項(xiàng)目四認(rèn)知及直知覺(jué)功能訓(xùn)練及感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)治療

項(xiàng)目四認(rèn)知及知覺(jué)功能訓(xùn)練及感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)治療任務(wù)五失用癥患者的作業(yè)治療失用癥是指將任務(wù)概念化障礙和不能自動(dòng)地按要求進(jìn)行有目的的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榛颊卟荒芾斫庠擁?xiàng)任務(wù)的總體概念，不能在腦中保留該任務(wù)的意念，不能形成該任務(wù)所需的運(yùn)動(dòng)形式。臨床常見(jiàn)的失用癥包括意念性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)性失用、結(jié)構(gòu)性失用和穿衣失用。失用癥在臨床上很少孤立地出現(xiàn)，往往同時(shí)兼有幾個(gè)類型。―、失用癥的臨床表現(xiàn)（一） 意念性失用意念性失用是指意念中樞受損以致動(dòng)作的邏輯順序紊亂。表現(xiàn)為患者失去執(zhí)行復(fù)雜精巧動(dòng)作和完成整個(gè)動(dòng)作的觀念，表現(xiàn)動(dòng)作混亂，前后順序顛倒等。癥狀不局限在某側(cè)肢體或個(gè)別上肢或下肢，一般都是兩側(cè)性的。動(dòng)作錯(cuò)亂可表現(xiàn)在身體的各個(gè)部位。不能口述動(dòng)作過(guò)程，能模仿檢查者的動(dòng)作。即動(dòng)作計(jì)劃是從外部呈現(xiàn)的。完成簡(jiǎn)單動(dòng)作無(wú)錯(cuò)誤，不能成功地制訂動(dòng)作計(jì)劃，程序錯(cuò)亂。程序越復(fù)雜，進(jìn)行越困難。組合動(dòng)作的部分省略，如沖糖水，應(yīng)是：取糖一入杯一倒水一攪拌。而患者可直接向糖中倒水。組合動(dòng)作的部分合并，如沖糖水時(shí)患者可邊取糖邊做攪拌動(dòng)作。執(zhí)行動(dòng)作不完整，如火腿腸未切斷就往嘴里放。執(zhí)行動(dòng)作過(guò)于夸張，令患者脫掉外衣，患者可將其他衣服也脫掉。動(dòng)作有空間和反向錯(cuò)誤，如攪摔糖時(shí)手上下動(dòng)，拔插座時(shí)手向下按。做事常表現(xiàn)心不在焉。糾正錯(cuò)誤動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)無(wú)耐心。（二） 意念運(yùn)動(dòng)性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用是指患者能做日常簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但不能按指令完成復(fù)雜的隨意動(dòng)作和模仿動(dòng)作，患者知道如何做，也可以講出如何做，但自己不能完成。能正確口述動(dòng)作，但執(zhí)行困難，患者常感手不聽(tīng)使喚。能在自然情況下完成動(dòng)作，但不能完成指令性動(dòng)作。如令患者開(kāi)口，患者可能用力閉眼，而若給他一個(gè)蘋果，便自然張嘴去咬。自己知道執(zhí)行動(dòng)作中的錯(cuò)誤，但無(wú)所適從。啟動(dòng)困難，不知所措。重復(fù)動(dòng)作，無(wú)論給任何指令，患者均以相同動(dòng)作執(zhí)行，難以從一項(xiàng)活動(dòng)轉(zhuǎn)向另一項(xiàng)活動(dòng)。將身體的一部分當(dāng)物品使用，如用牙刷刷牙，患者不是做出拿牙刷刷牙的樣子，而是用手指代替牙刷。不能模仿動(dòng)作?？臻g方位錯(cuò)誤，如用正確的身體部位在不正確的空間方位完成動(dòng)作或上下、左右位置相反。執(zhí)行動(dòng)作中的錯(cuò)誤，動(dòng)作變形、動(dòng)作簡(jiǎn)化等。（三） 運(yùn)動(dòng)性失用運(yùn)動(dòng)性失用是指患者患者在無(wú)肢體癱瘓，無(wú)共濟(jì)障礙等情況下，失去執(zhí)行精巧、熟練動(dòng)作的能力，不能完成精細(xì)動(dòng)作。常表現(xiàn)在一側(cè)肢體的失用，并以上肢為主，甚至只見(jiàn)一部分肌肉群的運(yùn)動(dòng)功能障礙。動(dòng)作的困難與動(dòng)作的簡(jiǎn)單或復(fù)雜程度無(wú)關(guān)。動(dòng)作笨拙，精細(xì)運(yùn)動(dòng)更容易暴露，如彈琴、編織等。（四） 結(jié)構(gòu)性失用結(jié)構(gòu)性失用是指空間分析和對(duì)某一活動(dòng)進(jìn)行概念化的能力障礙，導(dǎo)致患者缺乏對(duì)空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，喪失對(duì)空間的排列和組合能力。如患者在繪圖、拼積木、繪畫(huà)時(shí)往往出現(xiàn)排列錯(cuò)誤，上下、左右倒置，比例不適，線條的粗細(xì)不等，長(zhǎng)短不一，支離分散而不成形?；颊吲R摹、繪制和構(gòu)造二維和三維的圖或模型有困難。不能將某些結(jié)構(gòu)的物體各個(gè)成分連貫成一個(gè)整體。例如，患者在看到鍋、生米和水時(shí)，可能知道自己要做飯，但卻不能完成做飯這一動(dòng)作。（五） 穿衣失用穿衣時(shí)上下顛倒，正反及前后顛倒，紐扣扣錯(cuò)，將雙下肢穿入同一條褲腿等。二、失用性的評(píng)定

