《0-3歲嬰幼兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)》兒童飲食行為發(fā)育

兒童飲食行為發(fā)育

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解嬰幼兒進(jìn)食技能發(fā)展的里程碑2、討論兒童飲食行為問題的主要成因3、制定常見兒童飲食行為的干預(yù)計(jì)劃第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育兒童進(jìn)食技能是在嬰幼兒期逐漸發(fā)育完善的，包括口唇、舌、咽部肌肉協(xié)調(diào)，手、口協(xié)調(diào)活動能力發(fā)展。一、從原始反射到有意識的控制“吃”是新生兒與生俱來的本能。用手指或乳頭輕觸新生兒的嘴角或面部，寶寶會將頭轉(zhuǎn)向被觸摸的這一側(cè)，并伴有張嘴和吸吮動作，這稱為覓食反射。將乳頭或手指放在新生兒兩唇之間或口內(nèi)，寶寶即出現(xiàn)有力的吸吮動作，這叫做吸吮反射。這兩種原始反射在正常情況下均會在4-5月齡時(shí)開始消失，逐漸被嬰兒有意識的吸吮或吞咽所替代。

第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育二、從吸吮到咀嚼嬰兒食物質(zhì)地從乳類向半固體再到固體食物逐漸過渡。6-8個月是訓(xùn)練嬰兒咀嚼和吞咽能力的最佳時(shí)期，也叫“敏感期”，此時(shí)要及時(shí)給嬰兒添加輔食，訓(xùn)練其味覺、鍛煉吞咽和咀嚼。最初引入的是非乳類泥糊狀食物，最好為強(qiáng)化鐵的米粉，米粉可用奶液調(diào)配；其次引入的食物是較容易磨成泥蓉狀的蔬菜；之后逐漸引入肉類、蛋類、魚類等動物性食物和豆制品。9-12月的嬰兒已經(jīng)嘗試并適應(yīng)多種食物，這一階段應(yīng)在繼續(xù)擴(kuò)大嬰兒食物種類的同時(shí)，注意增加食物的稠厚度和粗糙度，并注重培養(yǎng)嬰兒對食物和進(jìn)食的興趣。咀嚼能力不足的兒童，只能進(jìn)食糊狀或特別精細(xì)的食物，稍有粗糙顆粒就會出現(xiàn)干嘔的癥狀或立刻吐掉，未來可能還會影響其牙齒發(fā)育和語言能力。第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育

