慢性腎病的一體化治療

慢性腎病CKD的一體化治療三甲醫(yī)院腎內(nèi)科課件

1.CKD的概述2.CKD的分期及臨床意義3.CKD患者的篩查4.CKD患者的二級預(yù)防5.CKD的診斷及治療6.CKD防治的一體化措施內(nèi)容：CKD的概述人類歷史的長河中疾病譜的變遷：瘟疫與饑荒的時(shí)代傳染性疾病的時(shí)代退行性疾病及人為疾病時(shí)代概述我們所處的時(shí)代必須正視與不良生存環(huán)境及不良生活方式密切相關(guān)的慢性非感染性疾病WHO2005年報(bào)告：

全球0.35億/0.58億(死亡人數(shù))概述近二十年來對各種慢性病的一級、二級預(yù)防引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視最近：美國國家健康研究支持的一項(xiàng)美國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)1999-2004年

20歲以上CKD的患病率達(dá)13%

較1988-1994年的10%上升至30%

美國CKD還是一個(gè)正在增多的疾病中國北京18歲以上城鄉(xiāng)人群中CKD的患病率為13%全球腎臟專業(yè)面臨的嚴(yán)峻形勢！年限透析人數(shù)1990年2000年2010年42萬6千人106萬5千人200萬人年限透析費(fèi)用80年代90年代2010年2000億美元4500億美元萬億美元過去半個(gè)世紀(jì)的情況沒有哪個(gè)國家能承受的了！概述進(jìn)行透析的患者死亡率高：北京市：10%(透析登記資料)我國透析登記資料半數(shù)以上死于心血管疾病美國：21%-23%CRF年死亡率99000僅次于肺癌(157000)主要死因：心血管疾病腎臟病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素概述國家知曉率美國CKD3期中國北京11.6%(M)5.5%(W)8.9%(城區(qū))6.1%(郊區(qū))患者對患有CKD的知曉率低因此，CKD的早期診斷、檢測和預(yù)防已成為全球性公共衛(wèi)生事件概述國際知名透析專家G.EKnoyan.NLameire將工作的注意力和興趣轉(zhuǎn)移組織了“全球改變腎臟病預(yù)后”委員會(huì)(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiativeKDIGO)專門從事CKD診斷、治療指導(dǎo)意見的制定和普及應(yīng)用2006年國際腎臟病基金組織（Nationalkidneyfoundation）與國際腎臟學(xué)會(huì)共同提出了以早期發(fā)現(xiàn)采取預(yù)防措施為主題的世界腎臟病日活動(dòng)，每年4月份第二個(gè)星期四以此來強(qiáng)化衛(wèi)生管理人員、政策制定者、廣大醫(yī)務(wù)人員、廣大患者、高危人群和人民群眾對CKD的認(rèn)識(shí)和重視著名腎臟病學(xué)專家B.Brenner進(jìn)一步提出一級預(yù)防CKD發(fā)生的重要性概述慢性腎病，一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，臺(tái)灣，中國，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309美國腎臟病基金會(huì)與腎臟病患者病預(yù)后及生存質(zhì)量指南提出：慢性腎臟病（CKD）：⑴腎損害≥3個(gè)月，有或無GFR降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常：①腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；②血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)異常；⑵GFR＜60ml/（min.1.73㎡）達(dá)3個(gè)月以上，有或無腎損害表現(xiàn)。

慢性腎衰竭（CRF）：是指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所表現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。概述CKD的流行病學(xué)資料：

自1980年，需替代治療的ESRD患者顯著增加，美國學(xué)者推測2010年ESRD的發(fā)病率將以6%-7%的速度增加。中國擁有13億人，但沒有全國范圍的發(fā)病率的流行病學(xué)資料。2007年北京市流調(diào)：18歲以上的CKD患者占13.9%，CFR異常率占6.7%。南京：ESRD的發(fā)病率568/100萬。CRF的病因腫瘤（MM）腎小球腎炎過敏性疾病（過敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎不同國家和地區(qū)終末期腎病病因病因英國澳大利亞美國日本南京慢性腎炎303094748.1DN162243314.7高血壓腎損害121426107.1慢性間質(zhì)性腎炎810226.2多囊腎66222.4其他121111818.9不明原因1672012.6國外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等

VS在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CKD的主要病因，在發(fā)展中國家，這兩種疾病在CKD各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。