失用癥在臨床常米用實(shí)際觀察法、Goodglass失用試驗(yàn)等評(píng)定法，尤其適用于意念性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用和運(yùn)動(dòng)性失用。Goodglass失用試驗(yàn)有一系列動(dòng)作要患者去做，首先讓患者按命令做;如不能完成，再讓他模仿治療人員的動(dòng)作；如也不能完成，再向他提供實(shí)際的物體去試。失用癥可以是雙側(cè)也可是單側(cè)，因此，應(yīng)對(duì)身體兩側(cè)進(jìn)行檢查。執(zhí)行不及物動(dòng)作面部：閉眼、開(kāi)口、露齒、伸舌、舔唇、吹口哨、鼓腮、咳嗽等。頸部：低頭、仰頭、左右轉(zhuǎn)頭等。肢體：關(guān)節(jié)的各個(gè)方向活動(dòng)、敬禮、再見(jiàn)、握拳、吸煙、踢球、搭腿等。軀千：鞠躬、左右轉(zhuǎn)身等。動(dòng)作轉(zhuǎn)換：拍腿一握拳一立掌、指天花板一指地板一指鼻子等。執(zhí)行及物動(dòng)作單一物品使用：用牙刷刷牙、用梳子梳頭等。復(fù)數(shù)物品系列操作：沏茶、裝信封等。更衣動(dòng)作結(jié)構(gòu)動(dòng)作畫(huà)幾何圖形：平面圖、立體圖、物品、紙板或火柴拼圖、積木造型、木釘板模型。具體評(píng)定方法可參考《康復(fù)評(píng)定技術(shù)》。用積木、火柴棒復(fù)制模型三、失用癥的作業(yè)治療（一）意念性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用給予觸覺(jué)、本體覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)的輸入，且貫穿在動(dòng)作前及整個(gè)過(guò)程中。治療師握患者的手去完成動(dòng)作，在糾正錯(cuò)誤動(dòng)作時(shí)不僅通過(guò)語(yǔ)言，更要用動(dòng)作幫助指導(dǎo)。如患者用牙刷梳頭，此時(shí)治療師應(yīng)握著患者的手，將它從頭慢慢移到口部，并幫助做刷牙動(dòng)作。把語(yǔ)言命令降到最低程度，一定要口頭指令時(shí)，應(yīng)注意說(shuō)話的語(yǔ)氣及方法。如制動(dòng)輪椅手間時(shí)，不應(yīng)說(shuō):〃把手鬧關(guān)上〃，而應(yīng)說(shuō):〃請(qǐng)注意一下你的手鬧〃。鑒別失用癥的種類對(duì)治療十分重要，如失用波及全身，則將活動(dòng)分解成小的部分，分別進(jìn)行訓(xùn)練。完成日常生活活動(dòng)最好在相應(yīng)的時(shí)間、地點(diǎn)和場(chǎng)景中進(jìn)行，如穿衣在起床時(shí)進(jìn)行。在患者做動(dòng)作前閉上眼睛想象動(dòng)作，然后掙眼嘗試完成。在患者完不成動(dòng)作時(shí)給予必要的支持，告訴他〃沒(méi)有完成動(dòng)作并不是你不會(huì)做，而是動(dòng)作太難〃?？砂褎?dòng)作改為簡(jiǎn)單些的，不使患者感到難堪，當(dāng)患者成功后給予鼓勵(lì)。（二）運(yùn)動(dòng)性失用在進(jìn)行特定的活動(dòng)前，給予本體覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)的刺激，如在制動(dòng)輪椅手間前，可將肢體做所需范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。盡量減少口頭指令。（三）結(jié)構(gòu)性失用指導(dǎo)患者完成桌面上的二維、三維作業(yè)，并逐漸增加其復(fù)雜性，例如增加所使用的積木數(shù)量或使用不同的形狀和大小的積木。在患者進(jìn)行一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性作業(yè)前，讓他用手觸摸該物，進(jìn)行觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的暗示。在患者操作時(shí)，治療師可提供觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的指導(dǎo)，如組合螺釘、螺母，治療師可手把手完成動(dòng)作，根據(jù)完成情況減少幫助。分析動(dòng)作成分，確定完成有哪些困難，在完成過(guò)程中，提供輔助技術(shù)，可用逆行鏈鎖法，先完成部分，再完成全部。找出完成某項(xiàng)任務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如完成組裝任務(wù)時(shí)，要把配件按一定順序擺放或?qū)⑴浼错樞虺鰳?biāo)記。（四）穿衣失用鼓勵(lì)患者自己穿衣，提供聲音和視覺(jué)暗示，在穿衣的全過(guò)程中治療師始終要給予觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的指導(dǎo)，當(dāng)有進(jìn)步后可減少或不用指導(dǎo)。如某個(gè)步驟出現(xiàn)停頓或困難，可重新給予指導(dǎo)。穿衣前讓患者用手去感受衣服的不同重量、質(zhì)地、變換不同的穿衣技巧，目的是迫使患者使用受累側(cè)肢體。找出穿衣動(dòng)作的一些表面特征，怎樣變換能夠使患者完成動(dòng)作。例如，是一次給一件還是給許多件，哪一種方法更容易使患者穿上衣服。使用功能代償?shù)姆椒?。利用商?biāo)區(qū)分衣服的前后；用不同顏色做標(biāo)記區(qū)分衣服的上下、左右；系扣有困難可采用由下而上的方法，先系最后一個(gè)，逐漸