三、從按需喂養(yǎng)到規(guī)律自主進(jìn)餐嬰幼兒學(xué)會自主進(jìn)食是其成長過程中的重要一步，需要反復(fù)嘗試和練習(xí)。父母應(yīng)有意識地利用嬰幼兒感知覺以及認(rèn)知、行為和運(yùn)動能力的發(fā)展，逐步訓(xùn)練和培養(yǎng)嬰幼兒的自主進(jìn)食能力。嬰兒饑餓是按需喂養(yǎng)的基礎(chǔ)，因饑餓引起哭鬧時(shí)應(yīng)及時(shí)喂哺，不強(qiáng)求喂奶次數(shù)和時(shí)間，特別是3月齡以前的嬰兒。嬰兒生后2-4周就基本建立了自己的進(jìn)食規(guī)律。滿7月齡時(shí)，多數(shù)嬰兒的輔食喂養(yǎng)可以成為單獨(dú)一餐，隨后過渡到輔食喂養(yǎng)與哺乳間隔的模式。10-12月齡階段特別建議為嬰兒準(zhǔn)備一些便于用手抓捏的“手抓食物”，并鼓勵嬰兒嘗試自喂。幼兒在滿12月齡后應(yīng)與家人一起進(jìn)餐，父母在繼續(xù)提供輔食的同時(shí)，應(yīng)鼓勵幼兒嘗試家庭食物，并逐漸過渡到與家人一起進(jìn)食家庭食物。此時(shí)幼兒自我意識逐漸增強(qiáng)，應(yīng)鼓勵幼兒自主進(jìn)食。幼兒滿12月齡時(shí)能用小勺舀起，但大多散落；18月齡時(shí)能吃到大約一半的食物；而到24月齡時(shí)能比較熟練地用小勺自喂，少有散落。第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育年齡口腔、感官發(fā)育與進(jìn)食相關(guān)的動作行為發(fā)育胎兒期◆孕15周齡出現(xiàn)吸吮動作，24周齡出現(xiàn)弱的吸吮反射◆孕28周齡出現(xiàn)口腔吸吞反射◆孕34—36周齡有穩(wěn)定的吸吮和吞咽動作新生兒期◆口周觸覺高度敏感，有嗅覺記憶和味覺記憶◆嬰兒剛出生時(shí)就具有的最基本進(jìn)食動作是覓食、吸吮、吞咽，這些動作行為屬于原始反射◆嬰兒饑餓啼哭—母親喂哺模式建立，產(chǎn)生喂養(yǎng)中的互動第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育2-4月齡◆開始等待喂奶◆從喂奶互動中熟悉母親體味、語調(diào)和懷抱◆吃手行為增加4-5月齡◆嬰兒口腔結(jié)構(gòu)改變，使得口腔空間增大◆神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，吸吮吞咽動作也開始成熟、有自主意識◆嬰兒吸和吞的動作可分開，可以隨意地吸或吞◆在大人的輔助下，坐起時(shí)頭可以固定◆兩手均嘗試去抓小物品，可將手抓住的物品送入嘴巴第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育5-6月齡◆覓食反射消失，張力性咬合反射消失，從咬反射發(fā)展到出現(xiàn)有意識的咬的動作◆在等待勺子喂入食物時(shí)或接觸勺子時(shí)有啜吸動作反應(yīng)，會用上下方向咬，舌和下頜間無分離運(yùn)動◆嘴和舌可以協(xié)調(diào)完成進(jìn)食◆可以有意識地張嘴接受小勺及食物◆坐著用雙手可支撐30秒左右6-8月齡◆消化系統(tǒng)成熟期、味覺敏感期，訓(xùn)練嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼和吞咽的關(guān)鍵期◆此時(shí)嬰兒開始逐漸學(xué)習(xí)接受各種不同味道、質(zhì)地的食物，從而成功地從奶制品為主的食物轉(zhuǎn)變到成人固體食物◆坐著時(shí)手可以各拿一塊積木，或?qū)⒎e木從一手移到另一手◆嬰兒對新食物會引發(fā)一種適應(yīng)性的自我保護(hù)行為，稱為“厭新”第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育8—10月齡◆舌的活動范圍明顯增大，活動模式增多，會上下、前后方向運(yùn)動◆咬食物時(shí)可見唇舌下頜有少量分離運(yùn)動，能在口腔內(nèi)移動食物，從兩側(cè)到中間，從中間到兩側(cè)◆用手進(jìn)食，會抓住湯匙，不能有效用湯匙◆能自己吃餅干◆用杯子飲水時(shí)下頜穩(wěn)定性仍差，可在成人協(xié)助下用杯子飲用10—12月齡◆表現(xiàn)出真正的吸吮動作，會用牙齒清潔下唇上的食物◆咬軟食時(shí)下頜穩(wěn)定性好，能自我控制咬食動作，吞咽奶液等流質(zhì)食物時(shí)唇閉合能力提高◆自喂增加，拇食指抓握，尋找掉落在地的食物◆能把小東西放入杯子或容器中◆能拿杯子但易撒出，進(jìn)食中出現(xiàn)更多發(fā)聲和運(yùn)動第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育12—15月齡◆能合唇咀嚼，咬固體食物時(shí)有少量自控能力◆用杯較好，自己拿杯子喝水◆用湯匙取食差，易灑出◆要求自己進(jìn)食，胃口和營養(yǎng)需求減少◆進(jìn)食易弄臟衣物15—18月齡◆開始發(fā)展下頜主動控制能力，吞咽時(shí)舌外伸減少◆能很好地控制流食食物，主動良好的控制咬合，不需要輔助◆能用好湯匙/杯◆吃飯速度加快，時(shí)間縮短◆能等待進(jìn)食，會扔食物引起父母應(yīng)答第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育18—24月齡◆會用舌清理唇部食物◆吞咽時(shí)舌后縮，能自如地咬食肉類食物◆下頜能做圓周運(yùn)動◆能自己吃、用匙進(jìn)食◆能連續(xù)飲，能用吸管吸◆開始表現(xiàn)出對食物的喜好，對食物表示“要”或“不要”2—3歲◆能很好地控制下頜，吞咽時(shí)舌尖上抬◆咬食物時(shí)下頜分級調(diào)控好，咬食物時(shí)頭部分離活動好◆食物能在口腔內(nèi)平穩(wěn)移動，從一側(cè)到另一側(cè)，舌活動度和靈活性

