醫(yī)學(xué)診斷學(xué)檢體診斷教學(xué)方法探討

醫(yī)學(xué)診斷學(xué)檢體診斷教學(xué)方法探討

醫(yī)學(xué)診斷是醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能。這是基本醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，是臨床醫(yī)生的重要基礎(chǔ)。檢體診斷就是根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果提出健康或疾病的臨床診斷。其主要任務(wù)是指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人,通過問診確切而客觀地了解病情,如何正確地運(yùn)用視、觸、叩、聽等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征,繼而對病情做出診斷。即使在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展日新月異、各種先進(jìn)診療儀器設(shè)備不斷出現(xiàn)的今天,系統(tǒng)、全面、正確的體格檢查對疾病的診斷仍有其不可替代的作用。因此,學(xué)好檢體診斷學(xué)有利于理論與實(shí)踐相結(jié)合,全面訓(xùn)練臨床思維與實(shí)踐操作能力。檢體診斷見習(xí)課對學(xué)生掌握理論課(大課)所講授的內(nèi)容起重要作用,是診斷學(xué)整個(gè)教學(xué)過程中不可分割的重要組成部分,見習(xí)課的效果直接影響每一個(gè)醫(yī)學(xué)生今后的臨床思維和實(shí)踐能力。1課前教師提問是促進(jìn)學(xué)習(xí)的重要渠道問題式教學(xué)是常用的一種教學(xué)模式,“求學(xué)問,需學(xué)問;只學(xué)答,非學(xué)問”。它的特點(diǎn)是以問題的設(shè)計(jì)和解決為主要形式,層層推進(jìn),環(huán)環(huán)相扣,將教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)由淺入深,由易到難,由表及里,由此到彼進(jìn)行層次性解決,形成波浪式、遞進(jìn)式的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)。問題式教學(xué)從根本上改變了灌輸式、說教式的教學(xué)模式,活躍了課堂氣氛,學(xué)生也從被動接受知識和死記硬背中解脫出來,向積極、主動學(xué)習(xí)方面轉(zhuǎn)化。課前學(xué)生提問。檢體診斷見習(xí)課一般是在診斷學(xué)大課講解之后進(jìn)行的。學(xué)生課后在復(fù)習(xí)過程中肯定會遇到不理解的問題,見習(xí)時(shí)讓學(xué)生提問可以很好地解決他們所遇到的困惑,讓學(xué)生在已有的知識和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上于課前先提出自己的困惑和疑問,對于掌握已學(xué)內(nèi)容和接受接下來的學(xué)習(xí)內(nèi)容有著非同一般的意義。如:檢查眼睛集合反射時(shí)手指移動速度是快還是慢?檢查眼球運(yùn)動方向時(shí),每個(gè)方向都要從中位開始(即兩眼平視前方)還是將各方向連起來畫圓圈?這些問題在教科書上均未明確指出,因此不少細(xì)心的學(xué)生在操作前會有疑問。實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)這樣做的好處就是有些同學(xué)能直接提出教材中自己不理解的部分,或者直接指出教材中和現(xiàn)實(shí)生活相矛盾的問題,有些問題甚至連教師也可能未注意到。這種直接的提問節(jié)約了不少時(shí)間,而且也使教學(xué)(即知識的處理和轉(zhuǎn)換)有了更加明確的方向,有助于教學(xué)有針對性的開展。課前教師提問。前面既然已經(jīng)提到學(xué)生提問的有效性,那為什么還要教師提問呢?事實(shí)上在教學(xué)實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)學(xué)生提問有它的局限性。有的內(nèi)容學(xué)生能提出問題,而有些內(nèi)容(知識結(jié)構(gòu)較完整、理論性較強(qiáng)或者大家都認(rèn)可的內(nèi)容)學(xué)生就很難提出問題。如:測量舒張壓時(shí)如果聲音變調(diào)距離明顯消失20mmHg以上或聲音不消失如何記錄?心臟震顫和心臟雜音的關(guān)系?