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）組織及時(shí)討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內(nèi)容太簡扣1分。2.缺副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄單項(xiàng)否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣1分/處。3.疑難例討論記錄不規(guī)范扣1分，無主持人小結(jié)扣0.5分。日常病程記錄（10分）1.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每

3

天

1

次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。3.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。5.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后

6

小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。1.日常查房內(nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡單扣1分/處。2.未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時(shí)或缺搶救記錄扣

3

分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣

2

分。3.重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無記錄與分析扣

1

分/項(xiàng)。4.嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣

1

分；無使用或更改抗生素理由扣

2分，應(yīng)用不規(guī)范扣

1

分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素違反原則扣

2

分。使用、更改重要治療藥物如無記錄分別扣

1

分/處。5.缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣

1分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成

0.5

分/處。6.搶救記錄未在搶救結(jié)束

6

小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣

0.5

分/處。7.出院無上級醫(yī)師同意與意見扣

1

分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)診療操作記錄（4分）1.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有《知情同意書》。2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作者應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情告知書），無記錄扣1分。2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。圍手術(shù)期相關(guān)記錄（12分）1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對并簽字。6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談后由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房；10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。2.應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4.缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。6.缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成或由一助以下醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分，記錄內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未記錄扣2分；術(shù)中用藥、輸血記錄未記錄扣1分/處；記錄錯(cuò)誤扣0.5分/處。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評分同前。8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣1分/處。9.術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣1～2分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.5～2分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院（死亡）記錄（5分）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。（出院記錄須有上級醫(yī)師簽字）2.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。1.出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣0.5～1分/項(xiàng)；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。2.死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)輸血、血制品使用（2分）1.輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。（要求內(nèi)容在一頁紙上）2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.5～1分。

一般知情同意書（12分）1.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，均要有患方的簽字及時(shí)間。4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字。1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣0.5～2分。2.缺知情告知記錄單項(xiàng)否決；記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3.缺知情同意書、無病危（重）通知單單項(xiàng)否決；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；病情重大變化未告知扣2分。上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。4.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)會診記錄（2分）1.常規(guī)會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。2.申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽字等。3.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。4.病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1.急會診1次未按時(shí)扣2分，普通會診未按時(shí)完成1次扣1分。

2.會診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處。3.會診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處；院外會診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。4.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。其他管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)住院期間輔助檢查（2分）1.住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、專科手術(shù)等可視病情而定）。3.檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。1.各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。2.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報(bào)告單且病程錄中無說明，扣1分/次。3.對診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失單項(xiàng)否決。

醫(yī)囑單（3分）1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，并有醫(yī)師簽名。（使用工號密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。）1.書寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容的扣2分。2.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范，扣0.5分/處。其他管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)診治合理性準(zhǔn)確性（5分）1.診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。2.診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)。病史內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾。3.入院與出院主要診斷符合。1.嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范或用藥原則及劑量規(guī)定的單項(xiàng)否決。2.過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣2～5分。3.主診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；書寫不準(zhǔn)確、不完整，使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。

書寫基本要求1.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字；下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽字。2.病歷修正應(yīng)該用雙劃線劃去在其旁修正與補(bǔ)充，有修正人簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。3.打印病歷字跡清晰，手工書寫的內(nèi)容應(yīng)字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，相關(guān)人員親筆簽字、可辨。4.已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。1.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字單項(xiàng)否決；簽字不符合要求扣0.5分/處。2.修正不符合要求扣1分/處，粘貼、涂改扣0.5分/處。3.打印病歷字跡不清扣1分/頁，手書字跡潦草視酌扣1～2分，頁碼標(biāo)示全缺扣1分，病歷排序不正確扣1分。4.偽造、篡改病歷主要內(nèi)容的單項(xiàng)否決。THANKSFORWATCHING病歷質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)門診病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)01注：1.

本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定；2.

門診病歷質(zhì)控檢查建議重點(diǎn)抽查首診病歷、門診疑難病歷。3.

患者基礎(chǔ)信息、既往疾病史在門診病歷或門診電子病歷系統(tǒng)可以查到的即可作為檢查依據(jù)。4.

扣分標(biāo)準(zhǔn)未注明具體扣分要求的可根據(jù)病歷記錄情況酌情扣分。門診病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)患者基礎(chǔ)信息（10分）病歷（首頁）應(yīng)有患者姓名、就診號/病案號、性別、出生年月、身份證號、聯(lián)系電話、工作單位/地址、就診時(shí)間、科別、食物/藥物過敏史等信息；每次就診應(yīng)有就診科室及時(shí)間。2分/項(xiàng)，缺食物/藥物過敏史扣5分；無就診時(shí)間及科室扣2分主訴（5分）記錄病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；明確診斷的復(fù)診、隨訪可以診斷代替癥狀體征。5分現(xiàn)病史（20分）應(yīng)記錄本次起病的主要癥狀、體征10分應(yīng)記錄患者發(fā)病來主要的診治經(jīng)過及結(jié)果10分既往史（10分）初診時(shí)應(yīng)記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史、家族史、長期用藥史等10分，育齡期婦女無月經(jīng)史扣5分查體與輔助檢查（15分）應(yīng)記錄重要的輔助檢查結(jié)果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷15分診斷（10分）規(guī)范書寫疾病診斷10分診療措施（20分）檢查治療項(xiàng)目明確、規(guī)范10分藥品使用規(guī)范，超說明書用藥應(yīng)說明5分有復(fù)診建議5分病歷書寫基本要求（5分）