發(fā)育逐漸完善◆進(jìn)食良好習(xí)慣形成◆在幫忙下會用肥皂洗手并擦干手◆幫助遞食物等第一節(jié)

進(jìn)食技能發(fā)育3—4歲◆口運(yùn)動發(fā)育完善◆灑落少，吃得干凈◆能從小壺里倒水喝◆幾乎能自己洗手◆出外進(jìn)餐有基本禮儀4—5歲◆自己吃和選擇食物◆能將食物組合在一起，如三明治◆開始要求自己見過聽過（如電視廣告）的食品◆幫助洗滌第二節(jié)飲食行為問題及其分類一、飲食行為問題的定義不良飲食行為問題在兒童群體廣泛存在，但其術(shù)語命名、定義、分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)在國際和國內(nèi)尚未統(tǒng)一。比較常見的名稱包括喂養(yǎng)困難（Feedingdifficulty）、喂養(yǎng)障礙（Feedingdisorder）、進(jìn)食障礙（Eatingdisorder）、挑食（Pickyeating）等。美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（DSM—Ⅴ）中定義了回避性/限制性攝食障礙（ARFID），診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一是進(jìn)食或喂食障礙，表現(xiàn)為下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：①體重明顯減輕（或?qū)和瘉碚f，增長不良）；②營養(yǎng)缺乏；③依賴腸內(nèi)營養(yǎng)或口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑；④心理社會功能顯著受到影響。二是該障礙不能用食物供給不足或文化差異的原因來解釋。三是該進(jìn)食障礙不是來源于神經(jīng)性厭食或神經(jīng)性貪食，也沒有證據(jù)表明個體存在對自己體重或體型的擔(dān)憂。四是該進(jìn)食障礙不能用其他器質(zhì)性疾病或精神障礙來解釋。第二節(jié)飲食行為問題及其分類二、飲食行為問題的分類美國精神科醫(yī)生IreneChatoor將嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙分為六類：一是因狀態(tài)調(diào)節(jié)障礙所導(dǎo)致的喂養(yǎng)障礙。多發(fā)生于新生兒中，進(jìn)食時(shí)嬰幼兒不能夠進(jìn)入清醒的平靜狀態(tài)，而是過度哭鬧從而易感覺疲勞，以致停止進(jìn)食，常使喂哺的照養(yǎng)者感覺緊張或抑郁。二是由于忽視所導(dǎo)致的喂養(yǎng)障礙。由于照養(yǎng)者的忽視，嬰兒在8月齡之前就顯示生長不良，這類嬰幼兒因?yàn)槿狈φ疹櫍瑢ν馊说纳鐣詰?yīng)答(如眼神交流、微笑、喃喃作語)很差，體格檢查中無疾病或障礙、發(fā)育無遲緩。三是嬰兒厭食癥。這類嬰幼兒攝食不足1個月以上，常發(fā)生在開始添加半固體食物或開始用湯匙的年齡階段，一般在6月齡左右，表現(xiàn)為除對食物不感興趣外，對外界任何事物都很興奮，不停地探索環(huán)境。嬰兒發(fā)育處于正常水平，但有較強(qiáng)的個人意愿。除生長不良外，嬰兒常伴有睡眠問題。第二節(jié)飲食行為問題及其分類二、飲食行為問題的分類四是感覺性拒食。因感覺器官對某些食物的厭惡，表現(xiàn)為挑食，拒絕特定氣味或質(zhì)地的食物，特別在進(jìn)食新食物時(shí)容易出現(xiàn)癥狀，這類嬰幼兒只對偏好的食物吃得很好，造成營養(yǎng)不均衡和口腔運(yùn)動功能的問題，在臨床中極為多見。

