(-7-22)DRGS評價和ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題

DRGS評價和ICD編碼

所涉及的病歷質(zhì)量問題南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科伍姍姍DRGS的概念和用途病歷首頁中常出現(xiàn)的問題主要診斷的標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)操作名稱的標(biāo)準(zhǔn)性疾病診斷相關(guān)分類法〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的根底上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入假設(shè)干診斷組進(jìn)行管理的體系DRGs的概念DRGs起源DRGs起源于美國1976年由耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心研究完成美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度付費方式DRGs理論在我國的研究進(jìn)展

20世紀(jì)80年代末,國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開始從理論上探索DRGs在中國醫(yī)院管理中的應(yīng)用1989～1993年,黃慧英引入美國當(dāng)時DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,對北京市10家綜合醫(yī)院的10萬份病例進(jìn)行DRGs分組研究,結(jié)果說明對出院病例進(jìn)行DRGs分組是可行的，同時馬駿的研究顯示可以通過DRGs對病種費用的控制實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高2000年,張力等人從臨床診療分型的根底上提出“四型三線〞的病例組合方式,旨在建立病例質(zhì)量管理指標(biāo)體系2003年,蔡樂應(yīng)用AID算法對云南省綜合性醫(yī)院39萬病例進(jìn)行DRGs分組研究,最后得出592個病例組合DRGs的用途1.主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費用賠付標(biāo)準(zhǔn)體系DRGs-PPS〔……ProspectivePaymentSystem〕為“按疾病診斷相關(guān)分類預(yù)付費制〞，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制2.也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGs包含25個“主要疾病分類〔MDC〕〞，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合醫(yī)院的根本職能涵蓋20個MDC如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)〞構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)〞。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)〞如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分〞的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面反映根本職能的20類疾病11DRG分類流程標(biāo)準(zhǔn)住院病案首頁填報工作病案首頁內(nèi)容的三個局部及常見問題：病人的根本情況：或稱為病人的根本信息醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理工程指標(biāo)病案首頁內(nèi)容的三個局部及常見問題1漏項缺項填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項目漏填漏項

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確其它管理項目漏填、不準(zhǔn)確等首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術(shù)操作填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息〔診斷，手術(shù)操作等〕相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者根本信息，財務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計算機程序：開發(fā)商、信息中心主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇

其他診斷及手術(shù)、操作填全對于醫(yī)師的要求：對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷

〔疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)〕病案首頁主要診療工程診斷： 1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門〔急〕診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷〔并發(fā)癥、伴隨癥〕主要診斷選擇原那么1、主要診斷的概念主要診斷概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀況〕患者一次住院只能有一個主要診斷

2、主要診斷一般應(yīng)該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷選擇原那么3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,病癥,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

主要診斷選擇原那么4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損 主要診斷選擇原那么5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原那么2正確選擇主要診斷舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷主要診斷選擇原那么6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷主要診斷選擇原那么7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原那么2正確選擇主要診斷舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷主要診斷選擇原那么8、由于發(fā)生意外情況〔非并發(fā)癥〕，即使原方案未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。〔如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53〕主要診斷選擇原那么9、當(dāng)病癥、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原那么10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況〔如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系〕都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷〔參照2〕舉例： 先天性二尖瓣脫垂、先天性主動脈瓣狹窄同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中主要診斷選擇原那么11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷〔參照2〕舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷選擇原那么12、極少情況下，會有2個或2個以上比照的疾病診斷，如：不是…就是…〔或類似名稱〕，如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原那么13、當(dāng)有比照診斷后的臨床病癥時，優(yōu)先選擇臨床病癥做主要診斷。比照的診斷做為其他診斷編碼舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

主要診斷選擇原那么14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥舉例： 手術(shù)后傷口脂肪液化〔T81.812〕 特指手術(shù)后狀態(tài)〔Z98.800〕 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥〔Y83.900〕〔外部原因〕主要診斷選擇原那么15、如果出院時診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼?！策@是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似〕舉例： 急性膽囊炎？〔K81.000〕 按照急性膽囊炎編碼〔可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療〕

主要診斷選擇原那么16、從留觀室入院：⑴留觀后入院： 當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題舉例： 患者因上消化道出血〔食管靜脈曲張伴出血I85.000〕急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張伴出血主要診斷選擇原那么16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況〔或并發(fā)癥〕繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況(手術(shù)后傷口出血T81.002)主要診斷選擇原那么17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從以下原那么選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，那么并發(fā)癥為主要診斷舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-手術(shù)后氣胸(J95.804)主要診斷選擇原那么17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從以下原那么選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……主要診斷選擇原那么17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從以下原那么選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原那么18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷舉例： 頭和頸三度燒傷 軀干二度燒傷 肩和上肢一度燒傷主要診斷選擇原那么19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷舉例： 主要診斷：創(chuàng)傷性脾破裂 其它診斷：創(chuàng)傷性小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原那么20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒〔T40.500〕 其它診斷：昏迷〔R40.200〕 可卡因依賴綜合征〔F14.200)主要診斷選擇原那么21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病舉例1： 臨床診斷： 急癥剖宮分娩 前置胎盤 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 急癥剖宮分娩 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原那么21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病舉例2：

臨床診斷：試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn) 臀位 主要診斷：臀位 其它診斷：試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)主要診斷選擇原那么22、惡性腫瘤的主要診斷選寫有12種情況，①惡性腫瘤與良性疾病同時存在時，出院時選寫惡性腫瘤為主要診斷，良性疾病放在其他診斷②惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫瘤③轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤〔癌〕入院后未確定/未找到的是原發(fā)惡性腫瘤，出院主要選寫繼發(fā)惡性腫瘤〔轉(zhuǎn)移瘤〕④繼發(fā)惡性腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)惡性腫瘤病灶，出院選寫原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷。