像這樣的問題學(xué)生自己很難提出,這個(gè)時(shí)候就需要教師提問做引導(dǎo)。建構(gòu)主義理論中就提到教師要成為學(xué)生建構(gòu)知識的積極幫助者和引導(dǎo)者,應(yīng)當(dāng)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,引發(fā)和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)。通過創(chuàng)設(shè)符合教學(xué)內(nèi)容要求的情景和提示新舊知識之間聯(lián)系的線索,幫助學(xué)生建構(gòu)當(dāng)前所學(xué)知識的意義。所以此時(shí)教師的提問就是幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容的有利武器。課中結(jié)合學(xué)生實(shí)踐體驗(yàn)提問。只有將體驗(yàn)與問題結(jié)合在一起,才能最終達(dá)到學(xué)生的診斷水平不斷提高。在學(xué)生體驗(yàn)實(shí)踐后以問題構(gòu)筑教學(xué)的主題,將教學(xué)內(nèi)容問題化,采用設(shè)疑的方式,啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考,從而完成對新知識的處理和轉(zhuǎn)換,掌握一些容易忽視和犯錯(cuò)誤的細(xì)節(jié)。如:Murphy征和膽囊觸痛是不是一回事?叩肺下界和肺下界移動度時(shí)是在每個(gè)肋間隙叩診嗎?怎樣辨別所聽雜音為收縮期、舒張期、雙期還是連續(xù)性雜音?③雙期雜音與連續(xù)性雜音有什么區(qū)別?怎樣區(qū)別胸膜摩擦音和心包摩擦音?以問題為本的教學(xué),能充分讓學(xué)生的思維接受挑戰(zhàn),讓學(xué)生的潛能綻放。課后提問。課后教師提問可以對所教內(nèi)容作一梳理和歸納,讓學(xué)生抓住重點(diǎn)、難點(diǎn)。學(xué)生提問有助于及時(shí)解決學(xué)習(xí)遇到的難題。課后學(xué)生提問是解決當(dāng)次授課遺留問題的最后一道教學(xué)環(huán)節(jié),因此要在每次課程結(jié)束前預(yù)留一定的提問時(shí)間。采用問題式教學(xué)回答問題時(shí)一般可采用學(xué)生提問,先由其他學(xué)生回答,再由教師進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié),教師提問學(xué)生搶答、教師指定學(xué)生回答等方式。促使學(xué)生積極思維,踴躍發(fā)言,整個(gè)課堂氣氛和諧、歡樂、嚴(yán)肅、緊張而有序,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。教師耐心地解答學(xué)生提出的問題,在傳授知識的同時(shí)真誠幫助學(xué)生。學(xué)生喜歡與教師討論問題,甚至是跨學(xué)科的問題,使學(xué)生拓寬了思維,擴(kuò)大了知識面,培養(yǎng)了學(xué)生積極主動參與教學(xué)的興趣。師生在教學(xué)的雙邊活動中,通過良好有序的合作來實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。2運(yùn)用角色扮演方法,提高學(xué)習(xí)興趣一直以來,醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識后會直接進(jìn)入臨床實(shí)踐,在帶教教師的指導(dǎo)下在患者身上進(jìn)行操作。然而,醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),隨著社會的發(fā)展,病人自我保護(hù)意識日益增強(qiáng),對教學(xué)的配合程度日漸下降,從而使醫(yī)學(xué)生的操作訓(xùn)練機(jī)會越來越少,學(xué)生的動手能力得不到提高。而且學(xué)生在操作過程中一旦出錯(cuò),病人的抗拒心理增加,也不可避免地會給學(xué)生帶來很大的心理壓力。臨床技能教學(xué)質(zhì)量已經(jīng)面臨下降的窘境。我校引進(jìn)的電子化模擬病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人雖然能解決上述矛盾,但電子標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬局部、單一的陽性體征,與真實(shí)病患的癥狀、體征的整體性具有一定差異。學(xué)生相對多,電子化病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人數(shù)量少,成本高,受時(shí)空限制。