五是創(chuàng)傷后喂養(yǎng)障礙。因?yàn)橥鈧缡澄锕Ｈ?、過久管飼、嗆咳等不良體驗(yàn)后一見食物便感到害怕。這類嬰幼兒只進(jìn)流食，不吃固體食物，拒絕口腔進(jìn)食，不愿吞咽食物或?qū)⑹澄锖诳谥?，?dāng)他們進(jìn)入進(jìn)食場景中就感到緊張。六是由于軀體疾病所導(dǎo)致的喂養(yǎng)障礙。因?yàn)槠髻|(zhì)性疾病造成進(jìn)食困難、嘔吐等，盡管臨床可以治療他們的疾病，但不能緩解他們的進(jìn)食問題，這類嬰幼兒會出現(xiàn)生長不良或遲緩。在兒科和兒童保健領(lǐng)域，醫(yī)生更為關(guān)注嬰幼兒進(jìn)食行為、個體發(fā)育和親子關(guān)系之間的聯(lián)系。第二節(jié)飲食行為問題及其分類隨著兒童飲食行為研究的發(fā)展和臨床干預(yù)技術(shù)的改進(jìn)，目前將喂養(yǎng)困難類型劃分為以下四大類：胃口差、挑食、進(jìn)食恐懼、喂養(yǎng)互動不良。（一）胃口差

1.家長認(rèn)知錯誤家長誤以為兒童吃得少或長得慢，而實(shí)際兒童的體格生長正常、營養(yǎng)狀況良好。

2.精力充沛的胃口差兒童靈敏、活潑且好動，但極少表現(xiàn)出饑餓或?qū)M(jìn)食感興趣。

3.精神萎靡的胃口差兒童對于進(jìn)餐和周圍環(huán)境均缺少興趣，與周圍的人可能也缺乏語言及眼神交流。

4.器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的胃口差兒童因器質(zhì)性疾病導(dǎo)致食欲不振、可能存在生長不良、營養(yǎng)缺乏。第二節(jié)飲食行為問題及其分類（二）挑食1.家長認(rèn)知錯誤“厭新”是18—24月齡兒童中常見的一種現(xiàn)象，需要家長耐心地反復(fù)嘗試，使兒童接受新食物。

2.輕度挑食兒童對某一種或某一類食物表現(xiàn)出特別的偏愛或厭惡，但體格生長和營養(yǎng)狀況通常沒有問題。

3.重度挑食兒童因?yàn)榭谖?、質(zhì)地、氣味、外觀等原因拒絕某類食物，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不均衡，或者口腔功能受影響。

4.器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的挑食常見于發(fā)育遲緩的兒童，對某些食物表現(xiàn)高度敏感。第二節(jié)飲食行為問題及其分類

（三）進(jìn)食恐懼

1.家長認(rèn)知錯誤嬰兒期常見的過度哭鬧現(xiàn)象，可能與功能性胃腸病或食物過敏等相關(guān)，家長誤以為是嬰兒拒食。

2.嬰兒進(jìn)食恐懼嬰兒因?yàn)椴涣嫉倪M(jìn)食經(jīng)歷，導(dǎo)致其看見食物、奶瓶、餐具會恐懼或焦躁不安。

3.大齡兒童進(jìn)食恐懼兒童由于經(jīng)歷過嗆咳、嘔吐、強(qiáng)迫喂養(yǎng)等事件，導(dǎo)致對進(jìn)食產(chǎn)生恐懼。

4.器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的進(jìn)食恐懼由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的進(jìn)食疼痛、插管等不良事件造成兒童對進(jìn)食產(chǎn)生恐懼。第二節(jié)飲食行為問題及其分類（四）喂養(yǎng)互動不良

1.控制型家長家長對兒童的進(jìn)食過度關(guān)心，忽視兒童饑餓或飽足的信號，可能采用強(qiáng)迫、懲罰或物質(zhì)引誘的方法促進(jìn)兒童進(jìn)食，達(dá)

到自己認(rèn)為滿意的程度。初期也許會有效，長期可能導(dǎo)致兒童進(jìn)食恐懼或肥胖。

2.溺愛型家長家長沒有為兒童設(shè)立進(jìn)餐規(guī)則，易使兒童養(yǎng)成不良飲食習(xí)慣，或?qū)е聝和嬍巢痪?、不?guī)律，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.忽視型家長家長忽視兒童的進(jìn)餐信號和生理、情感需求，親子間缺乏情感交流，部分家長可能自身存在某種心理行為問題。第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)一、概述

