醫(yī)療機構(gòu)依法行醫(yī)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)依法行醫(yī)承諾書附件1:醫(yī)療機構(gòu)依法行醫(yī)承諾書為規(guī)范執(zhí)業(yè)行為?維護正常的醫(yī)療秩序?營造公平有序的醫(yī)療環(huán)境?確保人民群眾的醫(yī)療安全?我們將認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章?嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)?具體承諾如下：1、嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范?依法執(zhí)業(yè)。對社會和公眾負責(zé)?保證醫(yī)療質(zhì)量?接受社會監(jiān)督?承擔(dān)社會責(zé)任。2、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動?不超范圍執(zhí)業(yè),所有從業(yè)人員具備相關(guān)的執(zhí)業(yè)資格?并按規(guī)定及時注冊?不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件。3、嚴(yán)格按照《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等規(guī)定做好傳染病的預(yù)防、控制和疫情報告?發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或其他突發(fā)情況時?自覺服從衛(wèi)生行政部門的安排和調(diào)遣。14、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章?建立和落實醫(yī)院消毒、隔離和無菌操作制度?防止院內(nèi)的交叉感染。按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定?做好院內(nèi)的醫(yī)療廢物的分類收集、運轉(zhuǎn)、暫存、交由醫(yī)療廢物處置中心集中處置等工作。5、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》?建立消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度?絕不使用無證或證件不齊全的消毒產(chǎn)品。6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》?按規(guī)定儲存血液?建立臨床輸血申報、審批制度?與病人簽署輸血治療知情同意書。7、嚴(yán)格執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》?做好放射工作人員健康監(jiān)護工作。嚴(yán)格遵守《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定?在批準(zhǔn)范圍內(nèi)開展職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷工作。8、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》?保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用。9、杜絕非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和非法選擇性別、終止妊娠。10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廣告審查制度?并按照《醫(yī)療廣告審查證明》批準(zhǔn)內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告。11、嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》?規(guī)范處方管理?提高處方質(zhì)量?促進合理用藥?保障醫(yī)療安全。212、積極配合、服從衛(wèi)生監(jiān)督部門的日常監(jiān)督管理?對檢查發(fā)現(xiàn)的問題?認真進行整改。本機構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾?如有違反?主動承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰。，本表一式二份?一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔?一份醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存檔，承諾單位,蓋章,法定代表人/主要負責(zé)人,簽字,年月日3附件2:二級以上醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表,一,（醫(yī)政、臨床用血、母嬰保健監(jiān)管）機構(gòu)第一名稱:;地址:;法定代表人:;《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》號:;醫(yī)院類別與等級;執(zhí)業(yè)醫(yī)師:人;執(zhí)業(yè)護士:人;核準(zhǔn)床位數(shù):;實際開設(shè)床位數(shù):;聯(lián)系電話:;檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果醫(yī)療機構(gòu)必須將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛于明顯處執(zhí)業(yè)許可證管理床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院??的校驗期為三所，是否按期校驗?zāi)辍?（醫(yī)療機構(gòu)是否超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展醫(yī)療機構(gòu)必須按核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。診療活動的科目設(shè)置管理.