醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度格式版（四篇）

第11頁(yè)共11頁(yè)醫(yī)保管理?內(nèi)部考評(píng)?及獎(jiǎng)懲制?度格式版?為了更?好地貫徹?執(zhí)行醫(yī)療?政策，把?醫(yī)院醫(yī)保?工作做得?更好，根?據(jù)目前醫(yī)?保工作情?況，特制?定下考評(píng)?獎(jiǎng)罰制度?：1.?無(wú)醫(yī)保病?人自費(fèi)項(xiàng)?目同意書(shū)?，每例罰?款___?_元。?2.乙類?藥品、自?費(fèi)藥品未?征求病人?同意、未?簽字者，?每例罰款?____?元，同時(shí)?承擔(dān)病人?及醫(yī)保中?心不能報(bào)?銷和支付?的費(fèi)用。?3.特?殊檢查（?mri、?ct、彩?超、多普?勒、超聲?心動(dòng)、_?___小?時(shí)動(dòng)態(tài)心?電圖、心?電監(jiān)護(hù)等?）、特殊?治療（輸?血、血透?、腹透治?療、高壓?氧、體外?循環(huán)、射?頻消融、?心臟搭橋?、球囊擴(kuò)?張術(shù)、體?外震波碎?石、各種?介入治療?、核素治?療、直線?加速回放?療等）未?簽字或在?病程記錄?中未詳細(xì)?說(shuō)明理由?，無(wú)檢查?報(bào)告單每?例罰款_?___元?，同時(shí)承?擔(dān)所檢查?費(fèi)用。?4.藥品?費(fèi)占醫(yī)療?總費(fèi)用的?比例不能?超過(guò)__?__%，?按分科所?定藥物比?例，藥品?自付部分?不能超過(guò)?藥品總費(fèi)?用___?_%，超?標(biāo)者，每?例罰款_?___元?。5.?杜絕掛床?住院和冒?名頂替住?院現(xiàn)象，?違規(guī)者，?每例罰款?____?元，如科?室杜絕了?冒名頂替?住院情況?，每例獎(jiǎng)?勵(lì)___?_元。?6.抗生?素使用合?理。不合?理合使用?藥效相同?的藥物者?；同時(shí)使?用兩種或?兩種以上?昂貴抗生?素；每例?罰款__?__元。?7.出?院帶藥未?上醫(yī)囑，?超標(biāo)準(zhǔn)帶?藥的，每?例罰款_?___元?（出院帶?藥標(biāo)準(zhǔn)：?省醫(yī)保_?___個(gè)?品種，急?性病不超?過(guò)___?_天量，?慢性病不?超過(guò)__?__天量?；市醫(yī)保?____?個(gè)品種，?急性病不?超過(guò)__?__天量?，慢性病?不超__?__天量?）。8?.意外傷?害未經(jīng)醫(yī)?保辦和省?、市醫(yī)保?中心審批?納入了醫(yī)?保的病人?，每例罰?款___?_元。?9.所有?內(nèi)置材料?，科室未?填寫(xiě)內(nèi)置?材料審批?表，未經(jīng)?醫(yī)保辦或?醫(yī)保中心?審批，每?例罰款_?___元?。如醫(yī)保?中心拒付?，科室承?擔(dān)內(nèi)置材?料費(fèi)用。?10.?住院病人?滿意度調(diào)?查_(kāi)__?_%以上?獎(jiǎng)勵(lì)__?__元。?11.?將以下不?屬于基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?支付范圍?疾病納入?醫(yī)保，每?例罰款_?___元?，并扣除?該病人住?院總醫(yī)療?費(fèi)（美容?、非功能?障礙性疤?痕整形術(shù)?、工傷、?交通事故?、自殺、?他殺、誤?服、故意?傷害、與?職業(yè)有關(guān)?的所有疾?病、生育?、宮內(nèi)孕?、斜視、?性病）。?醫(yī)保管?理內(nèi)部考?評(píng)及獎(jiǎng)懲?制度格式?版（二）?為了更?好的貫徹?執(zhí)行醫(yī)療?政策，把?醫(yī)院醫(yī)保?工作做得?更好，根?據(jù)目前醫(yī)?保工作情?況，特制?以下考評(píng)?獎(jiǎng)罰制度?：特殊?檢查（m?ri、c?t、彩超?、___?_小時(shí)動(dòng)?態(tài)心電圖?、心電監(jiān)?護(hù)等）、?特殊治療?