基于BennyKerzner和IreneChatoor的飲食行為問題分類理論，部分國際知名兒科專家于2008年開發(fā)了一套兒童飲食行為的篩查評估指導(dǎo)工具（IMFeD）（見圖7-1）。本工具適用的對象是1—6歲兒童，應(yīng)用目的是幫助臨床兒科和兒童保健醫(yī)生篩查和排除存在飲食行為問題兒童的潛在器質(zhì)性疾病，辨別特定的飲食行為和環(huán)境因素，以劃分飲食問題的類型和程度，為兒童家長提供針對性的干預(yù)指導(dǎo)意見。

圖7-1IMFeD工具的中國修訂版本2009年，中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心牽頭成立了兒童飲食行為問題篩查干預(yù)專家組，成員包括兒童營養(yǎng)、心理發(fā)育行為、消化等專業(yè)領(lǐng)域的專家，討論并修訂了IMFeD工具以使之適用于我國兒科和兒童保健服務(wù)。IMFeD工具的中國版本修訂確定之后，國內(nèi)又開展了兩次大規(guī)模、相互獨(dú)立的臨床對照試驗(yàn)研究。2010年10月，我國按照地域分布在全國一級和二級城市選取18個婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒童保健門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場，將1329例兒童分為IMFeD工具干預(yù)組和常規(guī)指導(dǎo)對照組，追蹤隨訪4個月，研究重點(diǎn)為精力充沛胃口差、挑食偏食、不良進(jìn)食習(xí)慣和害怕進(jìn)食這四類非器質(zhì)性疾病的兒童飲食行為問題的干預(yù)。研究結(jié)果顯示，門診就醫(yī)的兒童存在最多的問題是精力充沛而胃口差、對游戲或與人交流更感興趣，此類問題占七成以上；對這四類飲食行為問題的干預(yù)，IMFeD工具組的效果均優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo)對照組。2011年9月，以上海、蘇州、成都、青島、武漢、沈陽6個城市的兒童保健機(jī)構(gòu)為研究現(xiàn)場，對1258名兒童進(jìn)行了為期9個月的干預(yù)及觀察研究，結(jié)果表明IMFeD工具的臨床干預(yù)效果顯著，并且兒童撫養(yǎng)人對醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的滿意度顯著高于以往臨床常規(guī)指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員對工具的接受程度也很高，尤其是干預(yù)措施和健康處方，八成以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為非常有幫助。第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)二、評估工具

評估工具分為篩查問卷、評估分類和健康處方三部分。

（一）篩查問卷篩查問卷正面（見圖7-2）包括三項(xiàng)內(nèi)容：（1）兒童和家長的基本情況，如：兒童姓名、性別、出生日期，家長姓名和聯(lián)系方式等。（2）問詢兒童是否存在潛在疾病的危險(xiǎn)信號和醫(yī)生建議，如：體重下降、吞咽困難、嘔吐、腹瀉、便血等。（3）問詢家長的喂養(yǎng)情況，如：您經(jīng)常因?yàn)槭澄锔鷮殞毧範(fàn)巻?？第三?jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)

圖7-2IMFeD工具篩查問卷正面篩查問卷背面是17個條目的問題（見圖7-3），主要是問詢最近一段時(shí)間兒童的飲食行為和撫養(yǎng)人的喂養(yǎng)行為，如：我的孩子最近對食物不感興趣，我的孩子因?yàn)闅馕?、口味、外觀、質(zhì)地的原因拒絕很多食物等。每個條目的問題根據(jù)程度分為總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少和從不，由家長根據(jù)孩子最近一個月的飲食情況來選擇。第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)

圖7-3IMFeD工具篩查問卷反面

第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)

圖7-4

IMFeD工具的評估區(qū)（二）評估分類工具的評估區(qū)包括六大類飲食行為問題的診斷和詳細(xì)的文字解說（見圖7-4）。這六類問題分別是：胃口差、對某種食物特別偏好、不良進(jìn)食習(xí)慣、父母過度關(guān)心、害怕進(jìn)食和潛在疾病狀態(tài)。第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)