科室掛牌是否規(guī)范科室名稱應(yīng)嚴(yán)格按核準(zhǔn)的診療科目名稱掛牌檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文4.醫(yī)生管理:是否未取得醫(yī)生資格、是否跨專件業(yè)執(zhí)業(yè)、未變更執(zhí)業(yè)地點;在教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生不開展醫(yī)療美容服務(wù)的主診醫(yī)師是否符合要求能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。負責(zé)實施醫(yī)療美容項目必須具備主診醫(yī)師。.護士管理:是否注冊，是否未變更執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)，是否未醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員人員管理延續(xù)注冊執(zhí)業(yè).醫(yī)技人員管理:出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的檢驗人員是否有相應(yīng)資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的醫(yī)學(xué)影象人員是否有相應(yīng)資質(zhì)檢查報告醫(yī)學(xué)影象人員是否出具診斷報告.藥事人員管理:取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師在是否存在未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。人員從事處方調(diào)劑工作的8（是否對醫(yī)師專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的應(yīng)有專門的部門進行管理，建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和醫(yī)療技術(shù)檔案，醫(yī)療技術(shù)管理手術(shù)權(quán)限定期進行評估。5檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果醫(yī)療機構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行9（是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展第二類、第三類醫(yī)療政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門技術(shù)項目辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)管理10（醫(yī)療美容管理:美容醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療美容科室應(yīng)根據(jù)自身條件和能力在衛(wèi)生行政部門核是否按要求開設(shè)二級科目定的診療科目范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自擴大診療范圍。是否超范圍開展美容外科診療醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人11（是否建立病歷管理制度，是否存在涂改、員。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫(yī)搶奪、竊取病歷。醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年;住院療文書的，是否按規(guī)定年限存放病歷的保存期不得少于三十年。執(zhí)業(yè)活動管理12.處方管理醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。資格未取得藥師資格不得從事處方調(diào)劑工作。6檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定:二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立輸血科（血13.是否設(shè)立輸血科庫）14.輸血科是否獨立設(shè)置，并按照貯血、辦公和輸血科一般分為貯血室、配血室、辦公室等用房。配血進行分區(qū)全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度控制在2-6?C,血小板冷藏溫度控制在.血液制品是否按照冷藏要求存放20-40?C（6小時內(nèi)輸注）。儲血保管員應(yīng)當(dāng)作好冷藏溫度24小時監(jiān)測記錄。臨床用血安全.輸血前是否簽署輸血治療同意書輸血治療前，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書。申請輸血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字;17.隨機抽查輸血申請書、交叉配血單和不良反凡輸注全血、濃縮紅細胞等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗;醫(yī)護人員對有應(yīng)回饋單等輸血技術(shù)資料（至少10份）輸血反應(yīng)的逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單。18.經(jīng)過批準(zhǔn)開展結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)應(yīng)取得縣級《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》（有效期三年，懸掛明顯處）母嬰保健管理19.經(jīng)過批準(zhǔn)開展婚前醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)取得市級《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》7檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果.