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確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名:王拴柱性別:男年齡:61歲床號:06床住院號:91802-1-確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別:外科病房:4床號:6床門診號:住院號:91802外科住院病歷(第1次)過敏史:無姓名:王拴住性別:男年齡:61歲籍貫:河南省確山市縣職業(yè):農民婚配:已婚民族:漢族入院日期:2014-12-0808:00現(xiàn)在住址:普會寺鄉(xiāng)張營村后孫莊郵編:463200病史采取日期:2014-12-0808:10聯(lián)系人姓名:高煥與患者關系:夫妻病史敘述者:本人聯(lián)系人住址:同上電話:可靠程度:可靠主訴:發(fā)現(xiàn)左側陰囊包塊半年現(xiàn)病史:患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左側陰囊較右側大,表面皮膚無異常改變,用手觸摸睪丸大,有囊性感,無疼痛。用手使勁按壓包塊不見消失或縮小,未治療。近1月來,包塊逐漸增大,約小拳頭樣大小。影響生活和勞動,來我院就診,門診以“左側陰囊包塊”收住我科。發(fā)病以來,神志清,精神可,飲食及大小便正常。既往史:20年前有4次有償獻血,膽囊炎5年余。無“肝炎、結核”等傳染病史及密切接觸史,無手術及外傷史,無食物、藥物過敏史,無輸血史,余各系統(tǒng)回顧無異常。個人史:出生本地,無外地久居史,無疫水疫區(qū)及有害物質接觸史,有飲酒嗜好,平均1-2兩/1天,無吸煙史,無冶游史。婚姻史:適齡結婚,愛人及子女體健。家族史:否認有家族性遺傳病史。體格檢查T:36.5℃P:73次/分R:18次/分,BP120/80mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,精神可,表情自如,查體合作,自動體位。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。各區(qū)淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,毛發(fā)分布無異常;雙瞼結膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,直徑約3.5mm;外耳道無膿性分泌物;鼻翼無扇動,未見異常分泌物;口唇無紫紺,口腔無潰瘍,咽后壁無充血,雙扁桃體無腫大。頸軟無亢,氣管居中,甲狀腺不腫大,頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛。肋間隙無增寬;語顫無增強,雙側呼吸運動對稱;雙肺聽診呼吸音粗,偶有咳嗽,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起;未觸及明顯震顫;心濁音界正常;心率:73次/分,律齊,未聞及雜音及額外心音。腹平坦,無壓痛,肝脾肋下未觸及;無腸型及蠕動波;叩診無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛,生殖器外觀見左側陰囊大,如小拳頭樣,內有一包塊,平躺后用手按壓無消失。右側正常。無異常周圍血管征。脊柱居中,生理曲度存在,四肢關節(jié)活動可,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。??魄闆r生殖器外觀見左側陰囊大,如小拳頭樣,內有一包塊,平躺后用手按壓無消失。右側正常。輔助檢查血常規(guī):WBC:7.8×109/L,RBC:4.71×1012/L,HGB:163g/L,PLT:164×109/L;血糖:5.8mmol/L;心電圖示:竇性心律。彩超:左側睪丸鞘膜積液膽囊炎初步診斷:1.左側睪丸鞘膜積液2.膽囊炎醫(yī)師:確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術記錄住院號91802科別:外科 姓名王栓柱性別男年齡61歲籍貫普會寺鄉(xiāng)張營手術前診斷:左側睪丸鞘膜積液擬施手術:左側睪丸鞘膜積液翻轉術手術后診斷:左側睪丸鞘膜積液已施手術:左側睪丸鞘膜積液翻轉術手術者:劉福一助:康宏超二助:陸遙三助:無守護:孫翠娟麻醉者:趙明軍麻醉方法:椎管內麻醉手術開始時間:2014-12-0910:15手術完成時間:2014-12-0911:00手術經過:1.麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。2.取左側陰囊側面縱行切口,長約10cm,切開皮膚及筋膜達睪丸鞘膜,將睪丸游離并切開,流出淡黃色液體約100cm,吸凈積液??v行剪開鞘膜,剪去兩側多余鞘膜,將鞘膜翻轉,用4號絲線間斷縫合、止血。陰囊內放置引流條,縫合筋膜及皮膚。
3.術畢,術程順利,麻醉滿意,術中出血約10ml。術后診斷:左側睪丸鞘膜積液。術后患者清醒,生命征平穩(wěn),安返病房。送檢查標本:無記錄者:劉福2014年12月09日出院記錄住院號:91678姓名:王栓柱性別:男年齡:61歲入院時間:2014-12-09出院時間:2014-12-17共住院8天入院情況:患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左側陰囊較右側大,表面皮膚無異常改變,用手觸摸睪丸大,有囊性感,無疼痛。用手使勁按壓包塊不見消失或縮小,未治療。近1月來,包塊逐漸增大,約小拳頭樣大小。影響生活和勞動,來我院就診,門診以“左側陰囊包塊”收住我科。發(fā)病以來,神志清,精神可,飲食及大小便正常。入院診斷:1.左側睪丸鞘膜積液2.膽囊炎。治療經過:1、完善入院相關輔助檢查;2、手術治療。出院診斷:1.左側睪丸鞘膜積液2.膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、注意休息;2、按時服藥;3、不適隨診。復診
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