圖7-5

IMFeD工具干預(yù)指導(dǎo)健康處方（三）健康處方每類飲食行為問題均有相對應(yīng)的健康處方，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化的專業(yè)行為指導(dǎo)、科學(xué)的營養(yǎng)補(bǔ)充和醫(yī)囑（見圖7-5）。第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)圖7-6IMFeD工具的臨床應(yīng)用流程三、臨床評估干預(yù)流程

（一）調(diào)查詢問調(diào)查詢問的目的是了解兒童生長發(fā)育情況和喂養(yǎng)情況，判斷兒童的喂養(yǎng)困難是否因器質(zhì)性疾病導(dǎo)致。首先對報(bào)告喂養(yǎng)困難的家長給予詳細(xì)的喂養(yǎng)史、生育史、過敏史等問詢，請家長填寫IMFeD工具的家長問卷部分，并測量兒童的身高和體重，對兒童的體格生長進(jìn)行評價(jià)。

（二）診斷分類診斷分類的目的是對兒童的飲食行為問題進(jìn)行分類診斷。家長問卷正面17個條目被歸進(jìn)6個區(qū)塊，每個區(qū)塊對應(yīng)一類飲食行為問題。醫(yī)生根據(jù)家長問卷的填寫，再次有針對性地問詢和核對，從而判斷兒童存在哪一類或哪幾類飲食行為問題，每一類飲食問題中包含幾項(xiàng)條目。

（三）干預(yù)指導(dǎo)干預(yù)指導(dǎo)的目的是根據(jù)兒童飲食行為問題類型，給予系統(tǒng)的干預(yù)指導(dǎo)方案。如懷疑或確診兒童存在器質(zhì)性疾病，應(yīng)立即對癥進(jìn)行診斷和治療，或轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。在排除了潛在疾病狀態(tài)后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)兒童的體格生長情況、行為問題的嚴(yán)重程度和干預(yù)的難易程度，確定干預(yù)的內(nèi)容和優(yōu)先次序，開具階段性、個性化的健康指導(dǎo)處方（見圖7-6）第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)四、臨床表現(xiàn)和干預(yù)方法

（一）胃口差

1.臨床表現(xiàn)●孩子靈敏、活潑且好動，但極少表現(xiàn)饑餓或?qū)M(jìn)食感興趣●與進(jìn)食相比，孩子對游戲和與人互動更感興趣●可能只吃一兩口就停止進(jìn)食，進(jìn)餐容易分心，很難持續(xù)坐在桌旁

2.干預(yù)目標(biāo)●培養(yǎng)孩子的饑餓感，并能學(xué)會辨識饑餓感●讓孩子明白用餐時(shí)間應(yīng)該用來吃飯，而非玩?；蚺軄砼苋ァ褡尯⒆哟诓妥郎蠅蚓茫瑢W(xué)會吃到有飽足感

3.指導(dǎo)要點(diǎn)●設(shè)計(jì)用餐時(shí)間表，每天給予3餐和1份下午的點(diǎn)心（間隔3到4小時(shí)）●如果孩子在正餐時(shí)間不吃或吃得很少，不要擔(dān)心，也不要因此屈服讓步，可在正餐之間提供少量零食●孩子一餐正餐吃的不多并沒有關(guān)系，培養(yǎng)下一餐或隔天的饑餓感●固定時(shí)間進(jìn)食，25分鐘內(nèi)吃完，超過25分鐘沒有吃完，則撤走●不提供果汁、不允許頻繁進(jìn)食，餐間只提供開水●增加活動量，使孩子容易產(chǎn)生饑餓感●注重食物色香味搭配，增加孩子的食欲●不要強(qiáng)迫孩子吃東西，這只會惡化親子關(guān)系第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)（二）挑食

1.臨床表現(xiàn)●孩子因?yàn)榭谖丁①|(zhì)地、氣味、外觀等原因拒絕特定食物●對不喜歡吃的食物，孩子會表現(xiàn)出厭惡情緒●留心孩子其他感官方面的異?；蛎舾校喝鐚υ胍?、強(qiáng)光、手上的臟污、衣服標(biāo)簽、腳底沙土的反應(yīng)