經(jīng)過批準(zhǔn)開展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷應(yīng)取得省級《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》.經(jīng)過批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)取得相應(yīng)的人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書母嬰保健管理.相關(guān)醫(yī)師持有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》考核合格，取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，隨機抽查2人.是否采用技術(shù)手段對胎兒進行性別鑒定《母嬰保健法》規(guī)定嚴(yán)禁采用技術(shù)手段對胎兒進行性別鑒定（醫(yī)學(xué)上確有需要的除外）存在的主要問題:檢查人員:醫(yī)療機構(gòu)陪同人,簽字,:日期:年月日日期:年月日8二級以上醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表,2,（放射診療管理）機構(gòu)第一名稱:檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1.所有放射診療項目均應(yīng)取得《放射診療許可證》，獲得診療許可的放射診療設(shè)備方可從事1.單位《放射診療許可證》和放射工作放射診療工作。不得擅自變更范圍從事放射診療活動。人員《放射工作人員證》持證情況2.所有放射工作人員必須持有《放射工作人員證》從事放射診療工作。.放射工作人員應(yīng)進行職業(yè)健康檢查，間隔不超過2年，（出具《職業(yè)健康檢查報告》）并將檢查結(jié)果記錄在《放射工作人員證》中。新上崗和離崗的放射工作人員均需組織崗前和離崗2.放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護的職業(yè)健康體檢。.應(yīng)建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案。1.放射工作人員在日常工作中需佩戴個人劑量計。定期進行個人劑量監(jiān)測，間隔不超過903.放射工作人員進行個人劑量監(jiān)測情天，（出具《個人劑量檢測報告》）并將監(jiān)測結(jié)果記錄在《放射工作人員證》中。況2.放射治療工作場所需佩戴個人劑量報警儀。.個人劑量監(jiān)測結(jié)果？1.25mSv時，應(yīng)進一步調(diào)查。.放射診療設(shè)備的穩(wěn)定性檢測2010年度放射診療設(shè)備應(yīng)由有資質(zhì)單位每年進行一次狀態(tài)檢測。5.放射工作人員應(yīng)參加有關(guān)放射防護放射工作人員上崗前和在崗期間每2年參加一次衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)放射防護和法律知和法律知識培訓(xùn)識的培訓(xùn)班。并將考核情況記錄在《放射工作人員證》中。6.放射診療工作的相關(guān)管理制度執(zhí)行建立放射診療質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，建立放射事件應(yīng)急處理情況預(yù)案。9檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1.2010年至今的新建、擴建、改建放射診療建設(shè)項目，應(yīng)當(dāng)在建設(shè)項目施工前提交職業(yè)病危7..新建、改建、擴建放射診療建設(shè)項害放射防護預(yù)評價報告，申請進行建設(shè)項目衛(wèi)生審查。目的職業(yè)病衛(wèi)生審查2.醫(yī)療機構(gòu)在放射診療建設(shè)項目竣工驗收前，應(yīng)當(dāng)進行職業(yè)病危害控制效果評價，申請進行衛(wèi)生驗收。1.放射性同位素儲存場所應(yīng)當(dāng)有專人負責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，8.放射性同位素儲存場所的安全防護做到交接嚴(yán)格，檢查及時，賬目清楚，賬物相符，記錄資料完整。工作情況。2.儲存場所應(yīng)當(dāng)采取有效的防泄漏等措施，并安裝必要的報警裝置。3.是否按照放射性廢物管理規(guī)定進行儲存、處置。9.放射診療場所安全警示標(biāo)志和放療1.放射診療工作場所應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志和工作指示燈。工作指示燈使用有效設(shè)備安全聯(lián)鎖有效情況2.放療設(shè)備設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置，并使用有效。1.放射治療應(yīng)配備模擬定位機、放療計劃系統(tǒng)和放療劑量儀等放射治療質(zhì)量控制設(shè)備。10.放射治療質(zhì)量控制設(shè)備的配置情況2.專職醫(yī)學(xué)物理人員的配備情況。3.監(jiān)控系統(tǒng)有效。1.配置是否符合防護要求。11.放射防護用品配置、使用情況2.突擊抽查1個X射線機房及1個CT機房，檢查是否使用受檢者防護用品。.有放射影像醫(yī)師資質(zhì)的人員才能出具放射診斷報告。12.人員資質(zhì)和操作管理2.放射治療應(yīng)兩人同時操作。.介入放射與粒子治療符合無菌操作要求，核醫(yī)學(xué)治療要符合隔離控制條件。13.環(huán)境條件2.機房內(nèi)不得堆放與放射診療無關(guān)的雜物。10檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果14.危害告知與防護放射診療場所應(yīng)張貼受檢者告知制度或溫馨提示，內(nèi)容完整。.放射工作場所定期進行防護效果檢測評價。15.場所防護條件2.一機一房。