未簽字或?在病程記?錄中未詳?細(xì)說(shuō)明理?由，無(wú)檢?查報(bào)告單?每例罰款?____?元，同時(shí)?承擔(dān)所檢?查費(fèi)用。?3.杜?絕掛床住?院和冒名?頂替住院?現(xiàn)象，違?規(guī)者，每?例罰款_?___元?，如科室?杜絕了冒?名頂替住?院情況，?每例獎(jiǎng)勵(lì)?____?元。4?.抗生素?使用合理?。不合理?合使用藥?效相同的?藥物者；?同時(shí)使用?兩種或兩?種以上昂?貴抗生素?；每例罰?款___?_元。?所有內(nèi)置?材料，科?室未填寫(xiě)?內(nèi)置材料?審批表，?未經(jīng)醫(yī)保?辦或醫(yī)保?中心審批?，每例罰?款___?_元。如?醫(yī)保中心?拒付，科?室承擔(dān)內(nèi)?置材料費(fèi)?用。7?.住院病?人滿意度?調(diào)查_(kāi)_?__%以?上獎(jiǎng)勵(lì)_?___元?。8.?將以下不?屬于基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?支付范圍?疾病納入?醫(yī)保，每?例罰款_?___元?，并扣除?該病人住?院總醫(yī)療?費(fèi)（美容?、非功能?障礙性疤?痕整形術(shù)?、工傷、?交通事故?、自殺、?他殺、誤?服、故意?傷害、與?職業(yè)有關(guān)?的所有疾?病、斜視?、性?。?。醫(yī)保?人員工作?職責(zé)1?、在主管?院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)?下和醫(yī)保?中心的指?導(dǎo)下，具?體實(shí)施本?院醫(yī)療保?險(xiǎn)管理工?作，定期?分析檢查?醫(yī)療質(zhì)量?和相關(guān)政?策落實(shí)情?況。2?、嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療保?險(xiǎn)有關(guān)政?策規(guī)定，?端正醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)，提?高服務(wù)質(zhì)?量，秉公?辦事，不?徇私情，?全心全意?為參保人?員服務(wù)。?3、積?極做好醫(yī)?療保險(xiǎn)差?錯(cuò)事故的?防范工作?，對(duì)已發(fā)?生的差錯(cuò)?及時(shí)調(diào)查?，并向主?管院長(zhǎng)及?醫(yī)保中心?匯報(bào)，不?斷提高醫(yī)?療保險(xiǎn)管?理質(zhì)量。?4、?5、負(fù)責(zé)?實(shí)施對(duì)醫(yī)?療保險(xiǎn)相?應(yīng)業(yè)務(wù)科?室的政策?指導(dǎo)和培?訓(xùn)工作。?接待參保?人員的來(lái)?信、來(lái)訪?和投訴，?協(xié)助醫(yī)保?中心做好?調(diào)查核實(shí)?工作。?6、負(fù)責(zé)?參保人員?外地轉(zhuǎn)診?、特殊疾?病、超規(guī)?定出院帶?藥、治療?性家庭病?床、特殊?檢查、大?病醫(yī)療保?險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)?警線范圍?的審核申?報(bào)工作。?醫(yī)保管?理內(nèi)部考?評(píng)及獎(jiǎng)懲?制度格式?版（三）?一、醫(yī)?保病人住?院登記制?度1.?首診醫(yī)生?在開(kāi)具入?院證時(shí)，?應(yīng)詳細(xì)詢?問(wèn)病人，?入院證上?的年齡、?單位等信?息原則上?應(yīng)與《醫(yī)?保手冊(cè)》?一致。?2.入院?收費(fèi)處根?據(jù)“入院?證”和病?人身份信?息辦理入?院登記（?注明收費(fèi)?種類）。?3.病?員入住科?室后主管?醫(yī)生和接?診護(hù)士再?次進(jìn)行人?證核對(duì)。?4.參?保人員?住院未辦?理醫(yī)保住?院登記的?住院費(fèi)用?將按醫(yī)保?政策不予?報(bào)銷。?二、醫(yī)保?病人住院?