另外,很多同學(xué)在學(xué)習(xí)中常常會關(guān)注教材中講述的病理體征,只愿意在患者或者電子化病人病人身上才肯動手操練,忽略了對正常體征的學(xué)習(xí),到了臨床上碰見正常的體征反倒不能識別。所以在教學(xué)中可以充分利用現(xiàn)有資源,調(diào)動學(xué)生積極性,采用角色扮演方法(即每個(gè)學(xué)生都可以扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人),學(xué)生動手鍛煉的機(jī)會將成倍增加。另外在問診時(shí)教師可以充當(dāng)病人,利用專業(yè)知識,人為地模擬臨床上問診時(shí)可能遇到的各種情況,這樣學(xué)生不但掌握了問診方法和技巧,還使課堂氣氛輕松活躍,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,增強(qiáng)了學(xué)生的語言能力、溝通能力、獨(dú)立思維能力和臨場應(yīng)變能力,大大提高了教學(xué)效果。如何才能提高學(xué)生對正常人作模特進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的興趣呢?下面以叩診和肝臟觸診為例講述。腹部觸診是腹部體檢的重點(diǎn)和難點(diǎn),肝臟觸診是重中之重。筆者對進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的同學(xué)或?qū)嵙?xí)的同學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)很少有同學(xué)曾觸及過正常肝臟。因此對教科書上正常肝臟的質(zhì)地、邊緣等情況的描述很難理解。據(jù)統(tǒng)計(jì)正常人約有40%可以在劍突下觸及肝臟,然而在實(shí)際教學(xué)中很多教師習(xí)慣于到病房找肝臟腫大的病人或依賴于電子標(biāo)準(zhǔn)化病人。筆者在教授腹部體檢時(shí)挑選幾個(gè)劍突下可以觸及肝臟的同學(xué)作模特,結(jié)合肝臟觸診的要點(diǎn),通常先連貫示范一遍肝臟觸診的過程,隨后再采用分解操作的方法,分步示范,隨被檢者腹式呼氣主動下壓,被動上抬,滑行移動等詳細(xì)步驟,直至觸診到肝臟。這樣同學(xué)就能夠了解整個(gè)觸診過程中的操作手法要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。然后由同學(xué)逐個(gè)按演示練習(xí),在練習(xí)時(shí)幫助同學(xué)掌握操作中的要點(diǎn),糾正錯(cuò)誤手法,使他們能夠親自觸及并感受正常肝臟,“享受”應(yīng)用正確操作手法后觸及肝臟的“成就感”。這樣同學(xué)們練習(xí)觸診方法的興趣和積極性就大大提高。再如叩診時(shí)同學(xué)往往對聲音辨別困難,筆者在間接叩診時(shí)首先糾正同學(xué)們的錯(cuò)誤叩診手法,然后在模特身上先叩出清音(肺)、濁音(肝臟或心臟被肺組織覆蓋部分)、實(shí)音(肝臟或心臟不被肺組織覆蓋部分)、鼓音(胃泡區(qū)),同學(xué)們集中對比這幾種聲音的變化后很快就掌握了各自的聲音特點(diǎn),對以后心、肺、腹叩診音的鑒別就變得容易多了。3隨堂考核,掌握課程內(nèi)容檢體診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的技能課,體格檢查部分是檢體診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。實(shí)踐證明,要保證診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量,技能考核是保障實(shí)驗(yàn)教學(xué)成功的重要手段。教師通過示教的方式向?qū)W生演示體格檢查的手法后學(xué)生分為2人1組互為“患者”進(jìn)行手法練習(xí),教師在學(xué)生練習(xí)的過程中不斷巡視,糾正錯(cuò)誤手法和解答問題,最后由教師隨機(jī)選擇幾名學(xué)生進(jìn)行隨堂考核?？己藢W(xué)生操作手法是否正確、熟練、規(guī)范,步驟是否準(zhǔn)確,是否掌握了相關(guān)內(nèi)容。要求學(xué)生邊操作邊口述操作過程、注意事項(xiàng)和診斷結(jié)果。通過對被考核學(xué)生進(jìn)行評價(jià),促進(jìn)學(xué)生掌握授課內(nèi)容。下一次上課時(shí)再對以前學(xué)習(xí)的所有內(nèi)容中的某一項(xiàng)(尤其選擇那些重點(diǎn)和難點(diǎn))隨