存在的主要問題:檢查人員:醫(yī)療機構(gòu)陪同人,簽字,:日期:年月日日期:年月日二級以上醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表,3,（消毒隔離）機構(gòu)第一名稱:檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果應(yīng)制定相關(guān)的崗位職責(zé)、操作規(guī)程;建立健全相應(yīng)的消毒隔離、1、院感控制與消毒隔離的相關(guān)質(zhì)量管理與監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理及職業(yè)安全防護等管理制度、規(guī)程的建立健全制度等一、制度管理應(yīng)有專人負責(zé)質(zhì)量控制、監(jiān)測工作;使用的設(shè)施設(shè)備及消毒劑2、是否建立完善的質(zhì)量管理體等應(yīng)分別依照要求持有相應(yīng)的許可批準(zhǔn)證明;一次性使用物品系，質(zhì)量控制措施是否落實到位應(yīng)在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用、登記完善;質(zhì)量控制過程的記錄完整并可追溯周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，與臨床科室相近或與手術(shù)室有物3、建筑布局是否合理;功能分品傳遞專用通道;去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存區(qū)、物流及通道設(shè)施等是否符合放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實際屏障;工作區(qū)的物品不交叉、不逆流，應(yīng)設(shè)規(guī)范要求置潔、污物品傳遞通道、人員出入緩沖間（帶）二、消毒供應(yīng)室應(yīng)具備相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備、設(shè)施、器材，個人防護用品（包4、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施配括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、置是否齊全面罩等）配備應(yīng)當(dāng)齊全12檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果無菌物品應(yīng)儲存于柜櫥或架上，排列有序、固定位置且離地大5、無菌物品的存放、包裝是否于20厘米，離頂50厘米，離墻5厘米;滅菌包應(yīng)標(biāo)識齊全，符合規(guī)范要求內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批二、消毒供應(yīng)室次號、滅菌日期和失效日期。應(yīng)對清洗質(zhì)量、消毒滅菌效果定期開展效果監(jiān)測;滅菌包滅菌6、是否按規(guī)范開展質(zhì)量控制時應(yīng)按要求放置包外或包內(nèi)化學(xué)指示物;工作區(qū)與辦公區(qū)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，工作區(qū)內(nèi)各區(qū)、間設(shè)置不得交叉，清潔區(qū)與污染區(qū)及其通道應(yīng)分開，醫(yī)務(wù)人員更衣室、通道和患7、布局分區(qū)是否合理，功能間者應(yīng)分開設(shè)置;應(yīng)設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，對乙肝患者和及通道設(shè)置是否符合規(guī)范丙肝患者分區(qū)分機隔離透析;每個透析單元（1臺透析機和1張透析床或椅）面積不得少于3.2平方米，透析治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)置護士工作站三、血液透析透析用水、透析液細菌培養(yǎng)不少于每月一次，內(nèi)毒素檢測不少于三個月一次，透析用水化學(xué)污染物檢測不少于每年一次，軟8、操作過程是否符合質(zhì)量控制水硬度及游離余氯檢測不少于每周一次，透析液的細菌、內(nèi)毒規(guī)范要求素檢測每臺透析機不少于每年一次;濃縮液配制室應(yīng)建在清潔區(qū)的相對獨立區(qū)域且每班紫外線消毒一次，濃縮液配制桶、濾芯、容器的清洗消毒應(yīng)符合要求13檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果新入患者或其它轉(zhuǎn)入的患者應(yīng)進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等感染的相關(guān)檢測，且至少每六個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志、每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)；透析治療室及準(zhǔn)備室應(yīng)每日開展有效的空氣消毒;患者使用的床單、被套、枕套等物品9、院感控制措施是否落實到位應(yīng)做到一人一用一更換，每次透析結(jié)束，應(yīng)對透析單元內(nèi)所有三、血液透析查的物品表面及地面進行擦洗消毒;工作人員進入工作區(qū)應(yīng)按要求穿戴個人防護設(shè)備，進行診療操作前后應(yīng)洗手或快速手消毒，接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物表時應(yīng)戴手套，對不同病人進行操作應(yīng)清洗消毒手并更換手套;使用后應(yīng)及時對透析機外部及內(nèi)部管路進行有效消毒10、布局分區(qū)是否合理，通風(fēng)是口腔診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開;應(yīng)安裝機械通風(fēng)否良好設(shè)施或確保自然通風(fēng)良好診療器械應(yīng)做到“一人一用一消毒或一滅菌”;應(yīng)按“先清洗—再消毒（或滅菌）”的原則操作;器械使用后應(yīng)及時用流動11、診療器械的清洗、消毒滅菌水徹底清洗，加酶清洗，對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，采用超四、口腔診療工作程序是否規(guī)范聲清洗，清洗后擦干或烘干;使用消毒劑進行浸泡消毒、滅菌的，使用前應(yīng)用無菌水沖洗，封袋包裝滅菌的，外包裝應(yīng)注明消毒日期、有效期醫(yī)務(wù)人員診療操作時應(yīng)規(guī)范個人防護（戴帽子、口罩，配置防12、個人防護及操作是否規(guī)范護目鏡）;每次治療開始前和結(jié)束后應(yīng)及時踩腳閘沖洗管腔30秒;每治療一個病人后應(yīng)及時更換手套并洗手或者手消毒14檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果內(nèi)鏡診療室和清洗消毒室應(yīng)分別設(shè)置;單個診療單位凈面積不13、布局分區(qū)是否合理小于20平方米;上、下消化道內(nèi)鏡應(yīng)分室或分時間段內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)應(yīng)當(dāng)相適應(yīng);應(yīng)配備14、設(shè)施設(shè)備是否配備齊全存儲內(nèi)鏡的專用潔凈柜或鏡房，并定時清潔消毒;基本清洗消毒設(shè)備及器材應(yīng)配備且完好應(yīng)有專人負責(zé)內(nèi)鏡的消毒管理工作，且經(jīng)專業(yè)培訓(xùn);工作人員五、內(nèi)鏡清洗消清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護用品并按要求及時更換手毒套;內(nèi)鏡的清洗消毒（滅菌）應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)程序進行操作，酶洗液15、清洗消毒過程是否規(guī)范每條更換，清洗消毒登記工作應(yīng)完善、規(guī)范;活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件應(yīng)一用一滅菌消毒劑濃度應(yīng)每日定時監(jiān)測，監(jiān)測記錄完整;消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)16、消毒滅菌效果的監(jiān)測是否規(guī)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并記錄，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進行生物范學(xué)監(jiān)測并記錄新生兒病室應(yīng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，內(nèi)部布局應(yīng)潔污區(qū)域分開;應(yīng)配備必要的清潔和消毒設(shè)施;新生兒病室采取自然通風(fēng)六、新生兒病室17、布局設(shè)施是否合理的每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)符合通風(fēng)要求;15檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果對有感染高危因素的新生兒應(yīng)進行相關(guān)病原學(xué)檢測并采取針對性措施;對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)采取隔離措施并作標(biāo)識;按照規(guī)定應(yīng)建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測;呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)做到每日更換清洗消毒，藍光箱和暖箱應(yīng)做到每日清潔六、新生兒病室18、感染控制管理措施是否規(guī)范并更換濕化液，并做到一人用后一消毒，接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)一人一用一消毒;患兒使用后的奶嘴、奶瓶及容器的清潔消毒應(yīng)符合要求;新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)做到每日至少更換一次，污染后及時更換;醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù);發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，應(yīng)按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施應(yīng)建立有效的醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，實行院長負責(zé)制，設(shè)置管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責(zé)檢查督促、落實;制定本院醫(yī)療廢物管理制度，制定規(guī)范的醫(yī)療廢物處置工作流程和要求;制七、醫(yī)療廢物處定發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故應(yīng)急預(yù)案和報告19、組織制度與人員培訓(xùn)、防護置制度;開展對有關(guān)人員相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)登記;工作人員配備必要的防護用品，操作時按規(guī)定采取個人防護措施，定期健康體檢并建立健康檔案16檢查項目檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果現(xiàn)場應(yīng)有分類收集圖示或工作流程，按照類別分別置于專用包裝物或容器內(nèi);傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物處置;包裝物或容器外表面應(yīng)有相應(yīng)類別的警示20、分類收集與登記是否規(guī)范標(biāo)識和中文標(biāo)簽，無破損、滲漏和其他缺陷;對醫(yī)療廢物進行登記（內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向等）完整;各道流程登記完整，相關(guān)資料按規(guī)定保存1年、有執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度并保存5年有專用運送工具、車輛，在指定地點及時清洗消毒;暫存場所七、醫(yī)療廢物處應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，置有嚴(yán)格的封閉措施，有明顯警示標(biāo)識;在院內(nèi)收集、運送暫存21、運送與暫存是否符合要求時間不超過48小時，暫存場所在清運后應(yīng)及時清洗、消毒;不得丟棄醫(yī)療廢物、在非貯存地點傾倒、堆放或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾污水處理系統(tǒng)應(yīng)正常運作，運作記錄完整;按規(guī)定對污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物進行嚴(yán)格消毒，達到排22、醫(yī)院污水處置是否規(guī)范放標(biāo)準(zhǔn)后進入污水處理系統(tǒng);按要求進行余氯檢測及微生物監(jiān)測和評價17存在的主要問題:檢查人員:醫(yī)療機構(gòu)陪同人,簽字,:日期:年月日日期:年月日18二級以上醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表,4,（病原微生物、實驗室生物安全）機構(gòu)第一名稱:檢查內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)存在問題1、是否建立健全相關(guān)的制度、應(yīng)建立有效的生物安全管理責(zé)任制,設(shè)置人員負責(zé)檢查督促、落實;制定相應(yīng)的管理規(guī)程和要求制度、規(guī)程和要求;制定相關(guān)的事故應(yīng)急預(yù)案和報告制度2、是否對有關(guān)人員進行相關(guān)知應(yīng)對有關(guān)人員開展相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識培訓(xùn);配備必識的培訓(xùn)，并配備相應(yīng)的防護要的防護用品，操作時要求按規(guī)定采取個人防護措施;按要求定期健康體檢并建立健用品康檔案檢驗室位置應(yīng)相對獨立，檢驗區(qū)域能滿足試驗需求，清潔區(qū)與污染區(qū)有嚴(yán)格區(qū)分;檢3、建筑布局是否合理驗室的門窗、墻壁、天花板和地面應(yīng)符合檢驗室建筑要求;檢驗室應(yīng)在靠近出口處設(shè)置洗手池4、設(shè)備與設(shè)施的配備和運行是檢測設(shè)備配置應(yīng)符合要求,應(yīng)配備基本的消毒設(shè)施、裝置;生物安全柜、儀器設(shè)備、否符合要求高壓滅菌器以及冰箱和速凍器的使用應(yīng)符合規(guī)范檢驗室標(biāo)本的安全操作（包括容器、室內(nèi)運輸、標(biāo)本接收、包裝打?。?yīng)規(guī)范;對血5、感染控制與菌毒種和樣品的液、體液、組織和排泄物的防護應(yīng)規(guī)范;菌（毒）種和樣本領(lǐng)取、使用、銷毀登記記管理錄應(yīng)齊全;菌（毒）種和樣本保存（保藏）條件應(yīng)規(guī)范（專人專柜、雙人雙鎖），運送有專人、專用工具存在的主要問題:檢查人員:醫(yī)療機構(gòu)陪同人,簽字,:日期:年月日日期:年月日19二級以上醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表,5,（傳染病疫情報告）#分，扣完為止;5證3.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記事項有變化，及時辦理變更手續(xù)得2分，有件一項未及時變更扣1分，扣完為止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院*1.超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動不予評為規(guī)范級。2.建筑面積300?以上得2分，每減少50?扣1分;3.設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、預(yù)防保健科、藥房、化驗室、,光室、治療室、處置室、消毒供應(yīng)室、信息統(tǒng)計室，每室獨立，有醒目標(biāo)志得4分，每少一室扣1分，扣完為止;4按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動得4分，有一科目未開展扣1分，扣完為止?？?.按規(guī)定開展放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測、放射工作場所檢測得4分，未開展放目射診療設(shè)備狀態(tài)檢測扣2分，未開展放射工作場所檢測扣2分，扣完為止。設(shè)置13和門診部設(shè)*1.超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動不予評為規(guī)范級。備2.建筑面積200?以上得2分，每減少50?扣1分;3.設(shè)有3個臨床科室和藥房、化驗室、,光室、治療室、處置室、消毒供應(yīng)室，每室獨立，有醒目標(biāo)志得5分，每少一室扣2分，扣完為止;4.按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動得4分，有一科目未開展扣1分，扣完為止;5.按規(guī)定開展放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測、放射工作場所檢測得4分，未開展放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測扣2分，未開展放射工作場所檢測扣2分，扣完為止。項扣分評定內(nèi)容分值得分目原因診所（村衛(wèi)生室）*1.超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動不予評為規(guī)范級。2.至少設(shè)有診室、處置室、治療室，每室獨立，有醒目標(biāo)志得3分，每少一室扣2分，扣完為止;3.面積40?以上得2分，每減少5?扣1分;4.按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動得5分，有一科目未開展扣2分，扣完為止。5、按照《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求配備設(shè)備得2分，配備每少一樣扣1分，扣完為止。6.按規(guī)定開展放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測、放射工作場所檢測得3分，未開展放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測扣2分，未開展放射工作場所檢測扣2分，扣完為止?？谇辉\所*1.超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動不予評為規(guī)范級。2.每張牙科治療椅建筑面積25?以上，凈使用面積6?