2.干預(yù)目標(biāo)●“引誘”孩子嘗試新食物

3.指導(dǎo)要點(diǎn)●不完全剝奪偏愛的食物，但適當(dāng)減量●將極少量的新食物混進(jìn)孩子喜歡的食物中，并逐漸增加新食物的比例●鼓勵孩子反復(fù)接觸新食物（10—15次）●理解孩子對某些食物反感的情緒，強(qiáng)迫孩子吃下不喜歡的食物只會讓情況更糟糕●兒童模仿性強(qiáng)，家長應(yīng)樹立良好榜樣，不挑食偏食●家長積極示范愉悅的進(jìn)食，以引起孩子的興趣第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)（三）害怕進(jìn)食

1.臨床表現(xiàn)●孩子對進(jìn)食有明顯恐懼，看到食物或奶瓶就哭鬧，或通過蜷縮身體、躲避、拒絕張口來抗拒進(jìn)食●孩子可能在清醒時(shí)畏懼進(jìn)食，但困意明顯的狀態(tài)下愿意吸奶瓶

2.干預(yù)目標(biāo)●創(chuàng)造快樂進(jìn)食的寬松環(huán)境

3.指導(dǎo)要點(diǎn)●問詢喂養(yǎng)史，孩子是否有過不良的體驗(yàn)，如噎食、導(dǎo)管進(jìn)食●耐心引入新食物，不強(qiáng)迫孩子進(jìn)食，不批評指責(zé)●替換讓孩子產(chǎn)生恐懼或厭惡的餐具●如果孩子對某種性狀的食物恐懼，規(guī)避一段時(shí)間，再慢慢換回●長期依賴導(dǎo)管喂養(yǎng)的孩子，治療需?？漆t(yī)生提供意見第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)（四）不良進(jìn)食習(xí)慣

1.臨床表現(xiàn)●用餐時(shí)看電視、玩玩具、講故事●大人追逐進(jìn)食●進(jìn)食時(shí)間過長，超過半小時(shí)●飯菜含在嘴里不下咽

2.干預(yù)目標(biāo)●創(chuàng)造安靜的進(jìn)食環(huán)境●培養(yǎng)良好專注的進(jìn)食行為●家長以身作則

3.指導(dǎo)要點(diǎn)●規(guī)定進(jìn)食時(shí)間20—30分鐘●鼓勵孩子自己進(jìn)食，允許孩子進(jìn)食狼藉●家長進(jìn)食時(shí)不做其他事情●增加孩子活動量，培養(yǎng)饑餓感●對行為的改善，給予表揚(yáng)鼓勵，加強(qiáng)孩子獨(dú)立進(jìn)食意識第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)

（五）父母過度關(guān)心

1.撫養(yǎng)者表現(xiàn)●認(rèn)為孩子胃口小，但實(shí)際進(jìn)食已滿足生長需要●認(rèn)為孩子瘦小，但實(shí)際生長已達(dá)到理想水平●對孩子進(jìn)食過度關(guān)注，導(dǎo)致強(qiáng)迫喂養(yǎng)，讓孩子產(chǎn)生負(fù)面影響

2.干預(yù)目標(biāo)●幫家長樹立正確理念●消除家長緊張、焦慮情緒

3.指導(dǎo)要點(diǎn)●結(jié)合孩子身高、體重和生長速率，與家長討論體格生長情況●記錄孩子的進(jìn)食品種和數(shù)量，與家長討論孩子膳食營養(yǎng)情況●指導(dǎo)家長對生長和營養(yǎng)有適當(dāng)期望值，并討論遺傳的影響●不與其他孩子攀比進(jìn)食量，允許個體差異●可適當(dāng)提供營養(yǎng)補(bǔ)充劑，減輕家長的焦慮第三節(jié)飲食行為問題臨床評估指導(dǎo)五、干預(yù)指導(dǎo)注意事項(xiàng)