主要診斷選擇原那么22、腫瘤：⑤非首次入院的繼發(fā)惡性腫瘤，原發(fā)惡性腫瘤已切除了，出院選寫繼發(fā)惡性腫瘤⑥惡性腫瘤復(fù)發(fā)入院治療，出院選寫XXX惡性腫瘤為主要診斷⑦惡性腫瘤手術(shù)后/其他方法治療后病情平穩(wěn)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而并發(fā)良性疾病入院治療，出院選寫良性疾病為主要診斷。⑧惡性腫瘤病人在住院放療、化療期間或腫瘤晚期無其他病因而死亡的，選寫原惡性腫瘤為主要診斷。

主要診斷選擇原那么22、腫瘤：⑨惡性腫瘤原發(fā)灶手術(shù)已切除，再次住院行手術(shù)后為化療、放療等治療。出院主要診斷選寫手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療。例：手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療乳腺惡性腫瘤⑩惡性腫瘤已無法手術(shù)切除，再次住院為化療或放療，出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫瘤化療或放療。例：手術(shù)前惡性腫瘤化學(xué)治療肺惡性腫瘤

主要診斷選擇原那么22、腫瘤：〔11〕即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作〔如：穿刺活檢等〕，主要診斷仍選擇原發(fā)〔或繼發(fā)〕部位的惡性腫瘤〔12〕當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選其它診斷的概念

其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響其它診斷填寫原那么1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。〔子宮良性腫瘤、中度貧血、輕度營養(yǎng)不良〕2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫?！沧訉m良性腫瘤、重度貧血、潰瘍性直腸炎，中度、輕度營養(yǎng)不良〕3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測〕，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)〔子宮良性腫瘤、慢性阻塞性肺病〕其它診斷填寫原那么舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病〔如：慢性阻塞性肺病〕，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護理方案變更手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求

1．填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)〔操作〕主要手術(shù)或操作的選擇

主要手術(shù)和操作的定義

主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。

診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。舉例：①診斷性操作

肝動脈造影、冠狀動脈造影、腦血管造影下肢動、靜脈造影，腹腔動靜脈造影，纖維內(nèi)窺鏡檢查〔胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、氣管鏡檢查、膀胱鏡等〕活檢超聲導(dǎo)引下穿刺動、靜脈切開、動脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺

舉例：②治療性操作冠狀動脈溶栓、支架放置冠脈臨時、永久起搏器置入術(shù)胸腔閉式引流術(shù)腫瘤動脈插管介入化療肝動脈插管化療●產(chǎn)科操作、產(chǎn)鉗胎位旋轉(zhuǎn)、臀位牽引、真空吸引、人工破膜、手法助產(chǎn)、●治療性超聲、化學(xué)物質(zhì)植入、血管加壓劑灌注●靜脈高營養(yǎng)主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原那么：1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間屢次手術(shù)及操作的選擇原那么：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原那么的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原那么，依日期順序逐一填寫病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原那么：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作〔特別是有創(chuàng)的治療性操作〕依日期順序逐一填寫其它的治療性操作依日期順序逐一填寫診斷性操作4.如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作〔特別是有創(chuàng)的診斷性操作〕優(yōu)先填寫依日期順序逐一填寫其它診斷性操作手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系

手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此，完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用入路+〔范圍〕部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系

例1：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(68.2501)經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)(68.2902)經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)(68.2904)入路+〔范圍〕部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式

例2：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(51.2301)入路+〔范圍〕部位+術(shù)式例3：膽囊切除術(shù)(51.2201)〔范圍〕部位+術(shù)式例4：術(shù)中放射療法(92.2401)術(shù)式手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系1.解剖部位對編碼的影響2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響3.手術(shù)操作入路對編碼的影響4.疾病性質(zhì)對編碼的影響1.解剖部位對編碼的影響作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否那么就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁中屢見不鮮例1：骨折切開復(fù)位依據(jù)編碼規(guī)那么，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目編碼股骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定(79.2501)股骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定(79.3501)脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定(79.2601)脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定(79.3601)1.解剖部位對編碼的影響例2：肝癌切除術(shù)這是一個典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明確切除的范圍。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。在這種情況下，編碼員必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確編碼

正確：肝局部切除術(shù)(50.2201)半肝切除術(shù)(50.3002)肝楔形切除術(shù)(50.2202)肝腫瘤切除術(shù)(50.2901)

1.解剖部位對編碼的影響在手術(shù)操作分類中，對相同器官的左右部位分類相同

例:股骨病損切除術(shù)(左或右)(77.6501)2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例1：眼瞼修補術(shù)修補術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補。發(fā)生在眼瞼的修補術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層眼瞼板層修補術(shù)(08.8301)眼瞼全層修補術(shù)(08.8501)眼瞼板層涉及瞼緣修補術(shù)〔08.8201〕眼瞼全層涉及瞼緣修補術(shù)〔08.8401〕2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例2：斜視矯正術(shù)眼外肌徒前術(shù)—一條眼肌(15.1201)

眼外肌徒前術(shù)—多條眼肌(15.1301)

眼外肌退縮術(shù)—一條眼肌(15.1101)

眼外肌退縮術(shù)—多條眼肌(15.3001)3.手術(shù)操作入路對編碼的影響通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求例1:垂體腺局部切除術(shù)