申報(bào)制度?1、病?員按醫(yī)保?程序辦理?入院登記?后醫(yī)?？?專人每天?向醫(yī)保經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)申?報(bào)（節(jié)假?日順延）?。2、?對(duì)于因打?架、斗毆?、酗酒、?自傷、自?殘、自殺?、戒毒、?性傳播疾?病和交通?事故、醫(yī)?療事故引?發(fā)的不屬?醫(yī)保報(bào)銷?的傷病，?主管醫(yī)生?接診后仔?細(xì)詢問(wèn)和?檢查，在?病歷中?如實(shí)記錄?致病原因?并按規(guī)定?程序上報(bào)?三、醫(yī)?保告知簽?字制度?醫(yī)務(wù)人員?熟悉了解?醫(yī)保政策?、尊重病?人的知情?權(quán)，盡到?告知義務(wù)?，否則病?人或醫(yī)保?拒付的醫(yī)?療費(fèi)用由?當(dāng)事人和?所在科室?承擔(dān)告知?內(nèi)容1?、主管醫(yī)?生在制定?治療方案?時(shí)使用部?份支付的?診療項(xiàng)目?、乙類藥?品、自費(fèi)?項(xiàng)目、超?醫(yī)保最高?限價(jià)材料?等必須告?知病人或?家屬征得?同意，自?費(fèi)項(xiàng)目須?簽字認(rèn)可?。2、?住院期間?要求病人?遵守醫(yī)院?和醫(yī)保?管理規(guī)定?，不應(yīng)擅?自離開(kāi)病?區(qū)。3?、醫(yī)保報(bào)?銷比例、?年度封頂?線等。?四、醫(yī)保?病人轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院制度?參保病?員在我院?就診，因?技術(shù)水平?、設(shè)備等?條件限制?，須轉(zhuǎn)上?級(jí)醫(yī)院就?診的須由?專科醫(yī)生?提出申請(qǐng)?，科內(nèi)三?名醫(yī)生會(huì)?診，（其?中一名必?須是科主?任）填寫(xiě)?醫(yī)保病人?專用轉(zhuǎn)院?申請(qǐng)表并?附相關(guān)檢?查報(bào)告（?復(fù)印件）?，由醫(yī)務(wù)?部審查、?醫(yī)?？频?記蓋章后?方可到?醫(yī)保經(jīng)辦?機(jī)構(gòu)辦理?轉(zhuǎn)院手續(xù)?。五、?醫(yī)保特殊?診療項(xiàng)目?和特殊用?藥規(guī)定因?病情需要?病人須使?用特殊檢?查、特殊?治療、特?殊用藥和?特殊材料?，主管醫(yī)?生應(yīng)按規(guī)?定填寫(xiě)申?請(qǐng)表，由?科主任審?核簽字后?報(bào)醫(yī)務(wù)部?審批，醫(yī)?保科登記?后報(bào)醫(yī)保?局備案（?急診、搶?救例外，?____?小時(shí)補(bǔ)辦?），未及?時(shí)履行手?續(xù)發(fā)生的?相關(guān)費(fèi)用?醫(yī)保不予?支付。?1、特殊?藥品（如?血液、蛋?白類制品?等）、單?劑量超過(guò)?____?元以上的?特殊用藥?（如生長(zhǎng)?抑素，個(gè)?別價(jià)格昂?貴的抗生?素等）；?2、特?殊檢查如?：mri?、數(shù)字減?影血管造?影（冠脈?造影，介?入治療）?、ct檢?查等；?3、特殊?治療如：?支架植入?術(shù)、起搏?器植入術(shù)?、腹腔鏡?手術(shù)、人?工晶體置?換術(shù)等；?4、特?殊材料如?：人工瓣?膜、人工?關(guān)節(jié)、人?工晶體等?，單價(jià)單?次使用_?___元?以上的醫(yī)?用材料（?如血管內(nèi)?導(dǎo)管、支?架等）。?注：特?殊材料單?價(jià)在__?__元以?上的報(bào)銷?時(shí)，需附?該材料的?購(gòu)進(jìn)發(fā)票?復(fù)印件。?六、醫(yī)?保用藥管?理規(guī)定?1、臨床?用藥應(yīng)與?本次住院?的主要診?斷和病歷?記載一致?；不得在?醫(yī)囑外開(kāi)?藥，不得?跨科室開(kāi)?藥、搭車?開(kāi)藥和超?限量開(kāi)藥?；控制用?藥品種，?尤其是療?效不確切?、價(jià)格昂?貴的輔助?