（一）重視潛在器質(zhì)性疾病信號對懷疑或確認(rèn)有器質(zhì)性疾病的喂養(yǎng)困難兒童，首先治療器質(zhì)性疾病，或者轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室。如果器質(zhì)性疾病治愈之后，喂養(yǎng)困難仍持續(xù)存在，則進(jìn)入飲食行為診斷和干預(yù)階段。無論哪個階段，家長應(yīng)密切監(jiān)測孩子的體格生長指標(biāo)。（二）建立以家庭為單位的階段性綜合干預(yù)根據(jù)撫養(yǎng)者的喂養(yǎng)類型、親子關(guān)系、喂養(yǎng)環(huán)境、期望和需求等多方因素來綜合確定干預(yù)的處方，指導(dǎo)家長針對某項(xiàng)不良行為進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)。家長可以根據(jù)干預(yù)處方和兒童飲食行為指導(dǎo)手冊進(jìn)行實(shí)踐。下一次的隨訪中，醫(yī)生根據(jù)家長反饋的上一階段具體情況重新進(jìn)行評估，繼續(xù)開展下一階段的干預(yù)，在標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程基礎(chǔ)上，給予每個兒童及其家庭個性化的指導(dǎo)方案。第四節(jié)良好的飲食習(xí)慣培養(yǎng)一、做“應(yīng)答型”的家長家長為孩子提供的良好家庭養(yǎng)育互動模式稱為應(yīng)答型。應(yīng)答型家長在約束性和自主性之間掌握了一種合理的平衡，在給孩子發(fā)展自理自立能力機(jī)會的同時(shí)，也為孩子的成長提供了所需的標(biāo)準(zhǔn)、必要的限制和指導(dǎo)性原則。應(yīng)答型的家長與孩子保持廣泛的言語交流，孩子能從中受益并能得到啟發(fā)，其心智和社會能力都得到有力的發(fā)展與支持。父母在家庭交流中對所做的決定、制定的規(guī)則、達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行解釋，能幫助孩子理解社會規(guī)范、社會關(guān)系，增強(qiáng)了孩子對自己的社會角色、社會任務(wù)、社會期待的理解，提高了他們的道德水平和自我約束能力。應(yīng)答型的教養(yǎng)方式是以溫情的親子關(guān)系為基礎(chǔ)的，是孩子喜歡的、能被孩子接納的，在這基礎(chǔ)上孩子與父母建立起強(qiáng)烈的依戀關(guān)系，使他們更容易接受父母的影響，更能理解父母的生活態(tài)度和價(jià)值觀，這使他們在家庭生活中與父母關(guān)系更加和諧。應(yīng)答型家長在與孩子的不斷交流之中樹立起威信，在嚴(yán)格要求孩子的同時(shí)更善于了解孩子的需要，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子的困惑并允許孩子發(fā)表自己的見解，從而幫助孩子達(dá)成自己的目標(biāo)。第四節(jié)良好的飲食習(xí)慣培養(yǎng)二、喂養(yǎng)行為準(zhǔn)則和互動規(guī)則在飲食行為的培養(yǎng)中，應(yīng)答型家長需要掌握的行為準(zhǔn)則和互動規(guī)則，詳見表7-2。表7-2喂養(yǎng)行為準(zhǔn)則和互動規(guī)則圖7-7嬰兒餐椅第四節(jié)良好的飲食習(xí)慣培養(yǎng)續(xù)表7-2喂養(yǎng)行為準(zhǔn)則和互動規(guī)則圖7-8-1嬰兒鴨嘴杯

圖7-8-2嬰兒吸管杯案例一、如何評估佳佳的飲食行為

1歲的女孩佳佳，因?yàn)楦改腹ぷ髅?，平時(shí)由外公外婆照看，被視為掌上明珠。佳佳出生后不久就開始人工喂養(yǎng)，一直喝配方奶，直到11個月了才開始添加少量輔食，并以糊狀食物為主。外婆認(rèn)為孩子出牙前不能添加固體食物，認(rèn)為精細(xì)的食物才能幫助其消化吸收，直到1歲了，外公外婆還把大米粥打成糊狀喂養(yǎng)。佳佳不僅吃得少、吃得慢，而且里面只要稍有顆粒，就會惡心。佳佳能接受的食物非常有限，以配方奶、米粉、肝粉、蔬菜粉為主。為了讓孩子多吃，外公外婆每天給她吃三、四種水果，但佳佳的體格發(fā)育已經(jīng)落后于同齡兒，目前還沒有出牙。分析針對這種情況，應(yīng)當(dāng)如何評估佳佳的飲食行為？佳佳的飲食行為評估與干預(yù)方案

1.評估

主要的問題：◆生長發(fā)育遲緩◆偏愛某種質(zhì)地的食物（吃得精細(xì)，稍有