糖尿病腎病27.7%高血壓22.1%多囊腎3.69%其他多種病因22.7%腎小球腎炎21.2%CRF的病因

國外資料CKD的流行病學(xué)資料：CKD的分期及臨床意義分期（國際通用分期標(biāo)準(zhǔn)）及臨床意義特征GFR水平ml/（min.1.73㎡）防治目標(biāo)措施已有腎損害GFR正?！?0CKD病因診斷和治療治療合并疾病GFR輕度降低60-80降低CVD患病風(fēng)險(xiǎn)GFR中度降低30-59評估和治療并發(fā)癥GFR重度降低15-29綜合治療，透析前準(zhǔn)備ESRD腎衰竭＜15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療分期（美國KDOQI專家組對CKD分期方法的建議

）國內(nèi)CKD的分期及標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要)

CRF分期肌酐清除率Ccr(ml/min)血肌酐Scr(umol/L)說明腎功能代償期50-80133-177約CKD2期失代償期20-50186-442約CKD3期腎衰竭期腎衰竭期10-20451-707約CKD4期尿毒癥期＜10＞707約CKD5期CKD、CRF二者有相當(dāng)大的重疊，CKD包含CRF。CKD患者的篩查

要想提高慢性腎臟病的防治率，首先必須提高其診斷率，扭轉(zhuǎn)慢性腎臟病認(rèn)識(shí)率低、診斷率低的狀況。由于大多數(shù)慢性腎臟病患者早期沒有癥狀或癥狀較輕，易被忽視，因此，早期篩查、定期復(fù)查，提高篩查的質(zhì)量，對慢性腎臟病的診斷、防治就顯得十分重要。

CKD患者的篩查CKD患者的篩查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)腎功能(BUNCcrScrGFR)腎小管功能(濃縮酸化)營養(yǎng)狀況(AlbFe。。。)有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超、X線、CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖、腎血流圖其他CKD患者的二期預(yù)防CKD的二級預(yù)防一級預(yù)防（Primaryprevention）

對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生二級預(yù)防（Secondaryprevention）

對輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生

CKD患者治療現(xiàn)狀非透析治療進(jìn)展：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85%全世界透析病例60萬(我國12萬)腎移植病例40余萬——首例1956年(國內(nèi)2.5萬)主要問題：早期預(yù)防率低：對非透析治療重視不夠替代治療費(fèi)用昂貴透析的非生理性CKD的二級預(yù)防因此目前CKD治療主要在二級預(yù)防階段：即采取措施或減緩已發(fā)生CKD的進(jìn)行性惡化何主要的致死性并發(fā)癥—心血管并發(fā)癥的發(fā)生CKD的二級預(yù)防嚴(yán)格控制血壓；嚴(yán)格控制血糖；降脂治療；糾正貧血；限制飲食中的蛋白質(zhì)；CKD礦物質(zhì)代謝紊亂：鈣磷、PTH；生物制劑—延緩CKD纖維化降低血壓是保護(hù)腎臟和減少心腦血管事件的關(guān)鍵CKD1期CKD2-4期ESRD高血壓高血壓高血壓高血壓CVD高血壓CKD的二級預(yù)防降壓治療的核心目標(biāo)：

最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)降低血壓把總心血管患病率和病死率危險(xiǎn)降到最低——《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)項(xiàng)目目標(biāo)血壓CKD第1~4期（GFR≥15ml/min）尿蛋白>1g/d或糖尿病腎病尿蛋白<1g/dCKD第5期(GFR<15ml/min)<125/75mmHg<135/85mmHg<140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹90-130mg/dl睡前110-150mg/dlHbA1C（糖尿病患者）<7%蛋白尿<0.5g/dGFR下降速度<0.3ml/（min·mon）<4ml/（min·year）CKD患者血壓、血糖、HbA1C、蛋白尿、GFR變化的治療目標(biāo)

嚴(yán)格控制血糖：研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl（5－7.2mmol/l），糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%，可延緩患者CRF進(jìn)展。

CKD的二級預(yù)防CKD的二級預(yù)防降脂治療：實(shí)驗(yàn)表明他汀類藥物對eGFR<40-50ml/min.1.73m2，特別是伴有蛋白尿的患者可減慢腎功能損傷進(jìn)展速度糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物可減輕總死亡率、心血管及心梗死亡率、冠脈事件發(fā)生率及需要介入治療的數(shù)值CKD的二級預(yù)防糾正貧血靶目標(biāo)值：1.Hb110-120g/L<130g/L，4個(gè)月內(nèi)到達(dá)HD患者透前水平2.依年齡、種族、性別、生理需求、有無其他疾病等情況進(jìn)行個(gè)體化挑戰(zhàn)3.缺血性心肌病、充血性心力衰竭Hb<120g/L4.慢性缺氧性肺疾病，推薦較高的Hb水平CKD營養(yǎng)治療方案分期12

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5ESRD(<15)腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8