藥。要嚴(yán)?格掌握用?藥指征和?梯度，按?照醫(yī)保政?策和抗生?素使用原?則，盡量?使用價(jià)廉?質(zhì)優(yōu)、療?效肯定的?甲類藥品?；不得引?導(dǎo)病人使?用高檔進(jìn)?口藥和新?藥、特藥?、廣告藥?，對(duì)《四?川省基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?藥品目錄?》中規(guī)定?限制使用?范圍的藥?品應(yīng)符合?限制使用?范圍，凡?超范圍使?用視為自?費(fèi)藥品，?醫(yī)保不予?支付，同?時(shí)告知病?人或家屬?征得同意?并簽字。?2、出?院帶藥：?一般疾病?不超過(guò)_?___天?、慢性疾?病不超過(guò)?____?天，藥品?金額不?超過(guò)__?__元，?不能超范?圍、超劑?量、超金?額出院帶?藥（結(jié)核?病除外）?。出院不?允許帶靜?脈用藥。?3、住?院期間不?允許開(kāi)大?處方、人?情方，對(duì)?于病員未?用完的藥?品應(yīng)及時(shí)?予以退減?（退減藥?品需注明?理由，經(jīng)?醫(yī)務(wù)部簽?字同意）?。4、?原則上非?急診、搶?救藥品應(yīng)?由主管醫(yī)?生開(kāi)具。?5、門(mén)?診慢性特?殊疾病病?人由專科?醫(yī)生按規(guī)?定限量用?藥，開(kāi)具?醫(yī)保專用?處方，并?記錄在門(mén)?診病歷上?。6、?保證藥品?質(zhì)量，執(zhí)?行國(guó)家公?示的藥品?零售價(jià)格?。7、?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)的藥?品備用率?不低于_?___%?，藥品應(yīng)?分類劃?價(jià)，以滿?足參保病?人的需要?。七、?醫(yī)保病人?收費(fèi)管理?規(guī)定嚴(yán)?格執(zhí)行物?價(jià)收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)，不得?隨意增加?項(xiàng)目、自?立項(xiàng)目、?分解項(xiàng)目?、重復(fù)收?費(fèi)、亂?收費(fèi)，收?費(fèi)清單與?醫(yī)囑、記?錄、處方?相符。?醫(yī)保管理?內(nèi)部考評(píng)?及獎(jiǎng)懲制?度格式版?（四）?一、醫(yī)保?病人住院?登記制度?1.首?診醫(yī)生在?開(kāi)具入院?證時(shí)，應(yīng)?詳細(xì)詢問(wèn)?病人，入?院證上的?年齡、單?位等信息?原則上應(yīng)?與《醫(yī)保?手冊(cè)》一?致。2?.入院收?費(fèi)處根據(jù)?“入院證?”和病人?身份信息?辦理入院?登記（注?明收費(fèi)種?類）。?3.病員?入住科室?后主管醫(yī)?生和接診?護(hù)士再次?進(jìn)行人證?核對(duì)。?4.參保?人員住?院未辦理?醫(yī)保住院?登記的住?院費(fèi)用將?按醫(yī)保政?策不予報(bào)?銷。二?、醫(yī)保病?人住院申?報(bào)制度?1、病員?按醫(yī)保程?序辦理入?院登記后?醫(yī)?？茖?人每天向?醫(yī)保經(jīng)辦?機(jī)構(gòu)申報(bào)?（節(jié)假日?順延）。?2、對(duì)?于因打架?、斗毆、?酗酒、自?傷、自殘?、自殺、?戒毒、性?傳播疾病?和交通事?故、醫(yī)療?事故引發(fā)?的不屬醫(yī)?保報(bào)銷的?傷病，主?管醫(yī)生接?診后仔細(xì)?詢問(wèn)和檢?查，在?病歷中如?實(shí)記錄致?病原因并?按規(guī)定程?序上報(bào)?三、醫(yī)保?告知簽字?制度醫(yī)?務(wù)人員熟?悉了解醫(yī)?保政策、?尊重病人?的知情權(quán)?，盡到告?知義務(wù)，?否則病人?或醫(yī)保拒?付的醫(yī)療?費(fèi)用由當(dāng)?事人和所?在科室承?擔(dān)告知內(nèi)?容1、?主管醫(yī)生?在制定治?療方案時(shí)?使用部份?支付的診?療項(xiàng)目、?乙類藥品?