字跡清晰可辨，病歷修改有醫(yī)師簽名及修改時(shí)間字跡無法辨認(rèn)扣2分，醫(yī)師未簽名扣3分，無修改時(shí)間扣2分其他（5分）急診病歷就診時(shí)間未具體到分鐘2分急診病人無T、P、R、BP生命體征記錄3分住院病歷管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)02注：1、本表根據(jù)衛(wèi)生部、本省的書寫規(guī)范及《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（

年版征求意見稿）》修訂；2、總分為

100

分，按檢查要求與評分說明分別評；3、單項(xiàng)否決項(xiàng)目同時(shí)評，每項(xiàng)扣

10

分；4、評分表如涉及重復(fù)評分項(xiàng)目的，不重復(fù)扣分。CONTENTSThisisagoodspaceforashortsubtitle01

病歷首頁02

入院記錄03病程記錄04

輔助檢查、醫(yī)囑單及其他病歷首頁管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

檢查要求

評分說明

病歷首頁（8分）1.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確；2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確；3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求；4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確；5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求；6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確；7.省五項(xiàng)填寫完整；8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整；住院費(fèi)用分類規(guī)范。1.姓名、性別、年齡、身份證號碼錯(cuò)誤一處扣1分，其余錯(cuò)誤或不完整一處扣0.5分；2.不完整、不正確一處扣0.5分；3.首頁主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，診斷填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，入院病情未填寫一處扣0.5分；4.藥物過敏、血型填寫錯(cuò)誤一處扣1分，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；5.主手術(shù)/操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，其余項(xiàng)目不符合一處扣0.5分；6.不完整、錯(cuò)誤一處扣0.5分；7.不完整、錯(cuò)誤一處扣1分；8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5～1分；住院費(fèi)用未分類扣1分，填寫錯(cuò)誤或不完整扣0.5分；入院記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)書寫時(shí)限入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。一般項(xiàng)目（1分）書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。（地址、民族、單位）有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項(xiàng)。主訴（2分）簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）；一般不超過20字。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分?，F(xiàn)病史（6分）1.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。（外院用藥、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診斷使用“”）1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5/項(xiàng)。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺一項(xiàng)扣0.5分。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。4.一般情況，缺一項(xiàng)扣0.5分。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項(xiàng)。既往史（2分）1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史（3分）1.個(gè)人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病1.個(gè)人史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。2.婚育史或月經(jīng)史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3.家族史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。入院記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查（5分）1.體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。1.體檢表缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。2.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣

1

分/處。輔助檢查（1分）記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。診斷（2分）1.初步診斷合理、全面；主要診斷明確。2.修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。（簽字）1.主要診斷不正確扣1分；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣0.5分/項(xiàng)。2.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。首次病程記錄有創(chuàng)診療操作及圍手術(shù)期相關(guān)記錄記錄輸血、血制品使用及一般知情同意書上級醫(yī)師查房及日常病程記錄出院（死亡）記錄會診記錄病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首次病程錄（4分）1.首次病程記錄于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2.病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。3.擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4.診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。（醫(yī)保病人心電監(jiān)護(hù)使用指征、我科相關(guān)康復(fù)項(xiàng)目詳細(xì)描述）1.未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣3分。3.需寫鑒別診斷如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)上級醫(yī)師查房記錄（6分）1.主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者按需查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）組織及時(shí)討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內(nèi)容太簡扣1分。2.缺副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄單項(xiàng)否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣1分/處。3.疑難例討論記錄不規(guī)范扣1分，無主持人小結(jié)扣0.5分。日常病程記錄（10分）1.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每

3

天

1

次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。3.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。5.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后

6

小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。1.日常查房內(nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡單扣1分/處。2.未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時(shí)或缺搶救記錄扣

3

分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣

2

分。3.重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無記錄與分析扣

1

分/項(xiàng)。4.嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣

1

分；無使用或更改抗生素理由扣

2分，應(yīng)用不規(guī)范扣

1

分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素違反原則扣

2

分。使用、更改重要治療藥物如無記錄分別扣

1

分/處。5.缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣

1分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成

0.5

分/處。6.搶救記錄未在搶救結(jié)束

6

小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣

0.5

分/處。7.出院無上級醫(yī)師同意與意見扣

1

分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)診療操作記錄（4分）1.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有《知情同意書》。2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作者應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情告知書），無記錄扣1分。2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。圍手術(shù)期相關(guān)記錄（12分）1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對并簽字。6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談后由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房；10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。2.應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4.缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。6.缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成或由一助以下醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分，記錄內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未記錄扣2分；術(shù)中用藥、輸血記錄未記錄扣1分/處；記錄錯(cuò)誤扣0.5分/處。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評分同前。8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣1分/處。9.術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣1～2分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.5～2分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院（死亡）記錄（5分）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。（出院記錄須有上級醫(yī)師簽字）2.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。1.出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣0.5～1分/項(xiàng)；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。2.死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。病程記錄管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)輸血、血制品使用（2分）1.輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。（要求內(nèi)容在一頁紙上）2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.5～1分。

一般知情同意書（12分）1.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入