以上得2分，建筑面積每減少2?扣1分，扣完為止;3.設(shè)有獨立器械清洗室、器械消毒室得5分，每少一室扣3分，扣完為止;4.按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動得4分，有一科目未開展扣1分，扣完為止。5.按照《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求配備設(shè)備得4分，配備每少一樣扣1分，扣完為止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人*1.使用非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的不予評為規(guī)范級;員2.定員5人以上得10分，每少1名扣2分，扣完為止;聘3.醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)高于（含）全院職工總數(shù)的80%得4分，每下降10%扣1分，用扣完為止;及204.從事防保工作人員高于（含）全院職工總數(shù)的20%得4分，每下降10%扣1執(zhí)分，扣完為止;業(yè)5.醫(yī)師會診符合《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的得2分。資6.放射工作人員持《放射工作人員證》上崗得1分,開展個人劑量監(jiān)測得1格分,持證人數(shù)少1人扣1分,監(jiān)測每少一次扣1分,扣完為止。23項扣分評定內(nèi)容分值得分目原因門診部*1.使用非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的不予評為規(guī)范級;2.至少有,名醫(yī)師，其中有1名具有副主任醫(yī)師以上職稱并實際上崗的得5分，每少1名扣1分，扣完為止;3.每個臨床科室有1名以上醫(yī)師并實際上崗的得5分，無醫(yī)師扣1分，扣完為止;4.至少有5名護士，其中有1名具有護師以上職稱的得5分，每少1名扣1分，扣完為止;5.醫(yī)技科室有,名以上相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員得3分，無相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員扣1分，扣完為止。6.放射工作人員持《放射工作人員證》上崗得1分,開展個人劑量監(jiān)測得1分,持證人數(shù)少1人扣1分,監(jiān)測每少一次扣1分,扣完為止。診所（口腔診所）*1.使用非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的不予評為規(guī)范級;2.有1名以上從事診療活動5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師并實際上崗的得10分;3.每個臨床科室有1名以上醫(yī)師并實際上崗的得4分，無醫(yī)師扣2分，扣完為止;4.至少有1名執(zhí)業(yè)護士并實際上崗的得4分。5.放射工作人員持《放射工作人員證》上崗得1分,開展個人劑量監(jiān)測得1分,未持證扣1分,未監(jiān)測扣1分,扣完為止。,.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間、常用藥品價格、投訴電話醒目公示的得2分，每少1項扣1分，扣完為止;2,.設(shè)置固定健康教育欄（?1m）,每季更換內(nèi)容并有留底（查書面資料）的日得3分，面積不到扣1分，每少1次扣1分，扣完為止;常,.醫(yī)務(wù)人員穿戴整齊的工作服，上崗工作佩帶統(tǒng)一格式的社會辦醫(yī)療機構(gòu)上10管崗證得2分，有1人沒做到扣1分，扣完為止;4.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)環(huán)境整潔,物品、藥品排放有序得2分，墻面有霉斑、蜘蛛網(wǎng)、理地面不整潔，發(fā)現(xiàn)一處扣1分，物品、藥品未分類分區(qū)存放，發(fā)現(xiàn)一處扣1分，扣完為止。5.向患者提供收費項目清單得1分,未提供不得分。醫(yī)1.有醫(yī)療安全管理制度、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量保證方案、醫(yī)療事故防范和處理預(yù)療案或措施、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度得2分;每少1項扣1分，扣10質(zhì)完為止;量5.規(guī)范填寫就診病人門診日志、門診病歷，項目齊全得3分，接診病人不填24項扣分評定內(nèi)容分值得分目原因?qū)戦T診日志、門診病歷或填寫項目不全（每1人）扣1分，扣完為止;6.處方、各類送檢申請書寫規(guī)范得3分，處方或送檢單書寫不規(guī)范，每1份扣1分，扣完為止。*1.發(fā)生傳染病疫情事故直接定為不合格級;傳2.有專人負責(zé)傳染病疫情報告（以書面形式指定）得2分;染3.有傳染病報告卡，傳染病報告登記簿得2分;病104.傳染病疫情報告符合法定程序、時間，得4分，發(fā)現(xiàn)一例未按法定程序、管時間報告扣1分，扣完為止;理5.非指定設(shè)置發(fā)熱呼吸道、腸道門診的機構(gòu)發(fā)現(xiàn)收治發(fā)熱、腹瀉病人扣2分。1.有感染管理制度并專人負責(zé)消毒工作（查書面資料）得1分;2.有消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度和索證制度得1分，有消毒產(chǎn)品進貨驗收登記得1分;有過期消毒劑扣2分。3.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌物品有滅菌標(biāo)簽和有消效期，記錄規(guī)范得2分;毒4.接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒物品有消毒標(biāo)簽和有效期，12;管記錄規(guī)范得2分;理5.相關(guān)場所安裝空氣消毒設(shè)備，記錄規(guī)范得1分;.及時更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有配制濃度、配制日期、有效期標(biāo)簽和配制更換記錄得2分;.消毒效果監(jiān)測記錄規(guī)范得2分。*1.無醫(yī)療廢物協(xié)議收集單位直接定為不合格級;.有醫(yī)療廢物管理制度（包括發(fā)生