、自費(fèi)項(xiàng)?目、超醫(yī)?保最高限?價(jià)材料等?必須告知?病人或家?屬征得同?意，自費(fèi)?項(xiàng)目須簽?字認(rèn)可。?2、住?院期間要?求病人遵?守醫(yī)院和?醫(yī)保管?理規(guī)定，?不應(yīng)擅自?離開(kāi)病區(qū)?。3、?醫(yī)保報(bào)銷?比例、年?度封頂線?等。四?、醫(yī)保病?人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院制度?參保病員?在我院就?診，因技?術(shù)水平、?設(shè)備等條?件限制，?須轉(zhuǎn)上級(jí)?醫(yī)院就診?的須由專?科醫(yī)生提?出申請(qǐng)，?科內(nèi)三名?醫(yī)生會(huì)診?，（其中?一名必須?是科主任?）填寫(xiě)醫(yī)?保病人專?用轉(zhuǎn)院申?請(qǐng)表并附?相關(guān)檢查?報(bào)告（復(fù)?印件），?由醫(yī)務(wù)部?____?、醫(yī)?？?登記蓋章?后方可?到醫(yī)保經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)辦?理轉(zhuǎn)院手?續(xù)。五?、醫(yī)保特?殊診療項(xiàng)?目和特殊?用藥規(guī)定?因病情需?要病人須?使用特殊?檢查、特?殊治療、?特殊用藥?和特殊材?料，主管?醫(yī)生應(yīng)按?規(guī)定填寫(xiě)?申請(qǐng)表，?由科主任?審核簽字?后報(bào)醫(yī)務(wù)?部審批，?醫(yī)?？频?記后報(bào)醫(yī)?保局備案?（急診、?搶救例外?，___?_小時(shí)補(bǔ)?辦），未?及時(shí)履行?手續(xù)發(fā)生?的相關(guān)費(fèi)?用醫(yī)保不?予支付。?1、特?殊藥品（?如血液、?蛋白類制?品等）、?單劑量超?過(guò)___?_元以上?的特殊用?藥（如生?長(zhǎng)抑素，?個(gè)別價(jià)格?昂貴的抗?生素等）?；2、?特殊檢查?如：mr?i、數(shù)字?減影血管?造影（冠?脈造影，?介入治療?）、ct?檢查等；?3、特?殊治療如?：支架植?入術(shù)、起?搏器植入?術(shù)、腹腔?鏡手術(shù)、?人工晶體?置換術(shù)等?；4、?特殊材料?如：人工?瓣膜、人?工關(guān)節(jié)、?人工晶體?等，單價(jià)?單次使用?____?元以上的?醫(yī)用材料?（如血管?內(nèi)導(dǎo)管、?支架等）?。注：?特殊材料?單價(jià)在_?___元?以上的報(bào)?銷時(shí)，需?附該材料?的購(gòu)進(jìn)_?___復(fù)?印件。?六、醫(yī)保?用藥管理?規(guī)定1?、臨床用?藥應(yīng)與本?次住院的?主要診斷?和病歷記?載一致；?不得在醫(yī)?囑外開(kāi)藥?，不得跨?科室開(kāi)藥?、搭車開(kāi)?藥和超限?量開(kāi)藥；?控制用藥?品種，尤?其是療效?不確切、?價(jià)格昂貴?的輔助藥?。要嚴(yán)格?掌握用藥?指征和梯?度，按照?醫(yī)保政策?和抗生素?使用原則?，盡量使?用價(jià)廉質(zhì)?優(yōu)、療效?肯定的甲?類藥品；?不得引導(dǎo)?病人使用?高檔進(jìn)口?藥和新藥?、特藥、?廣告藥，?對(duì)《__?__省基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品目?錄》中規(guī)?定限制使?用范圍的?藥品應(yīng)符?合限制使?用范圍，?凡超范圍?使用視為?自費(fèi)藥品?，醫(yī)保不?予支付，?同時(shí)告知?病人或家?屬征得同?意并簽字?。2、?出院帶藥?：一般疾?病不超過(guò)?____?天、慢性?疾病不超?過(guò)___?_天，藥?品金額?不超過(guò)_?___元?，不能超?范圍、超?劑量、超?金額出院?帶藥（結(jié)?核病除外?）。出院?不允許帶?靜脈用藥?。3、?住院期間?不允許開(kāi)?大處方、?人情方，?對(duì)于